1. melléklet a 4./2015. (II.16.) önkormányzati rendelethez FORMANYOMTATVÁNY Energiatámogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek. I) Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:.. Születési neve: Anyja neve:. Születés helye, ideje:. Lakóhely:. irányítószám, település..utca házszám Tartózkodási hely:... irányítószám település.utca.hsz. (A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni) Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): - - Telefonszám (nem kötelező megadni):... E-mail cím (nem kötelező megadni):... bankszámlaszám: ( amire a támogatást kéri) 2. A kérelmezővel a kérelem benyújtásának időpontjában közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: fő A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai 2/A táblázat: házastárs/élettárs gyermekei Név Szül hely, idő Anyja neve TAJ szám 3. A kérelmezővel kérelem benyújtásának időpontjában azonos lakcímen életvitelszerűen élő személyek száma : fő, adatai 3/A táblázat: jogcím (tulajdonos, bérlő, albérlő stb.) Név és állampolgárság Szül hely, idő Anyja neve TAJ szám
II) Jövedelmi adatok A k típusai A kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) A kérelmező vel közös háztartásb an élő egyéb rokon Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkozt atásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességű személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerű rendszeres
szociális ellátások 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 7. A család összes nettó 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (fizetett tartásdíj összege) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki!):... Ft/hó. III. Támogatás jogosultsági feltételire vonatkozó adatok( aláhúzandó) 1. Milyen jogcímen lakik a lakásban: tulajdonos, albérlő, bérlő, társbérlő,
szívességi használó egyéb:. A háztartás nagysága:..m2 2. Melyik lakhatással kapcsolatos költségekhez kéri a támogatást: gáz víz villany tűzifa egyéb: IV. Nyilatkozatok A villamos energiáról szóló 2007- évi LXXXVI. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 273/2007.(X.19.) Korm. rendelet valamint a földgázellátásról szóló 2008. évi XL. törvény rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 19/2009.(I. 30.) Korm. rendelet szerint védendő fogyasztónak minősül, az energiatámogatásban is védendő fogyasztónak minősül. igen nem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó, ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik), - a támogatáshoz szükséges környezettanulmány elkészítésében teljes mértékben együttműködök - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem: - hogy a szociális hatáskört gyakorló szerv a közölt adatok valódiságát ellenőrizheti, - valótlan tartalmú nyilatkozat, vagy igazolás esetén a kérelem elutasítható, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást vissza kell fizetni, - köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Kelt:...
A kérelemhez mellékelni kell : aláírás - a jövedelemnyilatkozat 1 6. pontjában feltüntetett k valódiságának igazolására szolgáló iratokat, kivéve a családi pótlék és a GYES igazolását, amennyiben azt nem munkáltatói kifizetőhely folyósítja, valamint a GYET és a fogyatékossági támogatás (FOT) igazolását. - az háztartásban élők jövedelemigazolásait - lakcímet igazoló okirat másolatát - az ingatlan elő személyek lakcímét igazoló okirat másolatát - fogyasztónak és a fogyasztási helyek a szolgáltató általi azonosításához szükséges adatokat tartalmazó iratot - vagyonnyilatkozatot