A Magyar Köztársaság Igazságügyi és Rendészeti Miniszterének: Budapest Kérem a magyar állampolgárságom:* fennállásának megszűnésének illetve annak megállapítását, hogy nem voltam magyar állampolgár * kérem nem kérem e tényről bizonyítvány kiállítását. Milyen célból kéri az állampolgárság igazolását:* Mely hatóságnál kívánja felhasználni a bizonyítványt:* Az állampolgárság megállapításához szükséges adatok: Személyi adatok: 1.: Házassági neve: Születési családi és utóneve(i):* Előző (házassági, illetve névváltoztatás előtti) családi és utóneve(i): Külföldre távozáskor viselt családi és utóneve:* Neme:* Születési helye:* ország város község Budapest esetén kerület:. kerület * Felmenőire vonatkozó adatok: 2.: Apja családi és utóneve:* Apja * Apja állampolgársága(i):* Oldal: 1/8
Apai nagyapja családi és utóneve: Apai nagyanyja születési családi és utóneve: Apai nagyszülei házasságkötésének helye: házasságkötésének ideje: 3.: Anyja születési családi és utóneve:* Anyja * * Anyja állampolgárságai:* Anyai nagyapja családi és utóneve: Anyai nagyanyja születési családi és utóneve: Anyai nagyszülei házasságkötésének helye: házasságkötésének ideje: 4.: Szülei házasságkötésének helye (Budapest esetén kerület is!): házasságkötésének ideje: Családi állapotra vonatkozó adatok: 5.: Családi állapota:* Házasságkötésének helye: (ország) város község Budapest esetén kerület is: Házasságkötésének ideje: A következő rovatokat megszűnt házasság esetén is szíveskedjék kitölteni!: Házastársa születési családi és utóneve: házassági neve: Oldal: 2/8
állampolgársága a házasságkötéskor: jelenlegi Özvegy családi állapotú kérelmező esetében az elhalt házastárs halálesetének helye: halálesetének ideje: Elvált családi állapotú kérelmező esetében a válást kimondó bíróság megnevezése: Az ítélet száma: Jogerőre emelkedésének ideje: A házastárs mikortól - meddig élt Magyarország mai területén: tól ig Lakóhelyei Magyarországon: A házastárs apjának születési családi és utóneve: tól ig A házastárs anyjának születési családi és utóneve: tól ig 6.: Korábbi házasságkötésének adatai: Házasságkötésének helye: Házasságkötésének ideje: Házastársa családi és utóneve: állampolgársága a házasságkötéskor: A házastárs mikortól - meddig élt Magyarország mai területén: tól ig Oldal: 3/8
A házastárs lakóhelyei Magyarországon: A házastárs apjának születési családi és utóneve: tól ig Hol élt Magyarorszán: A házastárs anyjának születési családi és utóneve: tól ig 6.: Korábbi házasságkötésénak adatai: Házasságkötésének helye: Házasságkötésének ideje: Házastársa családi és utóneve: állampolgársága házasságkötéskor: A házastárs mikortól meddig élt Magyarország mai területén: tól ig Lakóhelyei Magyarországon: A házastárs apjának születési családi és utóneve: tól ig Oldal: 4/8
A házastárs anyjának születési családi és utóneve: tól ig Házasságkötésének helye: Házasságkötésének ideje: Házastársa családi és utóneve: Születési helye: állampolgársága a házasságkötéskor: A házastárs mikortól - meddig élt Magyarország mai területén: tól ig lakóhelyei Magyarországon: A házastárs apjának születési családi és utóneve: tól ig A házastárs anyjának születési családi és utóneve: tól ig Oldal: 5/8
Gyermekei: Neve: Neve: Neve: Neve: Lakóhelyének és külföldre távozásának adatai: 7.: Lakóhelye:* * * ország város község Közelebbi címe:* utca házszám em ajtó stb. A bizonyítvány továbbítását az alábbi címre kérem:* 8.: tól ig Lakóhelyei Magyarországon: Illetőségi helye 1949-ig: Utolsó Magyarországi lakcíme: Végleges külföldre távozásának ideje: Magyarországról melyik országba távozott és mely országokban élt: Oldal: 6/8
szülei nagyszülei mikortól - meddig éltek Magyarország mai területén 1921 után: tól ig Illetőségi helyük 1949-ig: szülei nagyszülei utolsó magyarországi lakcíme: 9.: Külföldre távozásakor használt útlevelének száma: kelte: érvényességi ideje: jelenlegi legutóbbi magyar útlevelének száma: kelte: érvényességi ideje: 10.: Testvérre vonatkozó adatok: Testvér születési családi és utóneve: ideje: Testvér születési családi és utóneve: ideje: Külföldi állampolgársága(i): megszerzésének ideje: jogcíme: Magyar hatóságtól kapott: állampolgársági bizonyítvány honosítási okirat visszahonosítási okirat elbocsátási okirat más állampolgársági okirat más állampolgársági bizonyítvány Száma: kelte: Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek: Oldal: 7/8
Mellékletek: születési anyakönyvi kivonat családi állapot igazolására: házassági anyakönyvi kivonat családi állapot igazolására: elhunyt házastárs halotti anyakönyvi kivonata családi állapot igazolására: jogerős bontóítélet szülők születési anyakönyvi kivonata szülők házassági anyakönyvi kivonata lejárt magyar útlevél személyi vagy személyazonosító igazolvány illetőségi bizonyítvány magyar katonakönyv névváltoztatási okirat A csatolt mellékleteket szíveskedjék megjelölni!: A kérelemhez eredeti okiratokat, az idegen nyelvűt - nemzetközi szerződés eltérő rendelkezése hiányában - hiteles magyar nyelvű fordítással ellátva kell mellékelni.: Kelt:, kérelmező aláírása (korlátozottan cselekvőképes is) törvényes képviselő aláírása Az aláírás hitelesítése: A kérelemző és/vagy törvényes képviselő aláírását hitelesítem.: A kérelmező és/vagy törvényes képviselő személyazonosságát az alábbi számú és típusú fényképes okmánnyal igazolta: száma: típusa: P.H. anyakönyvvezető/konzul aláírása Oldal: 8/8