Kérelem-adatlap az egyszeri segély igényléséhez A *-gal jelölt kérdésekre kötelező a válaszadás * TAJ száma: - - * Neve (családi neve és utóneve) Korábbi neve (családi neve és utóneve) * Születéskori neve (családi neve és utóneve) * Születési hely és idő (Budapest esetén a kerület számát kérjük írja mögé) * Anyja születési neve (családi neve és utóneve) * Lakóhelye (irányítószám, település, utca, házszám) (irányítószám, település, utca házszám) * Tartózkodási/levelezési címe (irányítószám, település, utca házszám) Telefonszáma és/vagy e-mail címe: * Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Igen. Nem. Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe: Van-e gyámja / gondnoka? Igen. Nem. Ha igen, kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét és címét: Neve: Címe (irányítószám, település, utca házszám) * Nyugellátásban (árvaellátásban), rendszeres pénzellátásban részesül-e? Igen. Nem. Ha igen nyugellátás és/vagy rendszeres pénzellátás megnevezése: Ha igen mely időponttól: Ha igen folyósítási törzsszáma: Havi jövedelem összege: (a nyugellátás és egyéb jövedelem együttes összege) - - Ft Oldalszám: 1 / 4
* Megváltozott munkaképességű? Igen. Nem. * Egyedül él-e? Igen. Nem. Ha nem, a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozó(k): Neve (családi neve és utóneve) Rendszeres havi jövedelem, pénzellátás (munkabér, vállalkozásból származó jövedelem, stb.): Forint Neve (családi neve és utóneve) Rendszeres havi jövedelem, pénzellátás (munkabér, vállalkozásból származó jövedelem, stb.): Forint Neve (családi neve és utóneve) Rendszeres havi jövedelem, pénzellátás (munkabér, vállalkozásból származó jövedelem, stb.): Forint * Részesült-e már korábban egyszeri segélyben? Igen. Nem. Ha igen mikor? Megállapító szerv megnevezése: Nyújtott-e be egyszeri segély iránti kérelmet? Igen. Nem. Ha igen mikor? Megállapító szerv megnevezése: Indoklás A kérelem indoklása, a különös méltánylást érdemlő körülmények megjelölésével, igazolások csatolásával (pl.: egészségi állapotról, közeli hozzátartozó egészségi állapotáról, gyógyszerköltségről, közüzemi díj elmaradásról szóló igazolás, temetési számla, katasztrófa, elemi csapás okozta károkkal kapcsolatosan felmerült költségekről szóló igazolás stb.): Oldalszám: 2 / 4
III. Nyilatkozat kijelentem, hogy előzetes letartoztatásban, illetve szabadságvesztés büntetés hatálya alatt nem állok, továbbá a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben nem élek. Kelt: igénylő vagy gondnok aláírása IV. Nyilatkozat kijelentem, hogy a szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény 4. (1) bekezdés a) pontja szerint havi jövedelmem Ft Záradék Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges adatok kezelésére jogosult. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentéséhez csatolni kell a szabályszerű meghatalmazást. Mellékelt iratok száma: Javaslat: Javasolt havi összeg:... Ft..., 20......hó...nap... előadó Oldalszám: 3 / 4
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott nagybetűvel és arab számokkal kell kitölteni. A választ a megfelelő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a kódkockába csak arab szám írható. A nyugellátás megállapítása iránti igény kizárólag az igénybejelentésre rendszeresített - kitöltött és az igénylő által aláírt - nyomtatvány benyújtásával érvényesíthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelentésnek. A kérelem-adatlap aláírása nélkül az igény nem bírálható el. Ha az igénylő írástudatlan, kézjegyén kívül névíró és két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Nem állapítható meg kivételes nyugellátás, és nem engedélyezhető kivételes nyugellátásemelés, illetve egyszeri segély annak a személynek, aki előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti, vagy a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben él, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény szerinti otthont nyújtó ellátásban részesül, illetőleg javítóintézetben van elhelyezve. Az Szt. 4. (1) bekezdésének i) pontja szerinti rendszeres pénzellátások: a táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a rehabilitációs járadék, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az 1991. évi IV. törvény alapján folyósított pénzbeli ellátás, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a bérpótló juttatás, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, a rendszeres szociális segély, és az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint az uniós rendeletek alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Az Szt. 4. (1) bekezdésének a) pontja szerint jövedelem: a) jövedelem: - az (1a) bekezdésben foglalt kivétellel az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett aa) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és ab) azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni; Az 1a pont alatt az alábbiakat kell érteni: Az (1) bekezdés a) pontjában foglaltaktól eltérően e törvény alkalmazásában nem minősül jövedelemnek: 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás Elismert költségnek minősül: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%- ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%- ának megfelelő összeggel. Befizetési kötelezettségnek minősül: a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Oldalszám: 4 / 4
Kérelem-adatlap nyugellátás méltányossági alapon történő emeléséhez A *-gal jelölt kérdésekre kötelező a válaszadás I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma: - - * Neve (családi neve és utóneve) Korábbi neve (családi neve és utóneve) * Születési neve (családi neve és utóneve) * Születési hely (ország, város, és Budapest esetén a kerület száma is) és idő (év, hó, nap) * Anyja születési neve (családi neve és utóneve) * Lakóhelye (irányítószám, település, utca, házszám) (irányítószám, település, utca házszám) * Tartózkodási helye/levelezési címe (irányítószám, település, utca, házszám) (irányítószám, település, utca házszám) Telefonszáma és/vagy e-mail címe: * Magánnyugdíj-pénztárnak tagja-e? Igen. Nem. Ha igen, a magánnyugdíj-pénztár neve, címe: * Van-e gyámja/gondnoka? Igen válasz esetén kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét és címét Ha igen, kérjük, nevezze meg az ügyben eljárt gyámhatóság nevét: A gyámhatóság címe (irányítószám, település, utca házszám) Igen. Nem. Ha igen a gyám/gondnok neve: Gyám/gondnok címe (irányítószám, település, utca házszám) II. A kérelem elbírálásához szükséges adatok * Nyugellátásban (árvaellátásban), rendszeres pénzellátásban részesül-e? Igen. Nem. Oldalszám: 1 / 4
Ha igen, nyugellátás és/vagy egyéb rendszeres pénzellátás megnevezése: Ha igen, mely időponttól: Ha igen, folyósítási törzsszáma: Rendszeres pénzellátás havi összege: Elismert szolgálati ideje: - - év Ft Nevelt-e Ön saját háztartásában vér szerinti vagy örökbefogadott gyermeket? Igen. Nem. Amennyiben igen, a saját háztartásában nevelt vér szerinti vagy örökbe fogadott gyermekek száma? Megváltozott munkaképességű-e? Igen. Nem. Egyedül él-e? Igen. Nem. Részesült-e korábban kivételes nyugellátás-emelésben? Igen. Nem. Ha igen, akkor mikortól? Megállapító szerv megnevezése: Nyújtott-e be kivételes nyugellátás-emelésre kérelmet? Igen. Nem. Ha igen, akkor mikor? Melyik szervhez? Keresettel, jövedelemmel nem rendelkező eltartott családtagok száma: Indoklás A kérelem indoklása, a különös méltánylást érdemlő körülmények megjelölése (igazolások csatolása): Oldalszám: 2 / 4
III. Nyilatkozat kijelentem, hogy előzetes letartóztatásban illetve szabadságvesztés büntetés hatálya alatt nem állok, továbbá a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben nem élek. Kelt: igénylő vagy gondnok aláírása Az alábbi nyilatkozatot csak akkor kell kitöltenie, ha árvaellátásban részesülő gyermek után kéri a kivételes nyugdíj-emelés megállapítását. kijelentem, hogy nevű gyermek sem előzetes letartóztatásban illetve szabadságvesztés büntetés hatálya alatt nem áll, továbbá a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben nem él, a gyermek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény szerinti otthont nyújtó ellátásban nem részesül, illetőleg javítóintézetben nincs elhelyezve. Kelt: igénylő vagy gyám/gondnok aláírása Záradék Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelőséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti. Meghatalmazott által előterjesztett igénybejelentéséhez csatolni kell a szabályszerű meghatalmazást. Mellékelt iratok száma: Javaslat: Javasolt havi összeg:... Ft..., 20......hó...nap... előadó Oldalszám: 3 / 4
TÁJÉKOZTATÓ A nyomtatványt olvashatóan, nyomtatott nagybetűvel és arab számokkal kell kitölteni. A választ a megfelelő kockába írt X-szel kell megadni, illetve a kódkockába csak arab szám írható. A nyugellátás megállapítása iránti igény kizárólag az igénybejelentésre rendszeresített - kitöltött és az igénylő által aláírt - nyomtatvány benyújtásával érvényesíthető. A más módon közölt kérelem nem tekinthető igénybejelentésnek. A kérelem-adatlap aláírása nélkül az igény nem bírálható el. Ha az igénylő írástudatlan, kézjegyén kívül névíró és két tanú aláírása (valamint személyigazolvány számuk és lakcímük feltüntetése) is szükséges. Nem állapítható meg kivételes nyugellátás, és nem engedélyezhető kivételes nyugellátásemelés, illetve egyszeri segély annak a személynek, aki előzetes letartóztatásban van, szabadságvesztés büntetését tölti, vagy a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) 57. -a (2) bekezdésének a)-c) pontja szerinti tartós bentlakásos intézményben él, a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény szerinti otthont nyújtó ellátásban részesül, illetőleg javítóintézetben van elhelyezve. Szt. 4. (1) bekezdésének i) pontja szerinti rendszeres pénzellátások: a táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a rehabilitációs járadék, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi, és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az 1991. évi IV. törvény alapján folyósított pénzbeli ellátás, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a bérpótló juttatás, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, a rendszeres szociális segély, és az egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint az uniós rendelkezések alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás. Oldalszám: 4 / 4