Hitelazonosító/Szerződésazonosító: Főadós/Adóstárs neve: Személyes adatok. Munkahelyi/Jövedelmi helyzetre vonatkozó adatok.

Átírás

1 Kérelem Fizetéskönnyítési Programban való részvételhez jelzáloghitelek esetén Kérjük a kérelem háztartásonkénti 1 nyomtatott nagybetűvel történő kitöltését! I. A fizetéskönnyítéssel érintett kölcsönügylet adatai: Hitelnyújtó: FHB Bank Zrt. FHB Jelzálogbank Nyrt. beolvadással megszűnt Allianz Bank Zrt. Hitelazonosító/Szerződésazonosító: Főadós/Adóstárs neve: Hitel jellege: Fundamentával kombinált életbiztosítással kombinált nem kombinált CreditMax vagy CreditMax Plusz kölcsön II. A fizetéskönnyítéssel érintett kölcsönügylet szereplői, a kérelmet kitöltő személyek adatai: Személyes adatok Név: Név: Születési név: Születési név: Születés helye, ideje: Születés helye, ideje: Anyja neve: Állandó lakcíme: Anyja neve: Állandó lakcíme: Levelezési címe (ha eltér): Levelezési címe (ha eltér): Telefonszáma: címe: Telefonszáma: címe: A kérelmet kitöltő személyek szerepköre a fent megjelölt kölcsönszerződésben: Adós Zálogkötelezett Haszonélvező Készfizető kezes A főadóssal egy háztartásban él? igen nem Rendszeres tevékenységet folytatok: igen, mely esetben a munkaviszony/megbízási jogviszony jellege: alkalmazott vállalkozó köztisztviselő/közalkalmazott nyugdíjas Egyéb, :.. Adóstárs Zálogkötelezett Haszonélvező Készfizető kezes A főadóssal egy háztartásban él? igen nem Munkahelyi/Jövedelmi helyzetre vonatkozó adatok Rendszeres tevékenységet folytatok: igen, mely esetben a munkaviszony/megbízási jogviszony jellege: alkalmazott vállalkozó köztisztviselő/közalkalmazott nyugdíjas Egyéb :... Munkáltató neve: Munkáltató neve: Munkáltató székhelye: Munkáltató székhelye: Munkáltató fő tevékenységi köre: Munkáltató fő tevékenységi köre: Foglalkozása/beosztása: Foglalkozása/beosztása: Munkaviszony: határozatlan határozott, lejárata:.. Várhatóan meghosszabbításra kerül: igen nem nincs információ Rendszeres tevékenységet folytatok: nem munkanélküli, kezdete:. háztartásbeli Diák Egyéb, éspedig:. Várható-e a közeljövőben munkába állása? nem igen -tól Igen esetén kérjük a munkáltatói adatokat fentieknek megfelelően kitölteni. Munkaviszony: határozatlan határozott, lejárata: Várhatóan meghosszabbításra kerül: igen nem nincs információ Rendszeres tevékenységet folytatok: nem munkanélküli, kezdete:. háztartásbeli Diák Egyéb, éspedig:.. Várható-e a közeljövőben munkába állása? nem igen -tól. Igen esetén kérjük a munkáltatói adatokat fentieknek megfelelően kitölteni. 1 Háztartás: együtt lakó személyek, akik egy lakásban vagy annak egy részében laknak, a létfenntartás (pl. étkezés, napi kiadások) költségeit legalább részben közösen viselik 1

2 A háztartás tagjai A háztartás teljes létszáma:... fő Eltartottak száma:... fő ebből kiskorú:... fő Fent felsorolt személyeken felül a háztartásban élők felsorolása: Név Kapcsolata az adóssal/kitöltő személlyel (gyermek, nagyszülő/stb ) életkora Önálló jövedelemmel rendelkezik Rendszeres havi nettó jövedelme (Ft) Munkaviszonyból származó jövedelemigazolással igazolható nettó jövedelem: (Ft) Társas / egyéni vállalkozásból származó havi nettó jövedelem: (Ft) Egyéb rendszeres havi nettó jövedelem (pl:ösztöndíj,értékpapírból származó jövedelem, kifizetések, bérleti díj stb) Típusa: Összege (Ft): A háztartás bevételei Munkaviszonyból származó jövedelemigazolással igazolható nettó jövedelem:.(ft) Társas / egyéni vállalkozásból származó havi nettó jövedelem: (Ft) Egyéb rendszeres havi nettó jövedelem (pl: ösztöndíj,értékpapírból származó jövedelem, kifizetések, bérleti díj stb) Típusa: Összege (Ft): A gyermekek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások összege: (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, tartásdíj, árvaellátás) A háztartás összes havi nettó bevétele (Ft): Ft Ft A háztartás havi rendszeres kiadásai A háztartás nélkülözhetetlen (nem törlesztésre fordított) megélhetéshez szükséges havi kiadása (különös tekintettel a lakhatásul szolgáló ingatlan fenntartási költségeire, a rendszeres havi alapvető fogyasztási kiadásokra (élelmiszer, ruházkodás, tisztálkodás és higiéniai kiadások összege), továbbá a háztartás tagjai egészségi állapotának tartós romlásából adódó kiadások): Ft A háztartásban törlesztésre fennmaradó összeg (Összes havi nettó bevétel - mínusz összes havi kiadás):... Ft Hiteltörlesztések A kérelmet kitöltő személyeknek van más hitelintézetnél/pénzügyi vállalkozásnál kölcsöntartozása? igen nem A tartozás jellege 2 Hitelnyújtó neve Szerződött /fennálló Státusza: késedelmes/ nem Törlesztő Végrehajtással összege késedelmes, felmondott részlete érintett? Közüzemi vagy köztartozások A háztartásnak van közüzemi vagy köztartozása? igen nem A tartozás jellege (közüzemi/adótartozás) Jogosult Közüzemi vagy köztartozás összege (Ft) Összesen: Végrehajtással érintett? Megállapodás esetén havi törlesztő részlet Összesen: A háztartás szabadon felhasználható jövedelme (Összes havi nettó bevétel mínusz az összes havi rendszeres kiadás mínusz a havi hiteltörlesztésre/közüzemi vagy köztartozás törlesztésérére fordított összeg):. Ft Jelen kérelemmel érintett FHB-s kölcsön törlesztésére önként vállalt/javasolt összeg:. Ft Összes, FHB-nál fennálló kölcsön együttes törlesztésére vállalt/javasolt összeg:. Ft Adós(ok) lakhatását biztosító ingatlan adatai: 3 Ingatlan címe:.... Adósok tartózkodásának jogcíme: családtag, bérlő egyéb, éspedig. 2 lakáshitel, szabadfelhasználású jelzáloghitel, személyi hitel, folyószámlahitel, hitelkártya, áruhitel, gépjármű hitel, lízing 3 Abban az esetben kell kitölteni, ha a lakhatást biztosító ingatlan nem egyezik meg a kölcsön fedezetével, vagy abban az adós nem tulajdonos. 2

3 Fedezeti ingatlanra vonatkozó adatok 1. Fedezeti ingatlan címe:.... Helyrajzi száma:... (Lakó)épület hasznos alapterülete :. nm Szobák száma:.. db Az Adós/Adóstárs lakhatására szolgál? igen nem Bérbe adott? igen nem Az ingatlan érintett végrehajtással? igen nem Igen esetén: rendezése önerőből megoldható? igen nem Szándékukban áll-e a fedezeti ingatlan értékesítése? igen nem Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? igen nem (Hirdetési ár:...ft) Tulajdonos/Társtulajdonos/Haszonélvező együttműködő? igen nem 2. Fedezeti ingatlan címe:.... Helyrajzi száma: (Lakó)épület hasznos alapterülete :. nm Szobák száma:.. db Az Adós/Adóstárs lakhatására szolgál? igen nem Bérbe adott? igen nem Az ingatlan érintett végrehajtással? igen nem Igen esetén: rendezése önerőből megoldható? igen nem Szándékukban áll-e a fedezeti ingatlan értékesítése? igen nem Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? igen nem (Hirdetési ár:...ft) Tulajdonos/Társtulajdonos/Haszonélvező együttműködő? igen nem Egyéb megjegyzés: Vagyonleltár Rendelkezik olyan ingatlannal, amely a kölcsönnek nem fedezete? igen nem 1. Ingatlan címe:.... Helyrajzi száma:. Tulajdoni hányad:.... tehermentes jelzálogjoggal terhelt Az Adós/Adóstárs lakhatására szolgál? igen nem Bérbe adott? igen nem Becsült forgalmi értéke:. Ft Telek területe nm Ingatlan hasznos alapterülete:. nm Szobák száma:..db Állapota: újszerű felújított átlagos állapotú felújítandó rossz állapotú Szándékukban áll-e az ingatlan értékesítése? igen nem Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? igen nem Hirdetési ár:.....ft 2. Ingatlan címe:.... Helyrajzi száma:. Tulajdoni hányad:.... tehermentes jelzálogjoggal terhelt Az adós/adóstárs lakhatására szolgál? igen nem Bérbe adott? igen nem Becsült forgalmi értéke:. Ft Telek területe nm Ingatlan hasznos alapterülete:. nm Szobák száma:.db Állapota: újszerű felújított átlagos állapotú felújítandó rossz állapotú Szándékukban áll-e az ingatlan értékesítése? igen nem Tett-e már intézkedéseket az ingatlan eladása tekintetében? igen nem Hirdetési ár:..ft Egyéb megjegyzés: Adós háztartása/adóstárs 4 rendelkezik személygépjárművel? nem igen száma:.. db Szándékában áll a megjelölt személygépjármű esetleges értékesítéséből származó bevételt adósságrendezésre fordítani? igen nem 1. típusa:. életkora: év becsült forgalmi értéke. Ft 2. típusa:. életkora: év becsült forgalmi értéke:....ft A háztartás rendelkezik-e ,-Ft egyedi értéket meghaladó egyéb vagyontárggyal? igen nem Szándékában áll az alábbiakban megjelölt vagyontárgyak értékesítéséből származó bevételt adósságrendezésre fordítani? igen nem 4 A megfelelő aláhúzandó! 3

4 Vagyontárgy megnevezése Becsült értéke (Ft) Elidegenítést akadályozó körülmény? Adós háztartása rendelkezik-e megtakarítással/tartós befektetéssel? nem igen, éspedig: A következő 6 hónapon belül tervez nagyobb összegű kiadást? igen, jellege:.. nem Számít valamilyen forrásból nagyobb bevételre a következő 6 hónapban, amely érintheti vagyoni helyzetét? nem igen típusa: folyamatban lévő ingó/ingatlan eladásból származó árbevétel összege:.... Ft prémium összege:. Ft öröklés összege:. Ft egyéb: összege:. Ft III. A fizetési nehézség oka: Munkanélküliség Csökkenő jövedelem Megnövekedett megélhetési költség Családi okok (pl. válás) Egészségügyi okok Egyéb:.... A fizetési nehézség várhatóan: Átmeneti Tartós IV. A kérelem benyújtásának szöveges indoklása, elképzelés a fizetési nehézség megszüntetésére: V. Módosítási kérelem: Alulírott nyilatkozom, hogy a jelen kérelemben megjelölt kölcsönügylet vonatkozásában: A futamidőt évvel kérem meghosszabbítani. 5 hónap tőkefizetésre vonatkozó türelmi időt kérek. 6 A törlesztés esedékességi napját a hónap napjára kérem módosítani. 7 A szerződésmódosítással kapcsolatos díjak meghitelezését kérem. A hátralékrendezés vállalt módja: Egyösszegű hátralékrendezés önerőből. Hátralékrendezési megállapodás megkötését kezdeményezem havi részletben. 8 A hátralék átalakítását kérem az eredeti kölcsönbe történő tőkésítéssel. 5 A futamidő - az eredeti futamidőt is beleértve - maximum 35 év lehet, azzal a megkötéssel, hogy a legfiatalabb adós a lejáratkor nem haladja meg a 75 életévet. 6 Maximum 27 hónap igényelhető 7 Kizárólag FHB Bank Zrt. által nyújtott hiteleknél választható 8 Maximum 12 havi részlet igényelhető 4

5 Kérem és felhatalmazom a Bankot, hogy a számú, valamint számú Fundamenta megtakarításom jelen kérelem I. pontjában megjelölt kölcsön előtörlesztésre fordítása érdekében a Fundamenta-Lakáskassza Zrt.-nél nevemben teljes körűen eljárjon. 9 Kérem és felhatalmazom a Bankot, hogy a Biztosítónál számú kötvényben számú kötvényben megtakarított életbiztosítási összeg(ek) jelen kérelem I. pontjában megjelölt kölcsön előtörlesztésre fordítása érdekében a nevemben teljes körűen eljárjon. 10 Kérem a ( hrsz, cím) alatti ingatlan szabad piaci értékesítésében a Bank közreműködését. VI. Nyilatkozatok: 1) Tudomásul veszem, hogy Hitelező jogosult a megjelölt módosítási kérelmet elutasítani, a választott konstrukció helyett másikat felajánlani. 2) Kijelentem, hogy a kérelemmel kapcsolatban felmerülő díjakról és költségekről tájékoztatást kaptam, azokat megismertem és saját magamra kötelező érvényűnek tartom. A költségek és díjak tekintetében Hitelező mindenkor hatályos vonatkozó Hirdetménye az irányadó. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a költségek/díjak meghitelezését kértem, de jelen kérelmet visszavonom, vagy szerződéskötésre bármely okból nem kerül sor, vagy a szerződés nem lép hatályba, a kérelmemmel kapcsolatos költségeket/díjakat köteles vagyok megfizetni. Kifejezetten felhatalmazom a Hitelezőt arra, hogy a - - számú bankszámlámat a ténylegesen felmerült költségek/díjak erejéig akkor is, ha jelen kérelmet visszavonom, vagy szerződéskötésre nem kerül sor, avagy a szerződés nem lép hatályba minden további hozzájárulásom nélkül megterhelje. 3) Vállalom, hogy a kölcsönügylet összes szereplőjét a kölcsönszerződés módosításának tényéről, időpontjáról és helyéről tájékoztatom, valamint gondoskodom arról, hogy az előzőekben felsoroltak ismeretében a kölcsönszerződés módosításán teljes létszámban megjelenjenek. 4) Jelen kérelem kitöltésével hozzájárulok ahhoz, hogy a kérelemben feltüntetett személyes adataimat Hitelező a kérelem I. pontjában meghatározott kölcsönhöz kapcsolódó személyes adatokként kezelje, a kölcsönszerződésben foglaltaknak megfelelően. Kijelentem, hogy adataim kezelése önkéntes hozzájárulásomon alapul. 5) Felhatalmazom egyidejűleg Hitelezőt, hogy a szolgáltatott adatok valóságtartalmáról meggyőződjön, más banknál fennálló tartozásaim összegéről, (így különösen, de nem kizárólagosan: a hitel-/kölcsönszerződésből/fizetési számlához kapcsolódó hitelkeret túllépéséből eredően fennálló tartozások összegéről) illetve a kapcsolódó törlesztő részletéről bankinformációt kérjen. E tekintetben jelen nyilatkozatom, a megkeresett bank vonatkozásában a banktitok tartása alóli felmentésnek minősül. 6) Ha jelen kérelem I. pontjában meghatározott kölcsönöm Fundamenta megtakarítással vagy életbiztosítással kombinált és kölcsönöm hátralékos, tudomásul veszem, hogy amennyiben hátralékos tartozásomat egyösszegben vagy e megtakarításból nem rendezem, Hitelező jelen kérelem V. pontjában foglalt meghatalmazásom alapján jogosult a fenti kölcsönszerződéshez kapcsolódó teljes megtakarítás / életbiztosítása összegét lehívni. Tudomásul veszem, hogy a lehívás a kölcsön törlesztési módjának megváltozását vonja maga után, melynek tényét és szabályait közjegyzői okiratba szükséges foglalni. 7) Tudomásul veszem, hogy jelen kérelem benyújtása nem nyújt mentességet a Központi Hitelinformációs Rendszerbe (KHR) való bekerülés alól, amennyiben hátralékos tartozásom eléri a jogszabály által meghatározott mértéket. 8) Hozzájárulok a szerződéskötés okán KHR részére teljesítendő adatkörben adataim más referenciaadat - szolgáltató részére történő átadásához/ részéről történő adatátvételhez. (Amennyiben Ön az adatátadáshoz/adatátvételhez nem járul hozzá, kérelmét a fizetőképességre vonatkozó adatok ellenőrizhetőségének hiányában a hitelező elutasíthatja.) Kijelentem, és jelen nyilatkozat aláírásával elismerem, hogy a Bank a Központi Hitelinformációs Rendszerről, a nyilvántartásba kerülés eseteiről, nyilatkozati, adatkérési és jogorvoslati lehetőségeimről a Tájékoztató magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs rendszerről, elnevezésű nyomtatvány átadásával tájékoztatott. A Tájékoztató magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs rendszerről, elnevezésű nyomtatvány átvételét e Nyilatkozat aláírásával elismerem. 9) Kijelentem, hogy a fizetéskönnyítésre vonatkozó tájékoztatást során a Bank munkatársa/képviselője felhívta a figyelmemet a Magyar Nemzeti Bank honlapján található hiteltörlesztési problémák megoldásával kapcsolatos tájékoztatókra továbbá részletes tájékoztatást kaptam a késedelmes fizetés következményeiről. 10) Kijelentem, hogy a Bank nevében eljáró személy felhívta figyelmemet, hogy személyes adataim kezelésének jogalapja önkéntes hozzájárulásom és hogy az adatkezelés célját tekintve a Fizetéskönnyítési Programban való részvételt ez irányú kérelmem elbírálását célozza. Ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy a jelen kérelmemben/nyilatkozatomban szereplő az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény (Infotv.) szerint személyes adatnak minősülő adataimat a Fizetéskönnyítési 9 Igazolás szükséges a kifizethető megtakarítás összegéről és a Fundamenta kifizetésének dátumáról. 10 Igazolás szükséges a kifizethető életbiztosítás összegéről és a Biztosító kifizetésének dátumáról. 5

6 Programban való részvétellel kapcsolatosan, így különösen kérelmem elbírálásának, kockázatelemzésének, kötelezettségeim teljesítésének és a Bank vállalásainak teljesítése céljából nyilvántartásba vegye, ellenőrizze és a vonatkozó jogszabályokban az adatkezeléshez, adatmegőrzéshez mindenkor meghatározott időtartamig kezelje. Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról, hogy személyes adataimat kik ismerhetik meg, így a jelen kérelem elbírálásában résztvevők, az Üzletszabályzat szerinti kiszervezett tevékenységet végzők, adatfeldolgozók. A jelen kérelemben történő személyes adatkezelési hozzájárulás esetleges visszavonása személyes adatok hiányában a kérelem elbírálását meghiúsítja. Egyidejűleg hozzájárulok, hogy amennyiben a Fizetéskönnyítési Program keretében a fedezeti ingatlan értékesítésére kerülne sor, úgy a fedezeti ingatlan adatait, nevemet, elérhetőségemet a Bank a vele szerződéses jogviszonyban álló FHB Ingatlan Zrt.-nek ingatlanközvetítésre irányuló megkeresés céljából átadja. Tudomásul veszem, hogy az Bank az ingatlanértékesítési tevékenységével kapcsolatosan jogosult szakértő közreműködőt igénybe venni, akinek részére a fent részletezett adataim átadásához hozzájárulok. Kijelentem, hogy személyes adataim továbbítására vonatkozó nyilatkozatomat önkéntes hozzájárulásom alapján tettem. 11) Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról a törvényi rendelkezésről is, hogy amennyiben a személyes adat felvételére hozzájárulásommal került sor, a Bank a felvett adatokat törvény eltérő rendelkezésének hiányában a rá vonatkozó jogi kötelezettség teljesítése céljából, vagy az adatkezelő vagy harmadik személy jogos érdekének érvényesítése céljából, ha ezen érdek érvényesítése a személyes adatok védelméhez fűződő jog korlátozásával arányban áll további külön hozzájárulás nélkül, valamint az érintett hozzájárulásával visszavonását követően is kezelheti. Ha a kérelem már elbírálásra kerül, akkor a jogszerű működés, a felelős hitelezés dokumentálása, bizonyítása céljából jogos érdekre hivatkozással az adatok megőrzésre kerülnek a polgári jogi elévülési szabályok figyelembevételével. Tájékoztatást kaptam továbbá az adatkezelés sérelmezése esetén megillető jogorvoslati lehetőségről (panasz az FHB Csoport honlapján közzétett általános panaszkezelési eljárásrend szerint, panasz a felügyeleti szervnél továbbá az Infotv.-ben meghatározott tiltakozási jog, bírósági jogérvényesítés, adatvédelmi hatósági vizsgálat kezdeményezése). Kijelentem, hogy a Bank nevében eljáró személy ezen tájékoztatás megtörténte mellett külön is felhívta figyelmemet az FHB Csoport honlapján - wwww.fhb.hu. - közzétett, valamint az ügyfelek számára nyitva álló helyiségben kifüggesztett írásbeli adatkezelési tájékoztatóra. Egyebekben az adatkezelésre a évi CXII. törvényben (Infotv.) foglalt rendelkezések az irányadók. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek, velem szemben büntetőeljárás nincs folyamatban. Dátum: Adós/Adóstárs/Zálogkötelezett/Készfizető Kezes/Haszonélvező aláírása 11 Adós/Adóstárs/Zálogkötelezett/Készfizető Kezes/Haszonélvező aláírása 12 Tanúk: Név Lakcím Aláírás Átvétel dátuma: Átvevő aláírása: Jelen Fizetéskönnyítési kérelemben foglalt nyilatkozatok alátámasztására a minél személyre szabottabb ajánlat elkészítése érdekében az alábbi dokumentumok szolgálhatnak: alkalmazottak esetén 30 napnál nem régebbi munkáltatói igazolás (FHB formanyomtatvány) nyugdíj, járadék esetén a kifizetés alapjául szolgáló okirat/határozat és az utolsó kifizetést igazoló dokumentum. vállalkozók, őstermelők, bt. vagy kkt. beltagjai esetén NAV jövedelemigazolás és NAV igazolás a köztartozásokról/ NAV bejelentő az előző havi bérről, valamint a beérkezést igazoló EBEV nyugta egyéb igazolások, szerződések másolata a jövedelemszerző tevékenység igazolására (pl. egyéni vállalkozói, vagy őstermelői igazolvány másolata, ingatlan bérbeadására vonatkozó szerződés stb) legalább az utolsó 3 havi bankszámlakivonat az adósok (más banknál vezetett) bankszámlájáról A fizetési nehézség okát alátámasztó dokumentum Igazolás a fennálló közüzemi/köztartozásokról (ha van ilyen) Fizetéskönnyítésre vonatkozó megállapodás másolati példánya (ha van ilyen) 11 A megfelelő aláhúzandó 12 A megfelelő aláhúzandó 6