PÁLYÁZATI ADATLAP. Kulturális Támogatási Keretre

Hasonló dokumentumok
PÁLYÁZATI ADATLAP. Záhony Város Önkormányzat pénzbeli támogatásának igényléséhez 20. ÉVRE VONATKOZÓAN. 1. A pályázó adatai:

PÁLYÁZATI ADATLAP. Kulturális Támogatáshoz

SZABÁLYZAT A CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRÓL 1. SZERVEZET NEVE: SZERVEZET CÍME: KÉPVISELÖJÉNEK NEVE: SZERVEZET ADÓSZÁMA :...

PÁLYÁZATI ADATLAP. PÁLYÁZÓ MEGNEVEZÉSE: PÁLYÁZÓ SZÉKHELYE: LEVELEZÉSI CÍME: KÉPVISELŐJE : telefon: PÁLYÁZÓ BANKSZÁMLASZÁMA:

1. melléklet a 6/2015. (II. 20.) önkormányzati rendelethez NYILATKOZAT

TÁMOGATÁSI KÉRELEM civil szervezetek részére nyújtandó támogatáshoz. Értesítési cím:... Szervezeti formája: egyesület alapítvány egyház

NYILATKOZAT. Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:

Nyilatkozat önkormányzati támogatáshoz. Alulírott... (név, tisztség) mint a...

PÁLYÁZATI ADATLAP. A PÁLYÁZÓ SZERVEZET KÉPVISELŐJÉNEK Neve: Postacíme: Telefonszáma: Fax-száma

PÁLYÁZATI ADATLAP. 1. A pályázó szervezet adatai: Neve: Címe: Bankszámlaszáma: Adószáma: - alapítvány közalapítvány egyesület társadalmi

Támogatás igénylőlap Civil szervezetek részére évre

PÁ L YÁ Z AT Fiatal szakképzett pályakezdők Pakson történő letelepedési támogatására. Név: Születési hely, idő: Levelezési cím:

Baracs Község Önkormányzata Képviselő-testülete 1/2015. (I.23.) önkormányzati rendelete 1. számú melléklete: PÁLYÁZATI ADATLAP

Pályázati feltételek:

2.2. számú melléklet. 1. sz. nyilatkozat. NYILATKOZAT A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. tv. 14.

1. melléklet a 16/2016. (IV. 20.) önkormányzati rendelethez NYILATKOZAT

PÁLYÁZATI ŰRLAP év Civil Keret

2014. ÉVI PÁLYÁZATI ADATLAP AZ EGYHÁZAK TÁMOGATÁSÁRA KIÍRT PÁLYÁZATHOZ

8. sz. melléklet a MeMoP-2014 kódszámú pályázathoz

ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGI NYILATKOZAT ÉS ÉRINTETTSÉGRŐL SZÓLÓ KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM

PÁLYÁZATI ADATLAP. Medgyesbodzás Község Önkormányzata civil pályázati keretéből történő pénzbeli támogatás igényléséhez 20.

I. Fejezet Általános rendelkezések. 1. A rendelet hatálya

Törökbálint Város Önkormányzata 2014.

KÖLCSEY FERENC ÖSZTÖNDÍJ

PÁLYÁZATI ADATLAP. VERPELÉT VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK.. ÉVBEN KIÍRT PÁLYÁZATOKHOZ A pályázat benyújtásának határideje:

PÁLYÁZATI ADATLAP. PÁLYÁZÓ MEGNEVEZÉSE: PÁLYÁZÓ SZÉKHELYE: LEVELEZÉSI CÍME: KÉPVISELŐJE : telefon: PÁLYÁZÓ BANKSZÁMLASZÁMA:

PÁLYÁZATI ADATLAP. Támogatási kérelem benyújtása civil szervezetek részére évre Törökbálint Város Önkormányzatához

MISKOLC MEGYEI JOGÚ VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA MŰVÉSZETI ÉS TUDOMÁNYOS ÖSZTÖNDÍJAK 2016.

Pályázati adatlap. a szervezet képviselőjének aláírása

Civil szervezetek támogatása Pályázó adatai. Pályázat címe

PÁLYÁZATI KIÍRÁS. helyi civil szervezetek támogatására. A pénzügyi támogatás iránti pályázatot a polgármesterhez kell benyújtani.

2018. ÉVI PÁLYÁZATI ADATLAP AZ EGER VÁROSBAN MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRA, Civil Alap szakmai programok megvalósítása 2018

Hévízgyörk Község Önkormányzat Képviselő-testületének PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA civil szervezetek támogatására

Törökbálint Város Önkormányzata PÁLYÁZATI ŰRLAP Sportszervezeteknek

Pest Megye Közgyűlésének 11/2016. (XII.2.) önkormányzati rendelete az önkormányzati támogatásokról Általános rendelkezések

PÁLYÁZATI ŰRLAP év

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Pályázat keretösszege: 15 millió Ft

N Y I L A T K O Z A T

1. számú melléklet a helyi önszervezıdı közösségek pénzügyi támogatásának rendjérıl szóló rendelethez PÁLYÁZATI ADATLAP

PÁLYÁZATI KIÍRÁS. A KISZOMBORON MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK évi TÁMOGATÁSÁRA

PÁLYÁZATI KIÍRÁS A FÁCÁNKERTBEN MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK ÉVI TÁMOGATÁSÁRA

Tisztelt Pályázó! A fent említett törvény 14. -ában előírtaknak megfelelően a mellékelt nyilatkozat beszerzéséről gondoskodnunk kell.

PÁSZTÓ VÁROSI ÖNKORMÁNYZAT 3060 Pásztó, Kölcsey u. 35. (06-32) Fax: (06-32) Megtárgyalás módja:

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Humánpolitikai Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

PÁLYÁZATI KIÍRÁS A FÁCÁNKERTBEN MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK TÁMOGATÁSÁRA

NYILATKOZAT ÁTLÁTHATÓSÁGRÓL

NYILATKOZAT a nemzeti vagyonról szóló évi CXCVI. törvény (Nvt.) átlátható szervezet fogalmára vonatkozó feltételeknek való megfelelőségről

Adatlap Mozogj, hogy mozdulni tudj 40 évesen is mjd Alapítvány évre kiírt sportpályázata

4. A pályázat benyújtása: Helye: Tápióság Község Önkormányzata, Halasi Anita polgármester részére (2253 Tápióság, Bicskei u.3.)

NYILATKOZAT ÁTLÁTHATÓSÁGRÓL

Segédlet Költségterv tervezéséhez, kitöltéséhez (NTP-KTMK-MPA-12)

PÁLYÁZATI ŰRLAP. A kengyeli civil szervezetek évi tevékenységének támogatására

PÁLYÁZATI KIÍRÁS A CIVIL SZERVEZETEK ÉVI PÉNZÜGYI TÁMOGATÁSÁRA

Segédlet Költségterv tervezéséhez kitöltéséhez

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Humánpolitikai Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P egyesületek, civil szervezetek támogatására. Civil Szervezetek Pályázati Alapja

Tiszacsege Város Önkormányzata. Támogatási igénylőlap. Név:.. Cím:.. Levelezési cím, telefon:... Adószám (adóazonosító jel): Bankszámlaszám:.

PÁLYÁZATI ADATLAP. Ifjúsági Keretre

Az országban működő köznevelési kollégiumok tehetséggondozó műhelyeinek és programjainak támogatása. (A pályázat kódja: NTP-KKOLL-12-P) Segédlet

Pályázati kiírás. c) a pályázó szervezet a pályázatát, a kötelező adatokat, ill. mellékleteket a pályázatra nyitva álló határidőn belül nyújtja be,

Segédlet Költségterv tervezéséhez, kitöltéséhez

Segédlet Költségterv tervezéséhez, kitöltéséhez

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Humánpolitikai Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

Pályázati kiírás a nemzeti és etnikai kisebbségi szervezetek évi költségvetési támogatására

1. sz. minta Az Onga Város Önkormányzata által évben nyújtandó, vissza nem térítendő támogatásra. Egyedi támogatást kérelmező ADATLAP

Pályázati adatlap IS/2013

Pályázati adatlap E/2014

MOSONMAGYARÓVÁR VÁROS ÖNKORMÁNYZAT. 32/2017. (IX. 22.) önkormányzati rendelete. az átláthatóságról

Pályázati adatlap S/2013

GYÖNGYÖS VÁROS KÉPVISELŐ-TESTÜLETE P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P

Pályázati őrlap. SICSZB sportkeretre

C S A N Á D P A L O T A VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK... önkormányzati rendelete. a helyi civil szervezetek támogatásáról

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS. Pályázat célja: Pápai székhelyű sportegyesületek számára vissza nem térítendő támogatás biztosítása.

K i v o n a t Biatorbágy Város Önkormányzat Képviselő-testületének március 27-én megtartott ülésének jegyzőkönyvéből

Felhívás. Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének Humán Bizottsága nyíltpályázatot hirdet a évi Civil Keretre.

NYILATKOZAT ÁTLÁTHATÓSÁGRÓL

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS önszerveződő közösségek (civil szervezetek) évi pénzügyi támogatására

NYILATKOZAT. Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása:

FŐVÁROSI ÖNKORMÁNYZAT. A budapesti sportegyesületek szabadidősport tevékenységének támogatásához 2013.

PÁLYÁZATI ADATLAP TÁRSADALMI SZERVEZETEK (ALAPÍTVÁNYOK, EGYESÜLETEK, NONPROFIT SZERVEZETEK, STB.) ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSA

Átláthatósági nyilatkozatok. Átláthatósági nyilatkozat

PÁLYÁZATI/KÉRELEM/ADATLAP

MISKOLC MEGYEI JOGÚ VÁROS ÖNKORMÁNYZATÁNAK PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA IDEGENFORGALMI ALAPBÓL IGÉNYELHETŐ ÉVI TÁMOGATÁSRA

Kiszombor Nagyközség Polgármesterétől 6775 Kiszombor, Nagyszentmiklósi u. 8. Tel/Fax: 62/

PÁLYÁZATI KIIRAS Velence Város Önkormányzata pályázatot hirdet civil szervezetek támogatására

ELŐTERJESZTÉS Dombóvár Város Önkormányzata Képviselő-testületének január 29-i rendes ülésére

Dunaföldvár Város Önkormányzata 7020 Dunaföldvár Kossuth L. u. 2 F E L H Í V Á S

Soproni Járási Hivatal

Átláthatósági nyilatkozat

NYILATKOZAT ÁTLÁTHATÓSÁGRÓL. (Konzorciumi partnerenként kell benyújtani)

PÁLYÁZATI KIÍRÁS. A KISZOMBORON MŰKÖDŐ CIVIL SZERVEZETEK évi TÁMOGATÁSÁRA

Tisztelt Pályázó! A fent említett törvény 14. -ában elıírtaknak megfelelıen a mellékelt nyilatkozat beszerzésérıl gondoskodnunk kell.

ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT

CSORNA VÁROS ÖNKORMÁNYZATA

BALATONBOGLÁR VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETE

2016. évi pályázati adatlap. Füzesabony Városban működő civil szervezetek támogatására, Civil szakmai programok megvalósítása 2016

Paks Város Önkormányzata Képviselő-testülete Gazdasági Bizottságának PÁLYÁZATI FELHÍVÁSA

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS Pályázat célja: Pályázat keretösszege: Pályázók köre: Igényelhető támogatás mértéke:

PÁLYÁZATI FELHÍVÁS A MÓRÁGYON MŰKÖDŐ CIVILSZERVEZETEK MŰKÖDÉSI TÁMOGATÁSÁRA

PÁLYÁZATI SZABÁLYZAT. Bozzai Község Önkormányzata által támogatott civil szervezetek pénzügyi támogatásáról

Átírás:

PÁLYÁZATI ADATLAP Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének Humán Bizottsága által 2017. évre kiírt Kulturális Támogatási Keretre Kérjük olvashatóan, nyomtatott nagybetűkkel vagy számítógéppel kitölteni! pályázó megnevezése pályázat címe 1 17elot43

1. A pályázó adatai 1.1. Alapadatok Pályázó megnevezése / neve: Lánykori név: Születési hely, idő, anyja neve: Lakcíme: Adóazonosító jele: Pályázó számlaszáma: Adószám: Alapítás időpontja (év, hó, nap): CIC regisztrációs szám: Szervezet székhelye irányítószám, helység: utca, házszám: Szervezet postai cím irányítószám, helység: utca, házszám: postafiók: 1.2. Felelős személyek Vezető neve: beosztása: telefonszáma (körzetszámmal): e-mail címe: Kapcsolattartó neve: beosztása: telefonszáma (körzetszámmal): e-mail címe: 2. A pályázat összefoglalása 2.1. A pályázat célterülete Kérjük, jelölje meg azt a célterületet, amely tartalmi követelménynek pályázata megfelel. Több célterületet is megjelölhet! A rendezvény tartalmával, minőségével a város hírnevét öregbíti, vagy a város kulturális életét méltón reprezentálja A rendezvény az országos vagy nemzetközi kulturális mozgalmak új területeire kapcsolja be a város művelődési és alkotó közösségeit A rendezvény a város kulturális tradícióinak méltó örököse Az adott rendezvény rétegigényeket szolgál ki a pályázó rendszeres működése során magas színvonalú művészeti tevékenységet folytat a nemzeti és etnikai kisebbségek körében rendszeres művelődő közösségként működnek karitatív érdekvédelmi tevékenységükkel művelődésszervező feladatokat is ellátnak 2 17elot43

2.2. A pályázat rövid ismertetése (max. 3 sor) 2.3. A pályázat várható eredménye, célcsoportok ismertetése (max. 5 sor) 2.4. Ismertesse röviden a pályázó eddigi tevékenységét, Szekszárd Város kulturális életében betöltött szerepét, kapcsolatait a hasonló tevékenységet végző szervezetekkel, egyesületekkel. (max. 20 sor) 3. A tevékenység, rendezvény 3.1. Helyszín, időpont hely: időpont: 3 17elot43

3.2. A tevékenység, rendezvény részletes leírása (max. 40 sor) 4 17elot43

3.3. A tevékenység, rendezvény várható eredménye Kérjük értékelje a projekt városra gyakorolt várható kulturális hatását, a látogatók számát max. 10 sorban 4. Egyebek 4.1. Ajánló adatai Abban az esetben, ha ajánlást kíván csatolni a pályázathoz kérjük ismertesse az ajánló személy/szervezet adatait 4.2. Egyéb kiegészítések Szekszárd, 2017.. pályázó aláírása/bélyegző 5 17elot43

5. A pályázat pénzügyi elemeinek bemutatása (minden esetben a bruttó, ÁFA-s összeget kérjük feltüntetni az 1. számú mellékletben) Szekszárd, 2017.. pályázó aláírása 6 17elot43

A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI 1. számú nyilatkozat Valamennyi pályázó, kérelmező esetén: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázat benyújtásának időpontjában: 1. A 2017. évi Kulturális Támogatási Keretre kiírt pályázati feltételeket elfogadom. 2. a.) Más pályázaton az itt megpályázott program/projekt megvalósítására támogatást nem kapott az általam képviselt civil szervezett/ intézmény. * b.) Más pályázaton az itt megpályázott program/projekt megvalósítására az általam képviselt civil szervezett/ intézmény kapott támogatást, de az nem elegendő a cél megvalósításához (1. számú mellékletben a forrást feltűntettem és megneveztem.) * 3. Hozzájárulok a pályázatban foglalt közérdekű adatok kezeléséhez, valamint Szekszárd város hivatalos weblapján történő közzétételéhez 4. A civil szervezet/intézmény vezetője, valamint a pályázatban megnevezett kapcsolattartó hozzájárul a pályázatban foglalt személyes adataiknak a pályázattal összefüggésben történő kezeléséhez. 5. Nemzeti Adó- és Vámhivatal irányában adó- és vámtartozásom nem áll fenn, 6. Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata és intézményei irányában adó- és egyéb tartozásom nem áll fenn, 7. összeférhetetlenségi/ érintettségi nyilatkozatot a pályázathoz csatoltam, 8. az előző két évre vonatkozólag Szekszárd Megyei Jogú Város Önkormányzata irányában pályázati elszámolásaimat megtettem Csak civil szervezet esetén: 1. a Tolna Megyei Civil Információs Centrum a szervezetet. számon nyilvántartásba vette, 2. a 2016. (2015.) évi beszámoló letétbe helyezését igazoló postai feladóvevény hitelesített másolatát a pályázathoz csatoltam. Szekszárd, 2017.. *A megfelelő mondat aláhúzandó! Pályázó aláírása 7 17elot43

NYILATKOZAT 2. számú nyilatkozat a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról vagy hiányáról A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Kijelentem, hogy személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény (Knyt.) 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az pont alapján 8. (1) bekezdése szerinti érintettség 1. nem áll fenn vagy 2. fennáll az pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség alapjául szolgáló körülmény leírása: Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem: Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön űrlap csatolásával kezdeményeztem. Kelt: Szekszárd, 2017.. Pályázó aláírása 8 17elot43

3. számú melléklet CSAK AKKOR KELL KITÖLTENI, HA A 2. SZÁMÚ NYILATKOZATBAN ÖSSZEFÉRHETETLENSÉG, VAGY ÉRINTETTSÉG ÁLL FENN!!! KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettségéről A Pályázó neve: Természetes személy lakcíme: Születési helye, ideje: Gazdasági társaság esetén székhelye: Cégjegyzékszáma: Adószáma: Képviselőjének neve: Egyéb szervezet esetén székhelye: Képviselőjének neve: Nyilvántartásba vételi okirat száma: Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése: Kijelentem, hogy a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-előkészítőként közreműködő vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minősülök döntés-előkészítőnek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!). Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó):............. b) Nem kizárt közjogi tisztségviselő vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a Knyt. 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei 9 17elot43

c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minősül döntéselőkészítőnek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselő. (A kívánt rész aláhúzandó!) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér d) A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely az a)-c) pontban megjelölt személy tulajdonában áll (Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!). Indoklás: Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):............ Közjogi tisztségének megjelölése (a tisztség beírandó):.......... A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér e) A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, vagy szakszervezet tekintetében az érintettség fennáll, mert o vezető tisztségviselője o az alapítvány kezelő szervének, szervezetének tagja, tisztségviselője, o vagy társadalmi szervezet ügyintéző, vagy képviseleti szervének tagja a pályázati eljárásban döntés előkészítőként közreműködő szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselő, vagy e személyek közeli hozzátartozója Indokolás: Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):.. A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll (a szervezet neve, székhelye beírandó):.. 10 17elot43

Közjogi tisztség megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): köztársasági elnök, Országgyűlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselő, országgyűlési és az európai parlamenti képviselő, a nemzetiségi szószóló, polgármester, alpolgármester, főpolgármester, főpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselő, helyi önkormányzat képviselő-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv - a 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó - vezetője és helyettesei A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése (a kívánt rész aláhúzandó): házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetően. A nyilatkozatban szereplő adatok a valóságnak mindenben megfelelnek. Kelt: Szekszárd, 2017... Pályázó aláírása 11 17elot43

Átláthatósági nyilatkozat 4./a. számú nyilatkozat a Nemzeti Vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény (Nvtv.) 3. (1) bekezdés 1. pont a) alpontjában meghatározott ÁTLÁTHATÓ SZERVEZET RÉSZÉRE a Nemzeti Vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 11. (10) bekezdésében, valamint 13. (2) bekezdésében előírt kötelezettség teljesítéséhez. Alulírott Név: Beosztás: születéskori név: anyja neve: születési helye, ideje: mint a átlátható szervezet neve: székhelye: adószáma: cégjegyzékszáma/nyilvántartásba vételi száma: cégjegyzésre/aláírásra jogosult képviselője polgári és büntetőjogi felelősségem tudatában úgy nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezetnek az Nvtv. 3. (1) bekezdés 1. pont a) alpontja alapján jogállása az alábbi 1 : - állam - költségvetési szerv - köztestület - helyi önkormányzat - nemzetiségi önkormányzat - társulás - egyházi jogi személy - olyan gazdálkodó szervezet, amelyben az állam vagy a helyi önkormányzat külön-külön vagy együtt 100%-os részesedéssel rendelkezik - nemzetközi szervezet - külföldi állam - külföldi helyhatóság - külföldi állami vagy helyhatósági szerv - Európai Gazdasági Térségről szóló megállapodásban részes állam szabályozott piacára bevezetett nyilvánosan működő részvénytársaság Jelen nyilatkozat aláírásával tudomásul veszem, hogy - a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerződést a hasznosításba adó kártalanítás nélkül és azonnali hatállyal felmondhatja, ha a nemzeti vagyon hasznosításában részt vevő bármely a hasznosítóval közvetlen vagy közvetett módon jogviszonyban álló harmadik fél 1 A megfelelő rész aláhúzandó 12 17elot43

szervezet a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerződés megkötését követően beállott körülmény folytán már nem minősül átlátható szervezetnek (Nvtv. 11. (12) bekezdés) - kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban foglaltak a valóságnak mindenben megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az Nvtv. 3. (2) bekezdésében foglaltak alapján a valótlan tartalmú nyilatkozat alapján kötött szerződés semmis. Kijelentem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban közölt adatok tekintetében bármilyen változás áll be, akkor a módosult adatokkal kiállított átláthatósági nyilatkozatot a változás bekövetkeztétől számított 8 napon belül megküldöm, vagy amennyiben az általam képviselt szervezet már nem minősül átláthatónak, úgy azt haladéktalanul bejelentem. Amennyiben ezen kötelezettségemnek nem teszek eleget és a nyilatkozatot kérő szerv tudomására jut, hogy az általam képviselt szervezet nem átlátható, tudomásul veszem, hogy amennyiben írásbeli felszólításra 5 munkanapon belül nem nyilatkozom a szervezet átláthatóságáról a nyilatkozatot kérő szerv jogosult a szerződéstől egyoldalúan elállni és részemre a kifizetést nem teljesíthet. Kelt: Szekszárd, 2017... Pályázó aláírása 13 17elot43

4/b. számú nyilatkozat ÁTLÁTHATÓSÁGI NYILATKOZAT a nemzeti vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény (Nvtv.) 3. (1) bekezdés 1. pont c) alpontjában meghatározott ÁTLÁTHATÓ SZERVEZET: CIVIL SZERVEZET VAGY VÍZITÁRSULAT RÉSZÉRE a Nemzeti Vagyonról szóló 2011. évi CXCVI. törvény 11. (10) bekezdésében, valamint 13. (2) bekezdésében előírt kötelezettség teljesítéséhez. Alulírott Név: Beosztás: születéskori név: anyja neve: születési helye, ideje: mint a szervezet neve: székhelye: adószáma: törvényszéki nyilvántartásba vételi száma: aláírásra jogosult képviselője a polgári és büntetőjogi felelősségem tudatában úgy nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az Nvtv. 3. (1) bekezdés 1. pont c) alpontja alapján átlátható szervezetnek minősül, és megfelel a következő együttes feltételeknek: a) az általam képviselt szervezet vezető tisztségviselői megismerhetők, amelyről részletesen a jelen nyilatkozat 1. pontjában nyilatkozom; b) az általam képviselt szervezet, valamint ezek vezető tisztségviselői nem átlátható szervezetben nem rendelkeznek 25%-ot meghaladó részesedéssel; c) az általam képviselt szervezet székhelye az Európai Unió tagállamában, az Európai Gazdasági Térségről szóló megállapodásban részes államban, a Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet tagállamában, vagy olyan államban van, amellyel Magyarországnak a kettős adóztatás elkerüléséről szóló egyezménye van. Jelen nyilatkozat aláírásával tudomásul veszem, hogy - a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerződést a hasznosításba adó kártalanítás nélkül és azonnali hatállyal felmondhatja, ha a nemzeti vagyon hasznosításában részt vevő bármely a hasznosítóval közvetlen vagy közvetett módon jogviszonyban álló harmadik fél szervezet a nemzeti vagyon hasznosítására vonatkozó szerződés megkötését követően 14 17elot43

beállott körülmény folytán már nem minősül átlátható szervezetnek (Nvtv. 11. (12) bekezdés) - kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban foglaltak a valóságnak mindenben megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az Nvtv. 3. (2) bekezdésében foglaltak alapján a valótlan tartalmú nyilatkozat alapján kötött szerződés semmis. Kijelentem, hogy amennyiben jelen nyilatkozatban közölt adatok tekintetében bármilyen változás áll be, akkor a módosult adatokkal kiállított átláthatósági nyilatkozatot a változás bekövetkeztétől számított 8 napon belül megküldöm, vagy amennyiben az általam képviselt szervezet már nem minősül átláthatónak, úgy azt haladéktalanul bejelentem. Amennyiben ezen kötelezettségemnek nem teszek eleget és a nyilatkozatot kérő szerv tudomására jut, hogy az általam képviselt szervezet nem átlátható, tudomásul veszem, hogy amennyiben írásbeli felszólításra 5 munkanapon belül nem nyilatkozom a szervezet átláthatóságáról a nyilatkozatot kérő szerv jogosult a szerződéstől egyoldalúan elállni és részemre a kifizetést nem teljesíthet. Kelt: Szekszárd, 2017... Pályázó aláírása 1. pont: nyilatkozat a szervezet vezető tisztségviselőiről 2 Ssz. Név Szül. név Szül. hely Szül. ideje 1. Anyja neve Tulajdoni hányad (%) Befolyás, szavazati jog mértéke (%) 2. 3. 4. 5. 6. 2 vezető tisztségviselő egyesületnél: az ügyvezető vagy az elnökség tagjai (Ptk. 3:77. ) alapítványnál: a kuratórium tagjai (Ptk. 3:397. (1) bekezdés) civil társaságnál: a létesítő okiratban az ügyek vitelére feljogosított személy vagy testület tagjai (Ptk. 3:21. ) vízitársulatnál: intézőbizottság elnöke és tagjai, felügyelőbizottság elnöke (2009. évi CXLIV. törvény 31. (1) bekezdés, 33. (1) bekezdés) 15 17elot43

1. számú melléklet A KIADÁS TÍPUSA DOLOGI KIADÁSOK Támogatási összegből fedezett kiadások (Ftban) Más forrásból fedezett kiadások (Ft-ban)/önrész/ 0 Ft 0 Ft Költségvetés indoklása költségnemenként részletezve, lehetőleg óradíjakat, egységárakat, darabszámokat alkalmazva A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 Ingatlan üzemeltetés költségei Kommunikációs költségek Nyomdaköltségek Adminisztráció költségei PR, marketing költségek Utazás, kiküldetés költségei Megbízási díj (számlás kifizetés) Élelmiszer, étkezés költségei Szállás Egyéb beszerzések, szolgáltatások Egyéb a feladat ellátásához kapcsolódó nevesített beszerzések, szolgáltatások B B1 C C1 Térítésmentes hozzájárulás Térítésmentes közreműködés-önkéntes munka- becsült forintértéke (erről szóló kimutatás csatolandó) TÁRGYI ESZKÖZÖK, IMMATERIÁLIS JAVAK 100 ezer Ft alatti tárgyi eszközök 0 Ft 0 Ft 0 Ft 0 Ft Z ÖSSZKÖLTSÉG (Z=A+B+C): 0 Ft 0 Ft 16 17elot43

2. számú melléklet Útmutató az 1. számú melléklethez A fősor, dologi kiadások A Dologi kiadások fősor között lehet tervezni, minden a program/projekt megvalósításához kapcsolódó számla ellenében kifizetett anyagköltség vagy szolgáltatás értékét. A1 Ingatlan üzemeltetés költségei Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő, a szervezet tulajdonában lévő vagy általa bérelt ingatlanhoz kapcsolódó beszerzések és szolgáltatások számlával igazolt költségeit: - közüzemi díjakat (pl: áram, víz, fűtés ) - ingatlan bérleti díjat - ingatlan üzemeltetéséhez kapcsolódó egyéb beszerzéseket, igénybevett szolgáltatások értékét (pl: tisztítószer, üzemeletetési anyagok, ingatlan őrzése stb ) A2 Kommunikációs költségek Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő kommunikációs beszerzések és szolgáltatások költségeit: - postaköltségek (levélfeladás, pénzfeladás díja, csomagfeladás díja) - telefonköltséget (előfizetési és forgalmi díjak, feltöltőkártyák stb..) A3 Nyomdaköltségek Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő nyomdai munkával kapcsolatos beszerzések, szolgáltatások értékeit (anyagköltségek és szolgáltatások igénybevétele is). Szolgáltatások igénybevétele esetén csak számla ellenében végzett tevékenységeket lehet elszámolni ezen a soron. A4 Adminisztráció költségei Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő adminisztrációs költségeket: - irodai papír (levélpapír, boríték, sokszorosítás, fénymásolás papírigénye költségeit) - egyéb a program/projekt megvalósítása során felmerült adminisztrációs költségeket A5 PR, marketing költségek Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő beszerzések és szolgáltatások költségeit: - hirdetési-, reklámköltségeket (nyomtatott és elektronikus médiumokban, televízióban, rádióban, interneten történő megjelenésért számla ellenében fizetendő díjak.) - PR, marketing kiadványok költségét (brosúrák, szórólapok, tájékoztató füzetek, plakátok, névjegykártyák) - arculattervezés költségeit A6 Utazás-, kiküldetés költségei Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő utazási, kiküldetési költségeket: - magánszemély tulajdonában lévő gépjármű, szervezet érdekében történő használatának költségeit (kiküldetési rendelvénnyel igazolt üzemanyagköltségeket, amortizációs költséget) - tömegközeledési eszköz, szervezet érdekében történő használatának számlával igazolt költségeit (nem munkába járás költségei) - egyéb utazási, kiküldetési költségeket 17 17elot43

A7 Megbízási díj (számlás kifizetés) Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő megbízási díjakat, amelyek teljesülését követően a megbízott számlát állít ki a szolgáltatást igénybe vevő, a megbízó részére. (Szakértői díjak, könyvelési díjakat, adminisztrációs díjat nem lehet ezen a soron elszámolni.) A8 Élelmiszer, étkezés költségeit Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő élelmiszer beszerzés, étkezés költségeit: - élelmiszer alapanyag költségeit - étkezés költségeit (éttermi szolgáltatás) A9 Szállás Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő szállás igénybevételéhez kapcsolódó költségeket. A10 Egyéb beszerzések szolgáltatások Ezen az alsoron lehet tervezni a program/projekt megvalósításával összefüggő egyéb beszerzések, szolgáltatások számlával igazolt költségeit: - egyéb anyagok (pl: egészségügyi láda, gyógyszer, evőeszköz, pohár, tálca, törölköző stb.) - egyéb anyagjellegű szolgáltatások költségei (pl: hangosítás) - egyéb biztosítási díjak (pl: balesetbiztosítás, utasbiztosítás..) - egyéb reprezentáció költségei (pl: vendéglátás, vendégfogadás, ajándék ) A11 Egyéb a feladat ellátásához kapcsolódó nevesített beszerzések, szolgáltatások Ezen alsort alkotó további sorokba, azokat a beszerzéseket, szolgáltatásokat lehet nevesítve felsorolni és tervezni, amelyek a program/projekt megvalósításához kapcsolódnak. B fősor bérköltségek és személyi jellegű egyéb kifizetések Ezen a fősoron belül lehet tervezni a program/projekt megvalósításához kapcsolódó foglalkoztatási költséget, a foglalkoztatás formájától függetlenül. B1 Térítésmentes közreműködés (társadalmi munka) becsült forint értéke foglalkoztatás költségeit: - a 2005. évi LXXXVIII. törvény alapján az önkéntes tevékenységének ellátása közben/érdekében felmerült költségeket C fősor tárgyi eszközök C 100.000 Ft alatti tárgyi eszközök Ezen az alsort alkotó további sorokon lehet tervezni a program/projekt megvalósításához kapcsolódó nevesített 100.000 Ft alatti, egyedi értékű tárgyi eszköz beszerzésének költségeit: - irodai gépek, berendezések ( pl: kis értékű nyomtatató ) - kommunikációs, prezentációs eszközök - számítástechnikai eszközök - egyéb eszközök A támogatás szeszesital, dohányáru vásárlására, illetve pénzbeli jutalomra nem fordítható. A szerződéshez kapcsolódó módosítási kérelem benyújtására a felhasználási dátum lejártát megelőző 30. napig van lehetőség. Az elszámolás során legfeljebb 10%-os eltérés megengedett az elnyert összeg költségvetési terv egyes költségvetési fősorai között. A 10%-ot meghaladó mértékű eltérés vagy új költségvetési sor nyitása esetén módosítási kérelmet kell benyújtani a Humán Bizottság felé. 18 17elot43