Gyomaendrődi Közös Önkormányzati Hivatal 5500 Gyomaendrőd, Selyem u. 124. KÉRELEM Települési lakásfenntartási támogatás megállapításához 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1.Neve:... 1.1.2.Születési neve: 1.1.3.Anyja neve:. 1.1.4.Születés helye, ideje (év,hó,nap): 1.1.5.Lakóhelye:... irányítószám...település...utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó 1.1.6.Tartózkodásihelye: irányítószám... település...utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:...-..-.. 1.1.8.Állampolgársága:... 1.1.9.Telefonszám :... 1.1.10. E-mail cím (nem kötelező megadni):... 1.2. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.2.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.2.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.2.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 1.2.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 1.3. Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: fő. 1.4. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: 1. 2. 3. 4. 5. A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jele
1.5. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: a) aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma... fő, b) aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma... fő, c) aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma... fő. 2. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A B C A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 3. A lakásban tartózkodás jogcíme:.. 4. Nyilatkozatok 4.1. A kérelemmel érintett lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék működik nem működik (a megfelelő rész aláhúzandó). Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg a szolgáltatót:.
4.2. A megállapított támogatást az alábbi rendszeres kiadás enyhítésére kérem: ( azt az egy kiadást kérjük jelölni, amelyre a támogatás megállapítását kéri ) villanyáram fogyasztás víz fogyasztás és csatornahasználat gáz fogyasztás szemétszállítás díjához lakbérhez vagy az albérleti díjhoz 4.3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Dátum: Gyomaendrőd, kérelmező aláírása a háztartás nagykorú tagjainak aláírása
VAGYONNYILATKOZAT Kérelmező és a vele közös háztartásban élő vagyontárgyai: 1./ Lakás, lakótelek címe: Becsült forgalmi értéke: Helyrajzi szám: 2./ Üdülő, zártkert címe: Becsült forgalmi értéke: Helyrajzi szám 3./ Termőföld tulajdon: Területe, becs.forg. értéke: Helyrajzi szám 4./ Gépjármű, munkagép: Gyártási év, típus: Hengerűrtartalom: Üzemanyag: Becsült forgalmi értéke: A vagyonnyilatkozaton feltüntetett gépjármű mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű. IGEN NEM 5./ Egyéb vagyon, vagy vagyoni értékű jog, pl: készpénz, betét, stb. összege: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Alulírott kijelentem, hogy amennyiben ügyemben fellebbezésre kerül sor, úgy azt a Képviselő-testület NYILT ZÁRT ülésén tárgyalja meg (megfelelő aláhúzandó) Gyomaendrőd év hónap nap kérelmező
KÉRELEMHEZ CSATOLNI KELL: - A KÉRELEM BENYÚJTÁSÁT MEGELŐZŐ HÓNAP JÖVEDELEMIGAZOLÁSAIT : ( MUNKABÉR, CSALÁDI PÓTLÉK,GYES, GYET,AMENNYIBEN MAGASABB ÖSSZEGŰ CSALÁDI PÓTLÉKOT FOLYÓSÍTANAK, ÍGY AZ ERRŐL SZÓLÓ IGAZOLÁS, NYUGDÍJ- ZÖLD RÁCSOS PAPÍR+ FOLYÓSZÁMLA KIVONAT VAGY POSTAI CSEKK, AMENNYIBEN MUNKANÉLKÜLI, ÚGY A MUNKAÜGYI KÖZPONT ÁLTAL KIÁLLÍTOTT HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY, HA A MUNKANÉLKÜLI KÖZPONT FOLYÓSÍTJA AZ ELLÁTÁST, SZÁMFEJTÉSI MUNKANAPLÓ, ÁRVAELLÁTÁS ESETÉN IS A NYUGDÍJFOLYÓSÍTTÓ ÁLTAL KIÁLLÍTOTT ZÖLD RÁCSOS IGAZOLÁS, GYERMEKTARTÁSDÍJ-BÍRÓSÁGI VÉGZÉS VAGY GYÁMHATÓSÁGI EGYEZSÉG) - 16. ÉLETÉVÉT BETÖLTÖTT GYERMEK ESETÉN ISKOLALÁTOGATÁSI IGAZOLÁS - AMENNYIBEN ALBÉRLETBEN LAKNAK, BÉRLETI SZERZŐDÉS - AZ INGATLAN ELŐZŐ HAVI KÖZÜZEMI SZÁMLÁJÁT AMIRE A TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁT KÉRI ( SÁRGA CSEKK KIVÉTELÉVEL A BORÍTÉK TELJES TARTLAMA IDE ÉRTVE A SZÁMLARÉSZLETEZŐT IS, AMENNYIBEN ELŐRE FIZETŐS FOGYASZTÁSMÉRŐVEL RENDELKEZNEK, ÚGY A FELSZERELÉSRŐL KIÁLLÍTOTT DOKUMENTUM TÁJÉKOZTATÓ Tájékoztatom, hogy a szociális ellátások helyi szabályairól szóló 4/2015. (II.26.) önkormányzati rendelet 17. -a alapján a települési lakásfenntartási támogatás megállapításával kapcsolatos eljárásban vizsgálni kell, hogy az Ön lakókörnyezete a fenti jogszabályhely (2) bekezdése alapján rendezett-e: 17. (1) A települési lakásfenntartási támogatásra való jogosultság további feltétele, hogy kérelmező lakókörnyezete rendezett legyen. (2) A lakókörnyezet akkor rendezett, ha kérelmező az általa életvitelszerűen lakott lakást vagy házat a) a házhoz tartozó udvart és kertet rendezetten, higiénikus állapotban tartja, azt rendszeresen gondozza, gyomtalanítja, továbbá b) gondoskodik a kerítéssel kívül határos járda tisztántartásáról, a téli csapadék eltakarításáról, a kerítéssel kívül határos terület gyomtalanításáról. (3) Az Önkormányzat a támogatás megállapítására irányuló kérelem benyújtását követő 10 napon belül helyszíni szemle - környezettanulmány - lefolytatása során győződik meg a lakókörnyezet rendezettségéről. (4) Ha a lakókörnyezet a (2) bekezdésben foglalt feltételeknek nem felel meg, az önkormányzat tíz napos határidő kitűzésével felhívja a kérelmezőt - az elvégzendő tevékenység konkrét megjelölésével - a kifogásolt hiányosságok felszámolására, melynek teljesítéséről ismételt helyszíni szemlén győződik meg. (5) Aki a lakókörnyezete rendezettségét a kitűzött határidőig nem biztosítja, annak a támogatás nem állapítható meg. Kérem szíveskedjen a helyszíni szemle lefolytatását elősegíteni. Gyomaendrőd év hónap nap Ügyfél Ügyintéző
Ügyintéző tölti ki: Gyomaendrőd Város adónyilvántartása (ONKA, MEZOOR) alapján megállapítom, hogy a túloldalon feltüntetett kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személy az alábbi típusú adótárgyakkal rendelkezik. Magánszemélyek kommunális adója: Telekadó: Építményadó: Gépjárműadó: Mezőőri járulék: Kelt: Gyomaendrőd, év. hó.. nap Aláírás