3. számú melléklet VÉDJEGYHASZNÁLATI KÉRELEM NYILATKOZAT Jelen nyilatkozat alapján a Fertő-Hanság Nemzeti Park Igazgatóság (székhely: 9435 Sarród, Rév Kócsagvár) mint védjegyjogosult Fertő-Hanság nemzeti parki termék elnevezésű tanúsító védjegyének használati engedélyét kérelmezem, a kapcsolódó védjegyszabályzat alapján. Önként, büntetőjogi felelősségem teljes tudatában, a valóságnak megfelelően nyilatkozom a védjegyhasználattal érintett termékek minőségi és egyéb jellemzőiről, az alábbiak szerint: 1. Védjegyhasználó/Kérelmező adatai: Név/cégnév: Lakcím/székhely: Anyja neve 1 : Cégjegyzékszám/vállalkozói igazolvány száma: Adószám/adóazonosító: Termelői regisztrációs szám: Képviselő neve, beosztása 2 : Telefonszám: E-mail cím: Honlap: Az alkotó rendelkezik-e az alábbi címek valamelyikével? Ha igen, húzza alá a megfelelőt! Népművészet Ifjú Mestere Népművészet Mestere Népi Iparművész Egyéb: 1 Kizárólag természetes személy kérelmező esetén kell kitölteni. 2 Kizárólag gazdálkodó szervezet esetén kell kitölteni. 1
2. Védjegyhasználó/Kérelmező bemutatása (Mióta foglalkozik gazdálkodással, mekkora területen mit állít elő/dolgoz fel, hány embert foglalkoztat? Max. 10 sorban): 3. A termék(ek) felsorolása és rövid leírása, előállítási módja (Max. 10 sor): 2
4. A termék(ek) rendelkezésre állása (Milyen időszakonként, milyen rendszerességgel és mennyit tud előállítani/feldolgozni/termelni az adott termékből?) 5. Minőségi nyilatkozat 5./I. Kötelezően teljesítendő feltételek: A védjegyet olyan termékeken kívánom feltüntetni, melyeket az alábbi védjegyhasználatra jogosult település(ek)en állítanak elő: a. A védjegy használatára a Fertő-Hanság Nemzeti Park működési területén tevékenykedő és itt működési hellyel rendelkező természetes és jogi személyek jogosultak, akik rendelkeznek a termék előállítására és forgalmazására vonatkozó engedéllyel és nem állnak az 5.1.b. pont szerinti kizáró okok hatálya alatt. b. Kizáró okok: Nyilatkozom továbbá az általam képviselt szervezetről, vagy (ha értelmezhető) egyéni vállalkozóról, magánszemélyről, hogy - az elmúlt 5 évben természetkárosítás, hulladékgazdálkodás rendjének megsértése, vagy környezetkárosítás miatt bíróság jogerősen nem marasztalta el; - az elmúlt 2 évben szabálysértési eljárásban természetvédelmi szabálysértés elkövetése miatt felelősségét jogerősen nem állapították meg; - az elmúlt két évben vele szemben természetes vagy jogi személyként, vagy jogi személyiség nélküli társaságként jogerősen természetvédelmi, környezetvédelmi, állategészségügyi vagy élelmiszerlánc biztonsági bírságot nem szabtak ki; - nem áll felszámolási, végelszámolási vagy csődeljárás alatt; 3
- nincs 60 napnál régebben lejárt köztartozása; - vele szemben a védjegyjogosult 60 napnál régebben lejárt követelést nem tart nyilván; - vele szemben a védjegyhasználati szerződést szerződésszegés miatt nem mondták fel; - tevékenységei és/vagy termékei megfelelnek a hazai és európai uniós normáknak, szabályoknak, és azok illeszkednek a fenntartható fejlődés elvéhez; - terméke megfelel a pályázati feltételekben foglalt tanúsítványi feltételeknek; - tevékenységi körében szerepel a termék előállítása és forgalmazása, s erre vonatkozó engedéllyel, jogosultsággal rendelkezik vagy legkésőbb a védjegyhasználati szerződés megkötéséig rendelkezni fog; - vállalja, hogy a termék előállítására és forgalmazására vonatkozó engedélyt, jogosultságot a védjegyhasználati szerződés időtartama alatt folyamatosan fenntartja. 5./II. Nyilatkozat a termék előállításának módjáról: Általános gazdálkodás, átállás alatt környezetkímélőre Környezetkímélő gazdálkodás (agrár-környezetgazdálkodás programok előírásai szerint) Minősített biogazdálkodás Egyéb: 5./III. Kötelezően választható termékjellemzők az előállítás során: (minimum 4 jellemzőt be kell jelölni) Az adott tájegységre jellemző termék. Hagyományos, népi kézműves mesterség terméke A termék a mai kor emberének mindennapi életében is használható. A termék alapanyaga olyan állati vagy növényi származékot tartalmaz, melynek begyűjtése, felhasználása nem járt természetkárosítással. A termék festése természetes alapanyagokból történik. Természetes alapanyagokból készült, amennyiben az előállító saját nyilatkozata szerint a termék 100%-ban természetes (nem mesterségesen előállított) alapanyagok felhasználásával készült. 4
A termék a helyi hagyományhoz kapcsolódik, éspedig: A termék az adott tájegységre jellemző hagyományos előállítási és feldolgozási eljáráshoz kapcsolódik, éspedig:. Egyéb előnyös tulajdonság:... 5./IV. Nyilatkozat a helyi termék környezetkímélő csomagolásáról: (Több válasz is megjelölhető) A terméknek nincs csomagolása. A termék csomagolása nem szennyezi a környezetet A csomagoló anyagok elsősorban újrahasznosított vagy újrahasznosítható, biológiailag lebomló anyagok A termék csomagolása visszaváltható. A termék csomagolása főként helyi alapanyagokat tartalmaz (...%-ban) Egyéb:... Kijelentem, hogy a pályázati feltételeket és a védjegyhasználati szerződés feltételeit megismerem, azokat magamra nézve kötelezően elfogadom. Kelt (helyszín, dátum):.. Védjegyjogosult/Kérelmező aláírása Tanúk (amennyiben a Védjegyjogosult/Kérelmező magánszemély vagy egyéni vállalkozó): Név: (nyomtatott betűvel): Lakcím:..... Aláírás:.. Név: (nyomtatott betűvel): Lakcím:..... Aláírás:.. 5
6 Településlista: 3. számú melléklet Abda Acsalag Ágfalva Agyagosszergény Árpás Ásványráró Babót Bágyogszovát Bakonypéterd Barbacs Beled Bezenye Bodonhely Bogyoszló Bőny Bősárkány Cirák Csáfordjánosfa Csapod Csér Csorna Darnózseli Dénesfa Dör Dunakiliti Dunaremete Dunaszeg Dunaszentpál Dunasziget Écs Edve Fehértó Feketeerdő Felpéc Fertőboz Fertőendréd Fertőhomok Fertőrákos Fertőszentmiklós Fertőszéplak Gönyű Gyalóka Gyóró Győr Győrladamér Győrsövényház Győrújbarát Győrújfalu Győrzámoly Halászi Harka Hédervár Hegyeshalom Hegykő Hidegség Himod Hövej Ikrény Iván Jánossomorja Kajárpéc Kapuvár Kimle Kisbabot Kisbajcs Kisbodak Kisfalud Kóny Kópháza Kunsziget Lébény Levél Lipót Lövő Maglóca Máriakálnok Markotabödöge Mecsér Mérges Mihályi Mórichida Mosonmagyaróvár Mosonszolnok Nagybajcs Nagycenk Nagyszentjános Nemeskér Nyúl Osli Páli Pannonhalma Pér Pereszteg Pusztacsalád Püski Rábacsécsény Rábakecöl Rábapatona Rábasebes Rábaszentandrás Rábaszentmihály Rábaszentmiklós Rábatamási Rajka Ravazd Répceszemere Répcevis Röjtökmuzsaj Sarród Sobor Sokorópátka Sopron Sopronhorpács Sopronkövesd Szakony Szany Tarjánpuszta Tárnokréti Tényő Újkér Újrónafő Vág Vámosszabadi Várbalog Vének Vitnyéd Völcsej Zsira