L O K Á L I S O X I G É N K E Z E L É S, A K R Ó N I K U S S E B E K K E Z E L É S É N E K Ú J M Ó D S Z E R E DR. KÖKÉNY ZOLTÁN Pestszentlőrinc rinc-pestszentimre Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Közhasznú Kft., Sebészet Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház és Rendelőintézet, Sebészet XIX. ORSZÁGOS JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA; 2017. SZEPTEMBER 20-22, 22, BALATONFÜRED
A JÓ ELŐADÁS OLYAN, MINT A MINISZOKNYA: ELÉG RÖVID AHHOZ, HOGY FELKELTSE AZ ÉRDEKLŐDÉST, DÉST, DE ELÉG HOSSZÚ AHHOZ, HOGY LEFEDJE A LÉNYEGET. 2017.10.17. 2
2017.10.17. 3
MIÉRT A TÉMAVÁLASZTÁS? A hazai lakosság 1,5% - 2%-ának van krónikus lábsebe. Ez napi szinten kb. 150 000 beteg ellátását teszi szükségessé. Mekkora teher ez a járóbeteg- és házi betegellátó rendszernek. A diabeteses lábsebek miatt évente több mint 7000 amputáció történik hazánkban. Ennek fele megelőzhető lenne. A vénás és diabeteses fekélyek kiújulási rátája igen magas, 40% és 70% közé teszik. 2017.10.17. 4
EWMA Az oxigénkezelések alkalmazása a sebgyógyítás területén 2017. május 2017.10.17. 5
LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS A lokális oxigénkezelésről szóló első beszámolót 1969-ben publikálták, akkor lokális hyperbarikus oxigénkezelésként nevezték, de a hyperbarikus hibás és félrevezető ebben az esetben. 2017.10.17. 6
HBO 2017.10.17. 7
2017.10.17. 8
A MOLEKULÁRIS OXIGÉN SZEREPE A SEBGYÓGYULÁSBAN A megfelelő sebgyógyuláshoz elegendő mennyiségben kell rendelkezésre állnia molekuláris oxigénnek (O 2 ), és már rég felismerésre került, hogy gyakoribb a nem gyógyuló seb, ha a sebben a parciális oxigénnyomás (po 2 ) a kritikus küszöbérték alatt van. A rossz vérellátás hypoxiához, csökkent szöveti oxigenizációhoz vezet. Az oedema, a rossz mikrocirkuláció és a károsodott szövetekben kialakuló vasoconstrictio gátolhatja a megfelelő oxigénellátást. 2017.10.17. 9
OKKLUZÍV HIDROKOLLOID KÖTSZER 2017.10.17. 10
A MOLEKULÁRIS OXIGÉN SZEREPE A SEBGYÓGYULÁSBAN Noha a hypoxia kezdeti fiziológiás szignálként működik, és elősegíti a sebgyógyulást, a tartós hypoxia fenntarthatja a proinflammatorikus állapotot, ami megakadályozza a sebgyógyulást. 2017.10.17. 11
A MOLEKULÁRIS OXIGÉN SZEREPE A SEBGYÓGYULÁSBAN A po 2 sebhez közeli mérése, az úgynevezett transcutan oximetria (TCOM) jelenleg a legalkalmasabb módszer a sebalap oxigenizációjának mérésére. A mérés eredményét több tényező is erősen befolyásolja, ilyenek a lokális perfúzió, a hőmérséklet, valamint az oxigén bőr rétegein keresztül történő kiáramlása. 2017.10.17. 12
LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS Lokális oxigénkezelések (Topical Oxygen Therapies - TOT) Közel 50 éves klinikai alkalmazás ellenére a nem gyógyuló sebek esetén a lokális oxigénkezelés alkalmazása továbbra is vitatott. Definíciója szerint a lokális oxigénkezelés az oxigén sérült szövetek feletti, lokális alkalmazása, akár az oxigén folyamatos biztosítása révén, akár túlnyomásos rendszerek időszakos alkalmazása segítségével. A lokálisan alkalmazott oxigén hatására a seb szöveteiben a magasabb po 2 visszafordítja a lokális szöveti hypoxiát. 2017.10.17. 13
LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS Közvetlenül elpusztítja az anaerob baktériumokat, és fokozza a leukocyta-funkciókat, ami elősegíti az összes egyéb patogén elpusztítását. A seb szöveteiben nagy mennyiségben rendelkezésre álló oxigénmolekulák upregulálják a vascularis endothelialis faktort (VEGF) és a fibroblast növekedési faktor-2-t (FGF-2). Ez új erek képződését, és a fokozott fibroblast-aktivitás a kollagénszintézis stimulálását eredményezi. Mindez végeredményben elősegíti a sebalap granulálódását, az erős kollagénszövet kialakulását és a seb záródását. 2017.10.17. 14
LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS A sebgyógyulást elősegít segítő,, lokális oxigénkezelésre alkalmas módszerek Folyamatos, nem túlnyomásos oxigén biztosítása (Continuous Delivery of of non-pressurised Oxygen CDO, pl. Natrox, 12 ml oxigén/óra, okkluzív okkluzívkötszer alatt) Alacsony túlnyomású oxigén folyamatos biztosítása egy kamrában, amelyben amelyben benne van a végtag, 2-5 l/perc oxigén, legfeljebb 35 Hgmm) Hgmm) Ciklikusan magasabb túlnyomású oxigén, kamrában (5 50 Hgmm közötti közötti ciklusok) Oxigénfelszabadulás kötszerből, gélből Oxigén transzfer 2017.10.17. Reaktív oxigéngyökök alkalmazása 15
F O LYA M AT O S, N E M T Ú L N Y O M Á S O S O X I G É N NATROX 2017.10.17. 16
2017.10.17. 17
FOLYAMATOS, NEM TÚLNYOMÁSOS OXIGÉN BIZTOSÍTÁSA Lokális, folyamatos, normobárikusoxigént biztosít egy kis csövön keresztül. Okkluzívkötszert igényel a seben. Kicsi, hordozható, elemmel működő oxigéngenerátor, ami folyamatos, tiszta oxigénáramlást biztosít, napi 24 órán keresztül. 2017.10.17. 18 A kötést rendszerint hetente cserélik, az oxigéngenerátor kb. 1-2 hétig működik.
O X I G É N K A M R A ALACSONY TÚLNYOMÁSÚ VAGY CIKLIKUSAN MAGASABB TÚLNYOMÁSÚ OXIGÉN 2017.10.17. 19
2017.10.17. 20
Az alacsony, folyamatos túlnyomású eszközben a kamra egy egyszerű műanyag csizma, amelybe belehelyezik a fekélyes végtagot. Az állandó nyomás legfeljebb 35 Hgmm. Ciklikus, kissé magasabb nyomású verziója is van. 1B fokozatú igazolt pozitív hatás 2017.10.17. 21
S Z Ö V E T I O X I G E N I Z Á C I Ó T J AV Í T Ó KÖ T S Z E R OXYZYME 2017.10.17. 22
EGY HIDROGÉL KÖTSZERBEN LEJÁTSZÓDÓ BIOKÉMIAI REAKCIÓ SORÁN SZABADUL FEL AZ OXIGÉN. AKÁR 6 NAPON KERESZTÜL SZABADUL FEL BELŐLE LE AZ OXIGÉN. 2Bfokozatú ajánlás, a hatásosság kellő bizonyítottsága hiányában jelenleg gyenge ajánlás 2017.10.17. 23
E S E T I S M E R T E T É S 2017.10.17. 24
68 éves nő, hyperthyreosis, mélyvénás thrombosis, több mint 6 hónapja, korszerű kötszerekkel végzett kezelés ellenére is nehezen gyógyuló fekély. 2017.10.17. 25
0. HÉT 2017.10.17. 26
0. HÉT 2017.10.17. 27
1. HÉT 2017.10.17. 28
1. HÉT 2017.10.17. 29
2. HÉT 2017.10.17. 30
2. HÉT 2017.10.17. 31
3. HÉT 2017.10.17. 32
4. HÉT 2017.10.17. 33
5. HÉT 2017.10.17. 34
6. HÉT 2017.10.17. 35
A kötszer jelenlegi nagykereskedelmi ára jelenleg 10 Font (kb. 4000 Ft) 6 kezelés kiegészítő kötszerekkel együtt kb. 25 000 Ft. A jelenleg alkalmazott korszerű kötszerek ára 1 hónapra elérheti akár a 60 80 000 Ft-ot, ebből a beteg 12 16 000 Ft-ot fizet 1 hónapra, 6 hétre 18 24 000 Forintot. 2017.10.17. 36
O X I G É N T R A N S Z F E R HAEMOGLOBIN SPRAY 2017.10.17. 37
A HAEMOGLOBIN,, MINT OXIGÉN-HORDOZÓ. HATÁSMECHANIZMUSA PUSZTÁN A FOKOZOTT OXIGÉNSZÁLLÍTÁS FIZIKAI HATÁSÁN ALAPUL, NINCS FARMAKOLÓGIAI VAGY METABOLIKUS HATÁSA. 1Bfokozatú ajánlás, pozitív hatása statisztikailag igazolt, >50000 kezelés, több mint 20 országban, jelentősebb mellékhatás nélkül, egyértelműen pozitív haszon/kockázat arány. 2017.10.17. 38
HAEMOGLOBIN SPRAY A sebkezelés során a haemoglobin spray-t a standard kezelés kiegészítéseként kell alkalmazni. A spray a legtöbb létező terápiás rezsimmel együtt alkalmazható, beleértve a kötszereket is. Értelemszerűen okkluzív kötszerekkel nem alkalmazható együtt. Egy vizsgálatban az átlagos O 2 -szaturáció 5 mm-es szövetmélységben jelentősen, 5 perc után 56,4%-ról 69%-ra, 20 perccel később pedig 78,8%-ra növekedett, egyszeri alkalmazás után. A vizsgálat szerzői azt a következtetést vonták le, hogy a lokális haemoglobin spray alkalmazása in vivo az O 2 -szaturáció növekedéséhez vezet a krónikus lábszárfekélyes betegeknél. 2017.10.17. 39
E S E T I S M E R T E T É S E K 2017.10.17. 40
HAEMOGLOBIN SPRAY Javasolt a mindennapos alkalmazás, de minimum hetente kétszer. Okkluzív kötszer kivételével bármilyen kötszerrel alkalmazható. 4 hetes kezelés után, amennyiben nincs javulás, a kezelés folytatását újra értékelni kell. A BEMUTATÁSRA KERÜLŐ ESETEKBEN: hetenkénti kétszeri alkalmazás, 1-3 hét után 4 hetes szünet, majd újabb 2 hetes alkalmazás, a 2017.10.17. 41 spray elfogyásáig.
J. J. 72 éves férfibeteg, súlyos érszűkülettel, rekonstruktív érműtét, bőrtranszplantáció után, nem gyógyuló, közel 8 hónapja stagnáló státusszal. Dohányzik 2017.10.17. 42
2015 ÁPRILIS 2017.10.17. 43
05. 23., 0. NAP 2017.10.17. 44
06. 06., 4. KEZELÉS 2017.10.17. 45
06. 13., 6. KEZELÉS 2017.10.17. 46
07. 25. 8. KEZELÉS ÉS 1 HÓNAPOS KIHAGYÁS UTÁN, 2017.10.17. 47
08. 10. 16 KEZELÉS UTÁN 2017.10.17. 48
09. 14., 3 HÉTTEL A GRANULOX SPRAY ELFOGYÁSA UTÁN 2017.10.17. 49
O. I. 58 éves nőbeteg, súlyos elhízás, coronaria sclerosis, krónikus vénás keringési elégtelenség. 2,5 éve jobb alsó végtagi körkörös ulcus cruris varicosum, a fekély nagy része begyógyult, a belbokánál lévő ulcus 5 hónapja stagnál, kifejezett környező, akut dermatitissel. 2017.10.17. 50
06. 01. 0. NAP 2017.10.17. 51
06. 19., 7. KEZELÉS 2017.10.17. 52
07. 25. 1 HÓNAP KIHAGYÁS UTÁN 2017.10.17. 53
08. 10. 11. KEZELÉS 2017.10.17. 54
08. 22., 14 KEZELÉS 2017.10.17. 55
09. 14., 3 HÉTTEL A GRANULOX ELFOGYÁSA UTÁN 2017.10.17. 56
SZ. D. 57 éves férfibeteg, elhízás, krónikus vénás keringési elégtelenség, krónikus vesebetegség. 1 éve jobb alsó végtagi ulcus cruris varicosum, a fekély nagy része begyógyult, a belboka felett lévő ulcus 5 hónapja egy akut veseelégtelenség és oedema következtében kifejezett romlott, kb. 4 hónapja stagnál. 2017.10.17. 57
07. 27., 0. NAP 2017.10.17. 58
08. 15. 5. ALKALOM 2017.10.17. 59
08. 22., 7. ALKALOM 2017.10.17. 60
08.29., 9. ALKALOM 2017.10.17. 61
09. 14. 2 HÉTTEL A GRANULOX ELFOGYÁSA UTÁN 2017.10.17. 62
GRANULOX SPRAY Jelenleg nem elérhető hazánkban. Korábban 36 000 Ft volt egy palack, ez kb. 30 kezelésre elegendő. Híg, folyékony, kezelhetősége. 2017.10.17. 63
LOKÁLIS OXIGÉNKEZELÉS Bár a publikált adatok nem felelnek meg a bizonyítékokra vonatkozó legmagasabb standardoknak, arra utalnak, hogy ezek a kiegészítő kezelések könnyen alkalmazhatók, biztonságosak, és potenciálisan hatékony módszerek a sebkezelés modern stratégiái sorában, speciális szubpopulációk esetén. Érdekes lehet majd a TOT más eljárásokkal, például a HBO-val, a vascularis intervenciókkal vagy a bőrtranszplantációval történő együttes alkalmazása. 2017.10.17. 64
Sebkezelő központ dr. Kökény Zoltán 2017.10.17. 65
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 2017.10.17. 66