ZÁRÓJELENTÉS 2009-0190-5 VASÚTI BALESET Vásárosnamény és Nyírmada állomások között 2009. május 8. 36015 A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak, körülményeinek feltárása, és a hasonló esetek megelőzése érdekében szükséges szakmai intézkedések kezdeményezése, valamint javaslatok megtétele. A szakmai vizsgálatnak semmilyen formában nem célja a vétkesség vagy a felelősség vizsgálata és megállapítása. KBSZ 1 / 18
Jelen vizsgálatot 2009-0190-5 - a légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény (a továbbiakban: Kbvt.), - a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események szakmai vizsgálatának részletes szabályairól szóló 7/2006. (II.27.) GKM rendelet, - illetve a Kbvt. eltérő rendelkezéseinek hiányában a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény rendelkezéseinek megfelelő alkalmazásával folytatta le a Közlekedésbiztonsági Szervezet. A Kbvt. és a 7/2006. (II.27.) GKM rendelet együttesen az Európai Parlament és a Tanács 2004/49/EK irányelve (2004. április 29.) a közösségi vasutak biztonságáról valamint a vasúttársaságok engedélyezéséről szóló 95/18/EK tanácsi irányelv és a vasúti infrastruktúrakapacitás elosztásáról, továbbá a vasúti infrastruktúra használati díjának felszámításáról és a biztonsági tanúsítványról szóló 2001/14/EK irányelv módosításáról (vasútbiztonsági irányelv) szóló uniós jogi aktusoknak való megfelelést szolgálják: A Közlekedésbiztonsági Szervezet illetékessége a 278/2006.(XII.23.) Korm. rendeleten alapul. Fenti szabályok szerint - A Közlekedésbiztonsági Szervezetnek a súlyos vasúti balesetet ki kell vizsgálnia. - A Közlekedésbiztonsági Szervezet mérlegelési jogkörében eljárva kivizsgálhatja azokat a vasúti baleseteket, illetve váratlan vasúti eseményeket, amelyek megítélése szerint más körülmények között súlyosabb következményű balesethez vezethettek volna. - A szakmai vizsgálat független a közlekedési baleset, illetve az egyéb közlekedési esemény kapcsán indult más közigazgatási hatósági, szabálysértési, illetve büntetőeljárástól. - Jelen Zárójelentés-tervezet kötelező erővel nem bír, ellene jogorvoslati eljárás nem kezdeményezhető. A Vizsgálóbizottság tagjaival szemben összeférhetetlenség nem merült fel. A szakmai vizsgálatban résztvevő személyek az adott ügyben indított más eljárásban szakértőként nem járhatnak el. A Vb köteles megőrizni és más hatóság számára nem köteles hozzáférhetővé tenni a szakmai vizsgálat során tudomására jutott adatot, amely tekintetében az adat birtokosa az adatközlést jogszabály alapján megtagadhatta volna. KBSZ 2 / 18
Jelen zárójelentés 2009-0190-5 alapjául a Vb által készített, a KBSZ főigazgatója által elfogadott és az észrevételek megtétele céljából rendeletben meghatározott érintettek számára megküldött zárójelentés-tervezet szolgált. A zárójelentés tervezet megküldésével egyidejűleg a KBSZ főigazgatója értesítette az érintetteket a záró megbeszélés időpontjáról, és arra meghívta az érintett személyeket, szervezeteket. A 2009. október 27-én megtartott záró megbeszélésen az alábbi szervezetek képviseltették magukat: - MÁV-Trakció Zrt. - MÁV Start Zrt. - MÁV Zrt. A záró megbeszélésen a résztvevők észrevételt nem tettek. KBSZ 3 / 18
MEGHATÁROZÁSOK ÉS RÖVIDÍTÉSEK CSM 2009-0190-5 A vezetőálláson a mozdonyvezető egyedül teljesít szolgálatot ( csak mozdonyvezető ) GKM KBSZ Kbvt. MÁV START Zrt. MÁV TRAKCIÓ Zrt. MÁV Zrt. Vb Gazdasági és Közlekedési Minisztérium Közlekedésbiztonsági Szervezet A légi-, a vasúti és a víziközlekedési balesetek és egyéb közlekedési események szakmai vizsgálatáról szóló 2005. évi CLXXXIV. törvény MÁV-START Vasúti Személyszállító Zártkörűen Működő Részvénytársaság MÁV-TRAKCIÓ Vasúti Vontatási Zártkörűen Működő Részvénytársaság Magyar Államvasutak Zártkörűen Működő Részvénytársaság Vizsgálóbizottság KBSZ 4 / 18
AZ ESET ÖSSZEFOGLALÁSA Az eset kategóriája vasúti baleset Az eset jellege baleset vasúti átjáróban Az eset időpontja 2009. május 8. 11 óra 42 perc Az eset helye Vásárosnamény és Nyírmada állomások között (486+95 sz. szelvény) Vasúti rendszer típusa országos Mozgás típusa regionális személyszállító vonat Az eset kapcsán elhunytak/ súlyosan sérültek száma 1 - Pályahálózat működtető MÁV Zrt. Rongálódás mértéke Az ütközésben részes motorkocsi szolgálatképtelenné vált Érintett vonat száma 36015 Üzembentartó MÁV START Zrt. Nyilvántartó állam Magyarország Az eset helye 2009-0190-5 116-os számú Nyíregyháza Vásárosnamény vonal, 486+95 sz. szelvényben lévő nem biztosított útátjáró Nyírmada és Vásárosnamény állomások között. (1., 2..és 3. sz. ábra) 1. ábra: Az eset helye KBSZ 5 / 18
2. ábra: Az eset helye 3. ábra: Az eset helye (Forrás: Google Earth) Bejelentések, értesítések A KBSZ ügyeletére az esetet 2009. május 08-án 12 óra 14 perckor (32 perccel az eset bekövetkezése után) jelentette a MÁV Zrt. hálózati főüzemirányítója. A KBSZ ügyeletese - 2009. május 08-án 12 óra 16 perckor jelentette a KBSZ ügyeletes vezetőjének. Vizsgálóbizottság A KBSZ főigazgatója a vasúti baleset vizsgálatára 2009. május 08-án az alábbi Vizsgálóbizottságot jelölte ki: vezetője Karosi Róbert balesetvizsgáló tagjai Nagy Balázs baleseti helyszínelő Az eseményvizsgálat áttekintése - A KBSZ főigazgatója a baleset kivizsgálására a fenti Vb-t jelölte ki. - A Vb 2009. május 08-án helyszíni szemlét tartott. KBSZ 6 / 18
- Az általa szükségesnek vélt dokumentumokat bekérte, azokat megkapta. - A Vb a Zárójelentés-tervezetet elkészítette. Az eset rövid áttekintése 2009-0190-5 2009. május 8-án 11 óra 42 perckor Vásárosnamény és Nyírmada állomások között a 486+95 sz. szelvényben lévő nem biztosított útátjáróban a 36015 sz. vonat motorkocsija összeütközött egy teherautóval. A baleset következtében a 36015 sz. vonat vezető-jegyvizsgálója a helyszínen életét vesztette, a motorkocsi mozdonyvezetője könnyebben megsérült. A motorkocsi egy tengellyel kisiklott. Az eset következtében a vasúti pálya elzáródott, 18 óra 5 perckor szabadult fel. A pályaelzárás következtében nyolc vonat összesen 162 percet késett. A Vb 2009. május 08-án az eset helyszínén szemlét tartott. A szemle során a Vb fényképfelvételeket készített, Nyíregyházán a MÁV TRAKCIÓ Zrt. telephelyén jelen volt az esetben részes motorkocsi adatrögzítő-berendezésének adatainak kiolvasásakor, s a nyersadatokat tartalmazó fájlt kiértékelés céljából megkapta. A Vb a helyszíni szemle és a beszerzett adatok és információk értékelése során megállapította, hogy az átjáróba érkező járművek részére a beláthatóságot a növényzet, a tereptárgyak és az épített környezet nem korlátozza, a közút felől a csökkentett rálátási háromszög biztosítva van. A 36015 sz. vonat a menetrendben előírt sebességgel haladt, a motorkocsi vezetője a Vb véleménye szerint mindent elkövetett az ütközés elkerülése érdekében. A Vb véleménye szerint a tehergépkocsi vezetője az útátjárón való áthaladást kellő körültekintés nélkül kezdte meg. Az áthaladást a vonat átjáróba való behaladása előtt nem tudta befejezni, s ez a járművek összeütközését eredményezte. A rendelkezésre álló adatok, információk és dokumentumok alapján összeállításra került jelen Zárójelentés-tervezet. A Vb az eset körülményeinek vizsgálata során nem talált olyan körülményt, ami biztonsági ajánlás kiadását indokolná. KBSZ 7 / 18
1. TÉNYBELI INFORMÁCIÓK 1.1 Az esemény lefolyása 4. ábra: A 36015 sz. vonat menetrendje A 36015 sz. vonat az eset napján 11 óra 30 perckor menetrend szerint indult el Vásárosnamény állomásról. Vásárosnamény-külső megállóhelyre 11 óra 39 perckor érkezett. Le- illetve felszálló utas a vonathoz nem volt. Az indulást követően a motorkocsi vezetője a vonatot a menetrendben engedélyezett, 60 km/h sebességre gyorsította. A 486 sz. szelvényben lévő útátjáró előtt mintegy 150 méter távolságban a motorkocsi vezetője arra lett figyelmes, hogy az útátjáró felé a vonat haladási irányát tekintve balról egy pótkocsis teherautó közelít. Ezt észlelve négy másodpercig Figyelj!-jelzést adott, majd miután észlelte, hogy a közúti gépjármű valószínűsíthetően nem fog megállni vészfékezést alkalmazott, majd a vezető állást a motorkocsi vezetője elhagyta. A vészfékezés hatására a jármű sebessége csökkenni kezdett, de az ütközést elkerülni nem tudta. A 36015 sz. vonat 11 óra 42 perckor összeütközött a pótkocsis teherautóval. A vezetőállást a szintén ott tartózkodó vezető jegyvizsgáló nem hagyta el, s az ütközés következtében olyan súlyos sérüléseket szenvedett, hogy a helyszínen életét vesztette. A motorkocsi vezetője könnyebben sérült. Az eset napján a MÁV-csoport munkavállalóinak egy része munkabeszüntetést tartott. Az előre meghirdetett sztrájk következtében a MÁV Zrt. hálózatán a személyvonatok közlekedése bizonytalanná vált. A 36015 sz. vonaton az eset bekövetkezésekor utas nem tartózkodott. 1.2 Személyi sérülés Sérülések Személyzet Utasok Útátjáró használók Egyéb Halálos 1 - - - Súlyos - - - - Könnyű 1 - - - Nem sérült - - - - KBSZ 8 / 18
1.3 Vasúti járművek sérülése 2009-0190-5 A 36015 sz. vonat motorkocsija jelentős mértékben megrongálódott, szolgálatképtelenné vált. 5. ábra: A megsérült motorkocsi 1.4 Infrastruktúrában keletkezett kár A vasúti infrastruktúrában az eset bekövetkezésekor kár nem keletkezett. 1.5 Egyéb kár Az esetben részes tehergépkocsi súlyosan megrongálódott. A járműszerelvény az ütközés következtében kettészakadt, a rakomány (lekvár) kiborult, s részben megsemmisült. Egyéb kárt a vizsgálat befejezéséig nem hoztak a Vb tudomására. 6. ábra: A megsérült tehergépkocsi és a kiborult rakomány KBSZ 9 / 18
1.6 A személyzet adatai 1.6.1 A 36015 számú vonat mozdonyvezetője Kora Neme Szakképesítése Beosztása a baleset idején 42 év férfi Orvosi alkalmassági érvényessége 2012 A szolgálatba lépés ideje mozdonyvezető mozdonyvezető 2009. 05. 08. 06 óra 14 perc A mozdonyvezető a vonalra szükséges vonalismerettel rendelkezett. 1.6.2 A 36015 számú vonat vezető jegyvizsgálója Kora Neme Szakképesítése Beosztása a baleset idején 42 év nő Orvosi alkalmassági érvényessége 2011 A szolgálatba lépés ideje 1.7 A vonat jellemzői Vonatszám 36015 Vonat neme Vonattovábbítás módja vezető jegyvizsgáló vezető jegyvizsgáló 2009. 05. 08. 06 óra 00 perc személyszállító vonat CSM Motorkocsi pályaszáma 90 55 54-29 415-7 Üzembentartó Pályahálózat működtető Továbbított kocsik száma - Vonathossz Elegytömeg MÁV-START Zrt. MÁV Zrt. 15 m 26 t Előírt fékszázalék 30% Tényleges fékszázalék 80% 1.8 A vasúti pálya és biztosítóberendezés leírása A vasúti pálya az adott vonalszakaszon egyvágányú, 54 kg/fm sínrendszerű. A vonatközlekedési rend a vonalon állomástávolságú. A vonatoknak a vonalra engedélyezett sebessége 60 km/h. KBSZ 10 / 18
A 485+95 sz. szelvényben lévő útátjárón egy bekötőút vezet keresztül, mely egy élelmiszeripari cég telephelyéhez vezet. Az esetben részes gépjármű is e telephelyre tartott rakományával. A 485+95 sz. szelvényben lévő útátjáró nincs biztosítva. A keresztezés bodán-elemekkel van burkolva. Az útátjáró megjelölése a KRESZ előírásainak megfelelő, de a gépjármű érkezési irányába eső Vasúti átjáró kezdete -tábla egyik szára törött. 1.9 Állomási adatok 7. ábra: Az útátjáró az esetben részes tehergépkocsi haladási irányából. Az állomási adatok az eset lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.10 Vasúti járművek adatrögzítői A 36015 sz. vonat motorkocsiján MEMOTEL típusú menetadat-rögzítő berendezéssel van felszerelve, mely az esemény idején üzemképes volt. A regisztrátum kiértékelésének alapja a MEMOTEL maradékút tárolójának táblázatos adatállománya volt. Az adatok kiolvasására az eset napján, a helyszínen tartott szemle után került sor. A kiolvasás helye: MÁV TRAKCIÓ Zrt. Területi Szolgáltató Központ Nyíregyháza. 1.11 Kommunikációs eszközök A kommunikációs berendezések az esemény lefolyására nem voltak hatással, ezért részletezésük nem szükséges. 1.12 Meteorológiai adatok Az időjárás a baleset időpontjában napos, derült volt. A levegő hőmérséklete 20 fok volt. Természetes, nappali fényviszonyok mellett a távolbalátás nem volt korlátozott. KBSZ 11 / 18
1.13 A túlélés lehetősége 2009-0190-5 Az eset idején a 36015 sz. vonaton a mozdonyvezetőn és a vezető jegyvizsgálón kívül más személy nem tartózkodott, a vonatnak utasa nem volt. Az ütközés elkerülhetetlenségét látva a mozdonyvezető még el tudta hagyni a vezetőállást, míg a vezető jegyvizsgáló ott maradt. 8. ábra: Motorkocsi jellegrajz A vezető jegyvizsgáló túlélésének esélye kicsi volt, mivel a túlélési tér teljesen összenyomódott az ütközés következtében, s a vezetőállás alakváltozása, deformálódása halálos sérülést eredményezett. 9. ábra: Összeroncsolódott vezetőállás ( A közúti jármű rakománya eperlekvár a vezetőállásba is bekerült) 1.14 Próbák és kísérletek A Vb a vizsgálat során próbákat és kísérleteket nem folytatott. KBSZ 12 / 18
1.15 Érintett szervezetek / a munkaszervezés jellemzése Az esetben érintett szervezetek: Infrastruktúra-működtető: Menetvonal-tulajdonos: Vontatási szolgáltatás: MÁV Zrt. MÁV-START MÁV TRAKCIÓ Zrt. Az eset napján a vasúti forgalom zavartalan lebonyolítását megnehezítette az egyik vasúti szakszervezet által meghirdetett sztrájk. A munkabeszüntetés vonatforgalomra gyakorolt hatásának csökkentése érdekében a vasúttársaságok operatív intézkedéseket tettek. 1.16 Szabályok és szabályzatok A vonatkozó vasúti utasítások a vonatszemélyzet által követendő eljárást egyértelműen szabályozzák, az útátjáró kialakítása, megjelölése a vonatkozó utasításoknak megfelel. A mozdonyszemélyzet részére az F.1. sz. Jelzési Utasítás szabályozza a Figyelj!- jelzés adásának módját. 6.2.1. Figyelj! Egy hosszú hang ( ). A mozdony, vezérlőkocsi hangjelzést adó berendezésével legalább 3 másodpercig adott jelzés. 6.2.1.1. Figyelj! jelzést kell adni: f) Az útátjárójelzőnél, ha adását személy-, vagyon- vagy forgalombiztonsági ok szükségessé teszi. k) mindenkor, ha adását személy, vagyon- vagy forgalombiztonsági ok szükségessé teszi. A mozdonyvezető számára veszély esetén követendő eljárásra az E.2. sz. fékutasítás tartalmaz rendelkezéseket. 5.2.15. Ha menet közben bármilyen rendkívüli esemény vagy veszély azt indokolttá teszi, illetve ha az valamilyen más okból szükséges, akkor az önműködő légfék fékezőszelepének fogantyúját késedelem nélkül gyorsfék állásba kell helyezni, és egyidejűleg a vészkapcsolót ennek hiányában a vészféket és a homokolót is működtetni kell. A Vb álláspontja szerint a Vasúti átjáró kezdete -tábla sérülése az észlelhetőséget és az értelmezhetőséget döntő módon nem befolyásolta. KBSZ 13 / 18
10. ábra: A sérült közúti jelzőtábla A KRESZ (1/1975. (II.5.) KPM-BM közös rendelet) 39. rögzíti a vasúti átjárón való áthaladás szabályait, így azt is, hogy az átjárót megközelíteni csak csökkentett sebességgel szabad. 39. (1) A vasúti átjárót megközelíteni csak fokozott óvatossággal szabad. A közúti jármű vezetője köteles a jármű sebességét a vasúti átjáró előtt elhelyezett [ ] veszélyt jelző táblánál lakott területen legfeljebb 30 km/órára, lakott területen kívül legfeljebb 40 km/órára csökkenteni, és a vasúti átjáróig ezzel a csökkentett sebességgel kell haladni. 1.17 Kiegészítő adatok A Vb a fenti tényadatokon kívül következtetések levonása és biztonsági ajánlások megtétele szempontjából egyéb körülményt nem tart lényegesnek, ezért további adatokat nem kíván ismertetni. 1.18 Korábbi hasonló esemény Az eset helyszínén hasonló esemény nem történt. KBSZ 14 / 18
2. ELEMZÉS Az eset napján a MÁV-csoport munkavállalóinak egy része munkabeszüntetést tartott, emiatt a MÁV Zrt. és a MÁV-START Zrt. operatív intézkedésekkel kísérelte meg fenntartani a személyvonati közlekedést a hálózaton, s ennek érdekében a szolgálatba vezényelt és a munkabeszüntetésben részt venni nem kívánó munkavállalóit szolgálatukon belül eseti vezényléssel átcsoportosította. Az elhunyt vezető-jegyvizsgáló az eset napján 6 óra 00 perckor jelentkezett szolgálatba. Eredeti vezénylése egy Intercity vonatra szólt, mely azonban a sztrájk miatt az adott napon nem közlekedett. Mivel úgy döntött, hogy nem kíván részt venni a munkabeszüntetésben ezért miután 9 óráig a telephelyen várakozott - a munkáltatója átvezényelte a 36022-36015 sz. vonathoz. A 36015 sz. vonat 11 óra 39 perckor indult el a szomszédos Vásárosnamény-külső megállóhelyről. Az eset helyszíne a megállóhelytől 2 536 méterre van. Az indulást követően a motorkocsi vezetője a vonatot a menetrendben engedélyezett, 60 km/h sebességre gyorsította. Az útátjáró előtt mintegy 150 méter távolságban a fás-bokros részből kiérve észlelte, hogy a haladási irányát tekintve balról egy pótkocsis teherautó közelít az útátjáró felé. A tehergépjármű sebessége ekkor kb. 60 km/h volt a Vb rendelkezésére bocsátott tachográf-korong rögzített adatait kiértékelve. A motorkocsi vezetője elmondása szerint a veszélyhelyzetet felismerve Figyelj!- jelzést adott. A hangjelzést négy másodpercen keresztül adta, eközben a vonat 57 métert tett meg. Mivel a motorkocsi vezetője felismerte, hogy a pótkocsis tehergépkocsi nem fog megállni az útátjáró előtt, ezért vészfékezett. Ekkor a vonat az ütközés helye előtt 67 méter távolságra volt. A vonat sebessége a kialakult fékhatás következtében csökkenni kezdett, azonban megállni már nem volt képes és 11 óra 42 perckor, 46 km/h sebességgel nekiütközött a tehergépjárműnek, melynek a sebessége ekkor kb 20 km/h volt. (11., 12., 13. ábra) 11. ábra: A motorvonat által rögzített adatok KBSZ 15 / 18
12. ábra: A tehergépkocsi adatrögzítőjén rögzített adatok 13. ábra: A motorkocsi kilométerórája az ütközést követően (Az ütközés sebessége a tönkrement műszeren is látszik) A tehergépkocsi a 41. sz. főút irányából a vonat menetirányát tekintve balról érkezett a vasúti átjáróba. 14. ábra: A járművek haladási iránya az esetet megelőzően (Forrás: Google Earth) KBSZ 16 / 18
A bekötőút az útátjáró felé egyenes vonalvezetésű. A rálátás szempontjából a csökkentett rálátási háromszög biztosított. A vonat érkezési iránya felé a vasúti pálya a közút felől belátható, épített környezet, illetve egyéb tereptárgyak a szabadlátást nem korlátozzák. A Sorompó nélküli vasúti átjáró, a Vasúti átjárót előjelző táblák, illetve a Vasúti átjáró kezdete -jelzőtáblák a helyszínen fellelhetőek voltak. A vasúti útátjáró megjelölése a közút felé a KRESZ előírásainak megfelelő. A Vb megállapította, hogy a Vasúti átjáró kezdete -tábla egyik szára törött (10. ábra), ez azonban a Vb véleménye szerint a vasúti átjáró és különösen a közeledő vonat észlelhetőségét nem befolyásolta. A Vb a helyszíni szemle során megállapította, hogy a kereszteződésben a csökkentett rálátási háromszög biztosítva volt. A szabadlátást a közeledő vonat irányába a közút felől semmi nem befolyásolta olyan mértékben, mely a közeledő vonat észlelhetőségét akadályozta volna. (15. ábra) 15. ábra: A vonat érkezési iránya a közút felől KBSZ 17 / 18
3. KÖVETKEZTETÉSEK 3.1 Az eset bekövetkezésével közvetlen összefüggésbe hozható ténybeli megállapítások A Vb a helyszíni szemle tapasztalatai, a beszerzett dokumentumok, illetve a rendelkezésre álló fényképfelvételek elemzése és értékelése alapján a következőket állapította meg: A Nyíregyháza Vásárosnamény vasútvonalon, Nyírmada és Vásárosnamény állomások között a 486+90 sz. szelvényben lévő nem biztosított útátjáró megjelölése mind a közlekedő vonatok, mind pedig a közúti járműforgalom felé az utasításoknak megfelelő. Az átjáróba érkező járművek részére a beláthatóságot a növényzet, a tereptárgyak és az épített környezet nem korlátozza, a közút felől a csökkentett rálátási háromszög biztosítva van. A 36015 sz. vonat a menetrendben előírt sebességgel haladt, a motorkocsi vezetője a Vb véleménye szerint mindent elkövetett az ütközés elkerülése érdekében. A Vb véleménye szerint a tehergépkocsi vezetője az útátjárón való áthaladást kellő körültekintés nélkül kezdte meg. Az áthaladást a vonat átjáróba való behaladása előtt nem tudta befejezni, s ez a járművek összeütközését eredményezte. 4. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS A Vb nem talált olyan körülményt, ami biztonsági ajánlás kiadását indokolná. Budapest, 2009. június 29. Nagy Balázs Vb tagja Karosi Róbert Vb vezetője KBSZ 18 / 18