Állampolgárság: magyar egyéb: Elônév: dr. ifj. id. özv. egyéb:

Átírás

1 BABAVÁRÓ KÖLCSÖN IGÉNYLÔLAP KÖLCSÖN CÉLJA VÁSÁRLÁS EGYÉB új építéû laká/lakóház váárláa haznált laká/lakóház váárlá BANK TÖLTI KI! Igénylét befogadó fiók kódja: betûvel: Értékeítô azonoító kódja: Lebonyolító ügyintézô neve: hitelkiváltá lakáfelújítá lakácere gépkoci váárlá tartó fogyaztái cikk építkezé caládi eemény tanulmányok egézégügyi kiadá egyéb: utazá KÖLCSÖN FUTAMIDEJE Futamidô: nap KÖLCSÖN FELTÉTELEI Igényelt hitel kölcön özege (a folyóítá é törlezté pénznemében) Ft Adó vagy adótár zámlazáma, ahová a kifizetéét kérem Kizárólag magyarorzági pénzintézetnél vezetett bankzámlazám adható meg. TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ I./ADÓS SZEMÉLYES ADATAI Állampolgárág: magyar egyéb: Elôn: dr. ifj. id. özv. egyéb: Caládi é utón: Születéi caládi é utón: Anyja neve: (elôn, caládi é utón) Születéi hely: (orzág) (váro) Születéi idô: nap Neme: Nô Férfi Elôdlege zemélyazonoító okmány típua: Személyi igazolvány é lakcímkártya 1 Egyéb: Elôdlege okmány záma: Személyazonoító zám: Lakcímkártya záma: Adóazonoító jele: Állandó lakcím: irányítózám helyég utca házzám, lépcôház emelet ajtó Állandó lakhelyének: tulajdonoa réztulajdonoa bérlôje caládtagja Érteítéi cím (ha eltér az állandó lakcímtôl): irányítózám helyég utca házzám, lépcôház emelet ajtó Elôdlege telefonzám: / Elôdlege telefonzám típua: Vezetéke telefon Elôfizetée mobiltelefon Feltöltôkártyá mobiltelefon Máodlago telefonzám: / Máodlago telefonzám típua: Vezetéke telefon Elôfizetée mobiltelefon Feltöltôkártyá mobiltelefon cím: Caládi állapota: háza élettár elvált özvegy egyedülálló Adótáral közö háztartában élnek? igen nem Adótáral fennálló kapcolata: házatára élettára Szülôje Gyermeke Egyéb: Házatár neve (elôn, caládi é utón): Házaágköté helye, ideje: (orzág) (váro) idô: nap Szakképzettég: Legmagaabb ikolai végzettége: egyetem fôikola egyéb felôfokú érettégi egyéb középfokú alapfokú Jelenleg Ön: alkalmazott vállalkozó nyugdíja egyéb: Jelen kérelem elbíráláának eredményérôl zóló érteítô levél kézbeítéi catornája: pota Egyéni vállalkozáal rendelkezik igen Vállalkozá neve: Vállalkozá címe: nem 2 A kártyaformájú zemélyi igazolványt a Bank kizárólag a lakcímet igazoló hatóági igazolvánnyal együtt fogadja el. 1 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

2 TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ I./ADÓS JÖVEDELMI ADATAI Munkáltató/vállalkozá neve: Munkavizony kezdete/vállalkozá indítáának dátuma: nap Munkavizony eetében a munkáltató típua: Állami, önkormányzati NyRt./Zrt Kft. Bt. egyéb: Munkavizony eetében a munkavizony jellege: Telje munkaidô Rézmunkaidô Munkavizony eetében a munkavizony típua: Határozatlan idôre zól Határozott idôre zól Jelenleg felmondá alatt áll?: igen nem Jelen igénylôlap aláíráával kijelentem, hogy a jövedelmem a hitelvizgálat keretében benyújtára kerülô jövedelemigazoláal alátámaztható, vagy a bankzámlámra jövedelem címén érkezô özeggel megfelelô, amely után az elôírt közterhek tudomáom zerint levonára é megfizetére kerültek. Megnevezé Özeg Gyakoriág Levoná: Ft Ft/ Ft/ Levoná: Ft Ft/ Ft/ A háztartá átlago havi kiadáa (közüzemi díjak, biztoítáok, egyéb megélhetéi költégek): Kereôk záma a aját háztartában 1 : fô Eltartottak záma a aját háztartában 1 : fô Ft TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ I./ADÓS BANKKAPCSOLATAI 1 Má banknál vezetett bankzámlái: I. Bank/zervezet neve: A bankzámlához kapcolódóan rendelkezik-e bankkártyával? igen nem Amennyiben van bankzámla-hitelkerete, annak özege: Ft Amennyiben rendelkezik hitelkártyával, annak hitelkerete: Ft Má banknál vezetett bankzámlái: II. Bank/zervezet neve: A bankzámlához kapcolódóan rendelkezik-e bankkártyával? igen nem Amennyiben van bankzámla-hitelkerete, annak özege: Ft Amennyiben rendelkezik hitelkártyával, annak hitelkerete: Ft Banknál vagy egyéb zervezetnél (pl. lízingcég, önkormányzat, munkáltató) bármilyen jogcímen fennálló tartozáai I. Bank/zervezet neve: A kölcönben zerepel-e további adó/adótár? igen nem Fennálló tartozá jogcíme: Fennálló tartozá özege: Havi törleztôrézlet: Ft A kölcönhöz tartozó megtakarítá özege: Ft/ Banknál vagy egyéb zervezetnél (pl. lízingcég, önkormányzat, munkáltató) bármilyen jogcímen fennálló tartozáai II. Bank/zervezet neve: A kölcönben zerepel-e további adó/adótár? igen nem Fennálló tartozá jogcíme: Fennálló tartozá özege: Havi törleztôrézlet: Ft A kölcönhöz tartozó megtakarítá özege: Ft/ Banknál vagy egyéb zervezetnél (pl. lízingcég, önkormányzat, munkáltató) bármilyen jogcímen fennálló tartozáai III. Bank/zervezet neve: A kölcönben zerepel-e további adó/adótár? igen nem Fennálló tartozá jogcíme: Fennálló tartozá özege: Havi törleztôrézlet: Ft A kölcönhöz tartozó megtakarítá özege: Ft/ 1 Amennyiben a Raiffeien Banknál, vagy annak érdekeltégi körébe tartozó cégeknél (Pl. Raiffeien Lízing Zrt.), illetve má hazai banknál, vagy pénzügyi vállalkozánál bármilyen jogcímen jelenleg i fennálló tartozáal rendelkezik, kérjük azt i tölte ki. További meglô hitel eetében az oldalból több catolandó egy igényléhez. 2 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

3 TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ II./ADÓSTÁRS SZEMÉLYES ADATAI Állampolgárág: magyar egyéb: Elôn: dr. ifj. id. özv. egyéb: Caládi é utón: Születéi caládi é utón: Anyja neve: (elôn, caládi é utón) Születéi hely: (orzág) (váro) Születéi idô: nap Neme: Nô Férfi Elôdlege zemélyazonoító okmány típua: Személyi igazolvány é lakcímkártya 1 Egyéb: Elôdlege okmány záma: Személyazonoító zám: Lakcímkártya záma: Adóazonoító jele: Állandó lakcím: irányítózám helyég utca házzám, lépcôház emelet ajtó Állandó lakhelyének: tulajdonoa réztulajdonoa bérlôje caládtagja Érteítéi cím (ha eltér az állandó lakcímtôl): irányítózám helyég utca házzám, lépcôház emelet ajtó Elôdlege telefonzám: / Elôdlege telefonzám típua: Vezetéke telefon Elôfizetée mobiltelefon Feltöltôkártyá mobiltelefon Máodlago telefonzám: / Máodlago telefonzám típua: Vezetéke telefon Elôfizetée mobiltelefon Feltöltôkártyá mobiltelefon cím: Caládi állapota: háza élettár elvált özvegy egyedülálló Adóal közö háztartában élnek? igen nem Adóal fennálló kapcolata: házatára élettára Szülôje Gyermeke Egyéb: Házatár neve (elôn, caládi é utón): Házaágköté helye, ideje: (orzág) (váro) idô: nap Szakképzettég: Legmagaabb ikolai végzettége: egyetem fôikola egyéb felôfokú érettégi egyéb középfokú alapfokú Jelenleg Ön: alkalmazott vállalkozó nyugdíja egyéb: Jelen kérelem elbíráláának eredményérôl zóló érteítô levél kézbeítéi catornája: pota Egyéni vállalkozáal rendelkezik igen Vállalkozá neve: Vállalkozá címe: nem 2 A kártyaformájú zemélyi igazolványt a Bank kizárólag a lakcímet igazoló hatóági igazolvánnyal együtt fogadja el. TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ II./ADÓSTÁRS JÖVEDELMI ADATAI Munkáltató/vállalkozá neve: Munkavizony kezdete/vállalkozá indítáának dátuma: nap Munkavizony eetében a munkáltató típua: Állami, önkormányzati NyRt./Zrt Kft. Bt. egyéb: Munkavizony eetében a munkavizony jellege: Telje munkaidô Rézmunkaidô Munkavizony eetében a munkavizony típua: Határozatlan idôre zól Határozott idôre zól Jelenleg felmondá alatt áll?: igen nem Jelen igénylôlap aláíráával kijelentem, hogy a jövedelmem a hitelvizgálat keretében benyújtára kerülô jövedelemigazoláal alátámaztható, vagy a bankzámlámra jövedelem címén érkezô özeggel megfelelô, amely után az elôírt közterhek tudomáom zerint levonára é megfizetére kerültek. Megnevezé Özeg Gyakoriág Levoná: Ft Ft/ Ft/ Levoná: Ft Ft/ Ft/ 3 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

4 A háztartá átlago havi kiadáa (közüzemi díjak, biztoítáok, egyéb megélhetéi költégek): Kereôk záma a aját háztartában 1 : fô Eltartottak záma a aját háztartában 1 : fô Ft TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ II./ADÓSTÁRS BANKKAPCSOLATAI 1 Má banknál vezetett bankzámlái: I. Bank/zervezet neve: A bankzámlához kapcolódóan rendelkezik-e bankkártyával? igen nem Amennyiben van bankzámla-hitelkerete, annak özege: Ft Amennyiben rendelkezik hitelkártyával, annak hitelkerete: Ft Má banknál vezetett bankzámlái: II. Bank/zervezet neve: A bankzámlához kapcolódóan rendelkezik-e bankkártyával? igen nem Amennyiben van bankzámla-hitelkerete, annak özege: Ft Amennyiben rendelkezik hitelkártyával, annak hitelkerete: Ft Banknál vagy egyéb zervezetnél (pl. lízingcég, önkormányzat, munkáltató) bármilyen jogcímen fennálló tartozáai I. Bank/zervezet neve: A kölcönben zerepel-e további adó/adótár? igen nem Fennálló tartozá jogcíme: Fennálló tartozá özege: Havi törleztôrézlet: Ft A kölcönhöz tartozó megtakarítá özege: Ft/ Banknál vagy egyéb zervezetnél (pl. lízingcég, önkormányzat, munkáltató) bármilyen jogcímen fennálló tartozáai II. Bank/zervezet neve: A kölcönben zerepel-e további adó/adótár? igen nem Fennálló tartozá jogcíme: Fennálló tartozá özege: Havi törleztôrézlet: Ft A kölcönhöz tartozó megtakarítá özege: Ft/ Banknál vagy egyéb zervezetnél (pl. lízingcég, önkormányzat, munkáltató) bármilyen jogcímen fennálló tartozáai III. Bank/zervezet neve: A kölcönben zerepel-e további adó/adótár? igen nem Fennálló tartozá jogcíme: Fennálló tartozá özege: Havi törleztôrézlet: Ft A kölcönhöz tartozó megtakarítá özege: Ft/ 1 Amennyiben a Raiffeien Banknál, vagy annak érdekeltégi körébe tartozó cégeknél (Pl. Raiffeien Lízing Zrt.), illetve má hazai banknál, vagy pénzügyi vállalkozánál bármilyen jogcímen jelenleg i fennálló tartozáal rendelkezik, kérjük azt i tölte ki. További meglô hitel eetében az oldalból több catolandó egy igényléhez. 4 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

5 Alulírott az alábbi nyilatkozatokat tezem. I. TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ I. ÉS TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ II. KÖZÖS NYILATKOZATAI 1. Támogatát igénylô I. é Támogatát igénylô II. (továbbiakban: ketten együtt: Igénylôk) büntetôjogi felelôégünk tudatában tudomául vezük, hogy: - a Babaváró Kamattámogatott Kölcön é Gyermekvállalái támogatá (kettô együtt továbbiakban: Babaváró Támogatá) igénylée eetén a Babaváró Támogatára vonatkozó információkat, valamint adataimat a Babaváró Támogatá zabályzerû igénybevételének ellenôrzée céljából a Bank kezeli é továbbítja a járái hivatal, Budapet Fôváro Kormányhivatala, a Kinctár, valamint az állami adóhatóág rézére a vonatkozó jogzabályok rendelkezéeinek é jelen Igénylôlap VII. pontjában foglalt rendelkezéeinek megfelelôen; - hogy a Bank, a járái hivatal, Budapet Fôváro Kormányhivatala é az állami adóhatóág a Babaváró Támogatá igénybevételének jogzerûégét ellenôrizheti, é annak eredményérôl egymát tájékoztathatják, illetve, ha olyan jogzabályértét i ézlelnek, amellyel kapcolato eljárá a járái hivatal hatákörébe tartozik, úgy a járái hivatalt hivatalból érteíthetik. - az állami adóhatóág, illetve a járái hivatal a jelen kérelembeli nyilatkozatokban foglaltak ellenôrzée céljából az illetéke hatóágtól a jogoultág feltételeit igazoló adatokat é okiratokat bezerezheti. - a Babaváró Támogatá igénylée feltételéül zabott eetlegeen megállapított büntetôjogi felelôég, vagy büntetlen elôélet igazoláára zolgáló érvénye hatóági bizonyítványban/jelen nyilatkozatban foglalt zemélye adataimat a Bank, az állami adóhatóág é a járái hivatal a Babaváró Támogatára való jogoultág megállapítáának é az igénybevétel jogzerûégének ellenôrzée céljából é idôtartamára kezelje. 2. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában nyilatkozunk, hogy közö háztartában élünk, házaágunk fennáll, a házaágkötére é a házatárra vonatkozó adatokat az Igénylôlapon a valóágnak megfelelôen tüntettük fel. 3. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában kijelentjük, hogy a babaváró támogatáról zóló 44/2019. (III.12.) Kormányrendelet (továbbiakban: Rendelet) 4. d) pontjában foglaltaknak megfelelôen büntetlen elôéletûnek minôülünk. 4. Igénylôk büntetôjogi felelôégem tudatában nyilatkozunk, hogy ninc az állami adóhatóágnál nyilvántartott köztartozáunk. 5. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában nyilatkozunk, hogy eetünkben nem áll fenn olyan tény vagy körülmény, amelynek alapján a közö gyermekvállalá nyilvánvalóan lehetetlennek minôíthetô. 6. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában vállaljuk, hogy legalább egyikünk a kölcönzerzôdé megkötéét követôen zületett/örökbefogadott gyermekeinket a nagykorúvá váláukig, de legfeljebb a kölcönzerzôdé megzûnééig aját háztartáában neveli. 7. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában kijelentjük, hogy egyiküknek inc a központi hitelinformáció rendzerrôl zóló i CXXII. törvény 11. (1) bekezdée zerinti, a Központi Hitelinformáció Rendzerben nyilvántartott tartozáa. 8. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában kijelentjük, hogy mindketten rendelkezünk magyarorzági lakcímmel. 9. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában kijelentjük, hogy egyiküknek inc a központi hitelinformáció rendzerrôl zóló i CXXII. törvény 11. (1) bekezdée zerinti, a Központi Hitelinformáció Rendzerben nyilvántartott tartozáa. 10. Igénylôk büntetôjogi felelôégünk tudatában nyilatkozunk, hogy: - jelen igényléen kívül má pénzintézetnél Babaváró Támogatára vonatkozóan igényléi folyamatot nem indítottunk el, é - Babaváró Támogatára vonatkozóan zerzôdét pénzintézettel nem írtunk alá. BABAVÁRÓ KÖLCSÖNT IGÉNYLÔK NYILATKOZATAI BABAVÁRÓ KAMATTÁMOGATOTT KÖLCSÖNRE ÉS GYERMEKVÁLLALÁSI TÁMOGATÁSRA VONAT- KOZÓ KÖZÖS NYILATKOZATOK 11. Igénylôk tudomául vezük, hogy jelen igénylé kötelezô mellékletét é egyben elválazthatatlan rézét képezik azon igazoláok, okiratok, amelyeket az Igénylében foglaltak elbíráláa érdekében bocátunk a Bank rendelkezéére. Igénylôk tudomáal bírnak arról, hogy a Bank a jelen igénylôlapon megadott adatokat a Babaváró Támogatá vonatkozáában aláírára kerülô zerzôdéhez kapcolódó ügyfél-azonoítái é átvilágítái, elôzete kockázatkezeléi ideértve a kockázatelemzét, a kockázatméréklét é értékelét, az Igénylôk-, az ügylet- é a hitelképeég minôítéét i vizgálat lefolytatáa céljából, továbbá a létrehozandó zerzôdé elôkézítée, a zerzôdée kapcolattartá, illetve a zerzôdéhez kapcolódó megfelelô tájékoztatá megadáa érdekében, valamint a benyújtott igénylé elbíráláához haználja fel. A Bank e fenti célok megvalóítáa érdekében jogoult a megadott adatokat ellenôrizni. Ezen ellenôrzé orán a Bank jogoult az adatokat é okmányokat közhitele nyilvántartáok adataival özevetni, azokból információkat kérni, illetve az ezen nyilvántartáokat kezelô zervek rézére a zemélye adatok védelmére é a banktitokra vonatkozó elôíráok megtartáával adatokat továbbítani, átadni (ilyen zervek vagy nyilvántartáok lehetnek például: a BM felügyelete alá tartozó zemélyi, illetve közúti közlekedéi nyilvántartáok, a Magyar Orzágo Közjegyzôi Kamara, az ingatlan- é cégnyilvántartá, a különbözô bíróági é hatóági, adóhatóági nyilvántartáok, illetve a Girinfo é a KHR). 12. Igénylôk tudomául vezük, hogy a jelen igénylé melléklete é egyben elválazthatatlan réze Igénylôk: a) zemélyazonoító okmány é lakcímkártya máolata b) munkáltatója által kiállított munkáltatói igazolá c) vállalkozók, valamint gazdaági táraágban tulajdonrézel rendelkezôk eetén NAV jövedelemigazolá é igazolá a köztartozáokról, valamint egyéni vállalkozói igazolvány máolata d) nyugdíjaok eetén e nyugdíjérteítô máolata e) utoló kéthavi lakoági bankzámlakivonat eredeti példánya. 13. Igénylôk vállalják, hogy jövedelemigazoláát - egyéni vállalkozók eetében kötelezôen, egyébként pedig a Bank által zükégenek tartott eetben az adóhatóágtól vagy munkáltatójától bezerzik é a Bank rendelkezéére bocátják. Igénylôk jelen igénylé aláíráával kifejezetten felhatalmazzák a Bankot arra, hogy jövedelem igazoláát a Bank az adóhatóágtól közvetlenül kikérje, illetve megkeree az adóhatóágot vagy a Jövedelemigazolái nyilatkozaton zereplô má zemélyt (munkáltatót) az Igénylôk által catolt jövedelem igazolá tartalmának é hiteleégének ellenôrzée céljából. 14. Az Igénylôk a jelen igénylôlap aláíráával felhatalmazzák a Bankot arra, hogy a jelen igénylé benyújtáával egyidejûleg törleztéi zámlát nyion. Ez a törleztéi zámla kizárólag a Babaváró Kölcön törleztééhez zükége pénzügyi fedezet elhelyezéét é a Babaváró Kölcön elzámoláát zolgálja, Igénylô a törleztéi zámla felett nem jogoult rendelkezni. A Bank a törleztéi zámlát díj-, költég- é egyéb fizetéi kötelezettégmenteen biztoítja az Igénylô rézére. A törleztéi zámla egyenlege után nem jár kamat. 15. Igénylôk tudomául vezük, hogy a Bank a jelen igényléen rögzített adataink ellenôrzée é a kölcönnyújtá kockázatának felmérée végett - az általa kialakított zempontok alapján - hitelbírálatot végez. A jelen igénylé befogadáa a Bank rézérôl nem jelent emmiféle kötelezettégvállalát az igényelt kölcön nyújtáára. II. TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ I. KÜLÖN NYILATKOZATAI 1. Támogatát igénylô I. büntetôjogi felelôégem tudatában kijelentem, hogy Elô házaágomban élek: igen nem Háztartáomban gyermeket nevelek: igen nem Korábbi házaágom az alábbi okok miatt zûnt meg: Válá Özvegyülé 2. Támogatát igénylô I. büntetôjogi felelôégem tudatában kijelentem, hogy Magyar állampolgár vagyok vagy olyan zemély, akit a magyar állampolgárágról zóló törvény alapján magyar állampolgárnak kell tekinteni igen nem A zabad mozgá é tartózkodá jogával rendelkezô zemélyek beutazááról é tartózkodááról zóló törvény hatálya alá tartozó zemélynek minôülök, aki a zabad mozgá é a három napot meghaladó tartózkodá jogát Magyarorzág területén gyakorolja igen nem Engem a harmadik orzágbeli állampolgárok beutazááról é tartózkodááról zóló törvényben foglaltak alapján hontalan jogálláúnak imertek el: igen nem 3. Támogatát igénylô I. büntetôjogi felelôégem tudatában kijelentem, hogy legalább 3 e folyamatoan: a táradalombiztoítá ellátáaira é a magánnyugdíjra jogoultakról, valamint e zolgáltatáok fedezetérôl zóló i LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 5. -a alapján biztoított vagyok. az alábbi, a nemzeti felôoktatáról zóló törvény hatálya alá tartozó felôoktatái intézményben (megfelelô aláhúzandó) nappali rendzerû oktatá keretében folytatok tanulmányokat. Oktatái intézmény neve: Oktatái intézmény címe: OM azonoító: Képzé típua/szak megnevezée: Tanulmányok megkezdéének idôpontja : Tanulmányok bejelentéének várható idôpontja 5 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

6 BABAVÁRÓ KÖLCSÖNT IGÉNYLÔK NYILATKOZATAI magyar állampolgárként kereô tevékenyégem alapján valamely má állam táradalombiztoítái rendzerének hatálya alá tartozom. Má állam megnevezée: 4. Amennyiben Támogatát igénylô I. nem magyar állampolgár, úgy büntetôjogi felelôége tudatában kijelenti, hogy a kölcönzerzôdé aláíráakor a 3 napot meghaladó tartózkodái jogoultágom fennáll. III. TÁMOGATÁST IGÉNYLÔ II. KÜLÖN NYILATKOZATAI 1. Támogatát igénylô II. büntetôjogi felelôégem tudatában kijelentem, hogy Elô házaágomban élek: igen nem Háztartáomban gyermeket nevelek: igen nem Korábbi házaágom az alábbi okok miatt zûnt meg: Válá Özvegyülé 2. Támogatát igénylô II. büntetôjogi felelôégem tudatában kijelentem, hogy Magyar állampolgárok vagyok vagy olyan zemély, akit a magyar állampolgárágról zóló törvény alapján magyar állampolgárnak kell tekinteni igen nem A zabad mozgá é tartózkodá jogával rendelkezô zemélyek beutazááról é tartózkodááról zóló törvény hatálya alá tartozó zemélynek minôülök, aki a zabad mozgá é a három napot meghaladó tartózkodá jogát Magyarorzág területén gyakorolja igen nem Engem a harmadik orzágbeli állampolgárok beutazááról é tartózkodááról zóló törvényben foglaltak alapján hontalan jogálláúnak imertek el: igen nem 3. Támogatát igénylô II. büntetôjogi felelôégem tudatában kijelentem, hogy legalább 3 e folyamatoan: a táradalombiztoítá ellátáaira é a magánnyugdíjra jogoultakról, valamint e zolgáltatáok fedezetérôl zóló i LXXX. törvény (a továbbiakban: Tbj.) 5. -a alapján biztoított vagyok. az alábbi, a nemzeti felôoktatáról zóló törvény hatálya alá tartozó felôoktatái intézményben (megfelelô aláhúzandó) nappali rendzerû oktatá keretében folytatok tanulmányokat. Oktatái intézmény neve: Oktatái intézmény címe: OM azonoító: Képzé típua/szak megnevezée: Tanulmányok megkezdéének idôpontja : Tanulmányok bejelentéének várható idôpontja magyar állampolgárként kereô tevékenyégem alapján valamely má állam táradalombiztoítái rendzerének hatálya alá tartozom. Má állam megnevezée: 4. Amennyiben Támogatát igénylô II. nem magyar állampolgár, úgy büntetôjogi felelôége tudatában kijelenti, hogy a kölcönzerzôdé aláíráakor a 3 napot meghaladó tartózkodái jogoultágom fennáll. IV. IGÉNYLÔK BABAVÁRÓ KÖLCSÖNRE VONATKOZÓ NYILATKOZATAI 1. Igénylôk tudomául vezik, hogy amennyiben a hitelbírálat eredményeként a Bank az Igénylôk hitelképeégét megfelelônek ítéli, úgy írában érteíti Igénylôket az engedélyezett Babaváró Kölcön özegérôl, é a kölcönzerzôdé megkötéének lehetége idôpontjáról. 2. Igénylôk tudomául vezik továbbá, hogy Bank a kölcönt kizárólag a kölcönzerzôdében meghatározott kifizetéi feltételek teljeítée eetén bocátja az Igénylôk rendelkezéére a kölcönzerzôdében foglaltak zerint. 3. A jelen igénylé elutaítááról a Bank írábeli érteítét küld az Igénylôk rézére. Igénylôk tudomáal bírnak arról, hogy a Bank a hitelbírálat alapján hozott döntéét nem indokolja é a bírálat zempontjait, illetve a Bank döntéét Adó, illetve Adótár nem kifogáolhatja meg. V. KÖZPONTI HITELINFORMÁCIÓS RENDSZERREL KAP- CSOLATOS TÁJÉKOZTATÓ ÉS KÜLÖN NYILATKOZAT Igénylôk a jelen okirat aláíráával kijelentik, hogy a KHR-re vonatkozó Magyar Nemzeti Bank, mint felügyelet által kiadott tájékoztatót átvette, az abban foglaltakat átolvata, megértette, é azt tudomául vezi. A tájékoztató imeretében Igénylô az alábbi nyilatkozatokat tezi. 1. Nyilatkozat a zerzôdée jogvizony megzûnéét követô adatkezelérôl A Bank jelen okirat aláíráát megelôzôen tájékoztatott arról, hogy a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozá a Törvény 5. (2) bekezdée alapján átadott a Törvény II. fejezetének 1.1 pontja é 1.2 pontjának a)-d) é k) pontja zerinti - referenciaadatokat a zerzôdé megzûnéét követôen haladéktalanul é viza nem állítható módon törli, kive ha a zerzôdét kötô termézete zemély írában kéri a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozát, hogy az adatait a zerzôdée jogvizony megzûnéét követôen még legfeljebb 5 ig tarta nyilván. Ezen referenciaadatok az alábbiak: n; zületéi n; zületéi idô, hely; anyja zületéi neve; zemélyi igazolvány (útlevél) zám vagy egyéb, a zemélyazonoág igazoláára alkalma igazolvány záma; lakcím; levelezéi cím; elektroniku levelezéi cím; a zerzôdé típua é azonoítója (záma); a zerzôdé megkötéének, lejáratának, megzûnéének idôpontja; ügyféli minôég (adó, adótár); a zerzôdé özege, valamint a törlezté módja é gyakoriága; a zerzôdée özeg törleztô rézletének özege é devizaneme. Tudomáal bírok arról, hogy a nyilatkozatot a zerzôdé érvényeége alatt a Banknál lehet tenni, a zerzôdé lejáratát követôen a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozá rézére kell megküldenem. A nyilatkozat írában bármikor - a zerzôdée jogvizony fennálláa alatt a Banknál, azt követôen a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozánál közvetlenül - vizavonható. Igénylô jelen okirat aláíráával kijelenti, hogy a Törvény 9. (1) é (2) bekezdée zerinti tájékoztatát megkapta, é ennek alapján ahhoz, hogy az alábbi zerzôdéel kapcolatoan a KHR rézére a zerzôdékötét követôen a Törvény 5. (2) bekezdée alapján átadott - a Törvény II. fejezetének 1.1 pontja é 1.2 pontjának a)-d) é k) pontja zerinti - referenciaadatokat a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozá a zerzôdée jogvizony megzûnéét követôen legfeljebb 5 ig kezelje. Támogatát igénylô I./Adó aláíráa: Hozzájárul Nem járul hozzá. Támogatát igénylô II./Adó aláíráa: Hozzájárul Nem járul hozzá. VI. NYILATKOZAT HALLÁSSÉRÜLT VAGY SIKET ÜGYFÉL ADATKEZELÉSÉRE VONATKOZÓAN Alulírott jelen nyilatkozat aláíráával kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a Raiffeien Bank Zrt. által nyújtott pénzügyi zolgáltatá igénybevételének megkönnyítée é elôegítée érdekében - így különöen a zerzôdé elôkézítée, megkötée, illetve az egye megbízáok felvétele keretében zükége adategyeztetéek é egyéb érteítéek é tájékoztatáok kezelée orán, illetve - amennyiben rendelkeztem róla - a marketing é reklámcélú megkereéek megfelelô kezelée érdekében - a Bank különlege zemélye adatként nyilvántarta rólam, hogy halláérült/iket vagyok. Tájékoztattak, hogy ezen hozzájáruláomat írában - zemélyeen bármely Raiffeien bankfiókban, potai é elektroniku úton - bármikor, korlátozá é indoklá nélkül, ingyeneen vizavonhatom, azzal, hogy ezen különlege adatomat a Bank haladéktalanul törli é fogyatékoágom jellegére tekintettel különlege elbánában ezután már nem rézeülök. Tájékoztattak továbbá róla, hogy zemélye adataim kezeléérôl, így különlege adataim kezeléérôl, rézleteebb tájékoztatá a Bank Általáno Üzleti Feltételeiben, illetve Adatvédelmi Tájékoztatójában található. VII. ADATKEZELÉS Támogatát igénylô I./Adó aláíráa Támogatát igénylô II./Adó aláíráa 1. Igénylôk kijelentik, hogy a jelen igényléen rögzített adatait, valamint az igénylé mellékleteként catolt valamennyi dokumentumban zereplô adatot önkénteen bocátotta a Bank rendelkezéére a zerzôdé létrehozáa é a hitelképeégi vizgálat lefolytatáa érdekében. A Bank a megadott adatokat a hitelintézetekrôl é pénzügyi vállalkozáokról zóló i CCXXXVII. törvény, valamint a vonatkozó adatvédelmi jogzabályok rendelkezéeinek megfelelôen, a Bank Általáno Üzleti Feltételeiben é Adatkezeléi Tájékoztatójában foglaltak zerint tartja nyilván é kezeli. Ezen dokumentumok tartalmazzák a zemélye adatok kezeléére vonatkozó rézletzabályokat. Ezen dokumentumok a Bank honlapján elérhetôek, illetve az igénylô kéréére ezeket a Bank az igénylô rendelkezéére bocátja. 2. Igénylôk büntetôjogi felelôégük tudatában kijelentik, hogy az igényléen feltüntetett adataik a valóágnak megfelelnek, az adatok igazoláa céljából a Bank rézére bemutatott, illetve átadott dokumentumok valódiak, érvényeek é hiteleek. 3. Igénylôk kijelentik, hogy a jelen igénylôlapon má zemélyek vonatkozáában megadott adatokkal kapcolatban rendelkeznek az érintett zemélyek jóváhagyáával az adatzolgáltatához, adataik kezeléérôl megfelelôen tájékoztatta ôket, é ôk ennek birtokában tudomául vették é elfogadták adataik Bank általi kezeléét é hiteleégük Bank általi eetlege ellenôrzéét. 6 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

7 BABAVÁRÓ KÖLCSÖNT IGÉNYLÔK NYILATKOZATAI 4. Igénylôk tudomáal bírnak arról, hogy az általuk a Bankhoz benyújtott eredeti okiratokat, illetve okiratok máolatát a Bank megôrzi, é a hatályo adatvédelmi zabályok zerint kezeli. 5. Igénylôk az igénylôlap aláíráával tudomául vezik é elfogadják, hogy a Bank a Raiffeien Bank International (RBI), annak hazai é külföldi fiókjaiból é leányvállalataiból álló Bankcoport rézére kockázatkezelé céljára ideértve a kockázatelemzét, a kockázatméréklét é értékelét, az Ügyfél-, az ügylet- é a hitelképeég minôítéét i -, a jelen igényléel, illetve az igénylé alapján megkötött zerzôdéel kapcolato adatokat zolgáltaon. 6. Igénylôk é az ügyletben érintett további zemélyek zemélye adatait a jelen igénylé nyilatkozatok tartalmazzák. Az Igénylôk köteleek a aját, illetve az ügyletben érintett további zemélyek a Bank által nyilvántartott bármely adatában bekövetkezett változát 5 napon belül a Bank rézére írában bejelenteni. Az ügyletben érintett további zemélyek zintén bejelenthetik a Bank által nyilvántartott bármely adatukban bekövetkezett változát. 7. Az Igénylôk é az ügyletben érintett további zemélyek zemélye adatainak kezeléére vonatkozó rézlete zabályokat a Bank Általáno Üzleti feltételei, Adatvédelmi Tájékoztatója együtteen tartalmazzák. Az Igénylôk é az ügyletben érintett további zemélyek, a jelen igénylôlap é elválazthatatlan rézét képzô további nyilatkozatok aláíráával kijelentik, hogy megimerték, áttanulmányozták ezen dokumentumokat, é az azokban foglaltakat magukra nézve kötelezônek imerik el. 8. A jelen kérelem aláíráával Igénylôk hozzájárulnak ahhoz, hogy a) a kölcönre é a babaváró támogatára vonatkozó adatokat, valamint a aját é kikorú gyermekeik aa) nevét, ab) zületéi nevét, ac) anyjuk nevét, ad) zületéi helyüket é idejüket, ae) állampolgárágukat vagy hontalan jogálláukat, af) lakcímüket, ag) érteítéi címüket, ah) zemélyazonoító igazolványuk, úti okmányuk vagy kártyaformátumú vezetôi engedélyük zámát, ai) zemélyi azonoítójukat é aj) adóazonoító jelüket a kölcönkérelem elbíráláa, a kölcönzerzôdé megkötée, a kölcön folyóítáa é a jogzerû igénybevétel ellenôrzée céljából a hitelintézet kezelje, é továbbíta a kinctár, az állami adóhatóág, a járái hivatal é Budapet Fôváro Kormányhivatala rézére, é b) az jelen pont a) alpont zerinti adataikat a kinctár, az állami adóhatóág, a járái hivatal é Budapet Fôváro Kormányhivatala a Rendeletben meghatározott feladataik ellátáa céljából kezelje, továbbá a kinctár a Babaváró Támogatá folyóítáához nyilvántarta. Igénylôk a jelen igénylé aláíráával kijelentik, hogy a Bank Babaváró Támogatára vonatkozó zerzôdée feltételeirôl elôzeteen a zükége é elégége mértékben tájékozódtak, a Bank írábeli é zóbeli tájékoztatáát - ide értve a Központi hitelinformáció rendzerrel kapcolato elôíráokat -, valamint a fogyaztónak nyújtott hitelrôl zóló i CLXII. törvény ában elôírt tájékoztatáokat, valamint az 56/2014 (XII.31.) NGM rendeletben elôírt írábeli é zóbeli tájékoztatáokat é azok mellékleteit- megkapták, az íráo tájékoztató anyagot átvették, jelen igénylét a feltételek imeretében nyújtják be Banknak. Igénylôk kijelentik továbbá, hogy a fentieket alapoan átolvaták, megértették, azt magukra nézve kötelezônek elfogadják, é a jelen igénylôlapot jóváhagyólag aláírja. Helyég: Dátum: nap Támogatát igénylô I./Adó aláíráa: Támogatát igénylô II./Adótár aláíráa: Közremûködô adatai: Neve: Közremûködô aláíráa Banki ügyintézô aláíráa Közremûködô értékeítéi azonoítója: Telefonzáma: / Levelezéi cím/zékhelye: Eljáró hitelközvetítô neve/cégn: Elôttünk mint tanúk elôtt: Tanú I.: Tanú II.: Tanú bélyegzô: Tanú bélyegzô: (Bélyegzô hiányában) N: *Cím: **Azonoító okmány típua é záma: N: *Cím: **Azonoító okmány típua é záma: *Raiffeien Bank Zrt. munkavállalója eetén a bankfiók címe. **Cak abban az eetben töltendô ki, amennyiben a Tanú a Raiffeien Bank Zrt. munkavállalója. Azonoító okmány zemélyazonoító igazolvány/útlevél/ kártya formátumú vezetôi engedély lehet Beérkezé dátuma: BANK TÖLTI KI! 7 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

8 Babaváró Kamattámogatott Kölcönre é Gyermekvállalái támogatára vonatkozó közö nyilatkozatok Közvetítôi igénylé eetén TÉNYLEGES TULAJDONOSI* NYILATKOZAT TERMÉSZETES SZEMÉLYEK RÉSZÉRE A ÉVI LIII. TÖRVÉNY ALAPJÁN Támogatát igénylô I. /Adó 1 zemélye Alulírott Támogatát igénylô I./Adó, büntetôjogi felelôégem tudatában nyilatkozom arról, hogy a léteített zerzôdée kapcolat é/ vagy ügyleti megbízá orán termézete zemélyként aját magam nevében illetve javára járok el. (Amennyiben ezt a pontot válaztotta, a Nyilatkozat következô pontját nem kell kitölteni!) Alulírott Támogatát igénylô I./Adó, büntetôjogi felelôégem tudatában nyilatkozom arról, hogy a léteített zerzôdée kapcolat é/ vagy ügyleti megbízá orán termézete zemélyként az alábbi ténylege tulajdono(ok) nevében illetve javára vagyonkezeléi** / képvieleti** / vagy má megállapodá (pl. megbízá)** alapján járok el: (Amennyiben két zemélynél több ténylege tulajdono van, további nyilatkozatot kell kitölteni!) Támogatát igénylô II. /Adótár zemélye Alulírott Támogatát igénylô II./Adótár, büntetôjogi felelôégem tudatában nyilatkozom arról, hogy a léteített zerzôdée kapcolat é/ vagy ügyleti megbízá orán termézete zemélyként aját magam nevében illetve javára járok el. (Amennyiben ezt a pontot válaztotta, a Nyilatkozat következô pontját nem kell kitölteni!) Alulírott Támogatát igénylô II./Adótár, büntetôjogi felelôégem tudatában nyilatkozom arról, hogy a léteített zerzôdée kapcolat é/ vagy ügyleti megbízá orán termézete zemélyként az alábbi ténylege tulajdono(ok) nevében illetve javára vagyonkezeléi** / képvieleti** / vagy má megállapodá (pl. megbízá)** alapján járok el: (Amennyiben két zemélynél több ténylege tulajdono van, további nyilatkozatot kell kitölteni!) TÉNYLEGES TULAJDONOS ADATAI Elôn, caládi é utón: Születéi caládi é utón: Születéi hely é idô: Hely: Idô: nap Állampolgárág: Magyar Egyéb: Állandó lakcím: irányítózám helyég utca házzám lépcôház emelet ajtó A ténylege tulajdono kiemelt közzereplônek minôül igen Nem Ténylege tulajdono kiemelô közzereplô kódja * az a termézete zemély, akinek megbízáából valamely ügyleti megbízát végrehajtanak, vagy aki egyéb módon ténylege irányítát, ellenôrzét gyakorol a termézete zemély ügyfél tevékenyége felett ** A megfelelôt alá kell húzni! Tudomául vezem, hogy amennyiben valamely ügyleti megbízá ténylege tulajdonoa eltér a jelen nyilatkozatban feltüntetett zemélytôl, úgy az adott megbízához új Ténylege Tulajdonoi Nyilatkozatot kell kitölteni é aláírni!tudomáom van arról, hogy 5 (öt) napon belül kötele vagyok bejelenteni a zolgáltatónak a fenti adatokban, vagy aját adataimban bekövetkezô eetlege változáokat é e kötelezettég elmulaztáából eredô kár engem terhel. TÉNYLEGES TULAJDONOS ADATAI Elôn, caládi é utón: Születéi caládi é utón: Születéi hely é idô: Hely: Idô: nap Állampolgárág: Magyar Egyéb: Állandó lakcím: irányítózám helyég utca házzám lépcôház emelet ajtó A ténylege tulajdono kiemelt közzereplônek minôül igen Nem Ténylege tulajdono kiemelô közzereplô kódja * az a termézete zemély, akinek megbízáából valamely ügyleti megbízát végrehajtanak, vagy aki egyéb módon ténylege irányítát, ellenôrzét gyakorol a termézete zemély ügyfél tevékenyége felett ** A megfelelôt alá kell húzni! Tudomául vezem, hogy amennyiben valamely ügyleti megbízá ténylege tulajdonoa eltér a jelen nyilatkozatban feltüntetett zemélytôl, úgy az adott megbízához új Ténylege Tulajdonoi Nyilatkozatot kell kitölteni é aláírni!tudomáom van arról, hogy 5 (öt) napon belül kötele vagyok bejelenteni a zolgáltatónak a fenti adatokban, vagy aját adataimban bekövetkezô eetlege változáokat é e kötelezettég elmulaztáából eredô kár engem terhel. Támogatát igénylô I./Adó Kiemelt közzereplô: az államfô, a kormányfô, a minizter, a minizterhelyette, az államtitkár, Magyarorzágon az államfô, a minizterelnök, a minizter é az államtitkár, az orzággyûléi képvielô vagy a haonló jogalkotó zerv tagja, Magyarorzágon az orzággyûléi képvielô é a nemzetiégi zózóló, B) a politikai párt irányító zervének tagja, Magyarorzágon a politikai C) párt vezetô tetületének tagja é tiztégvielôje, a legfelôbb bíróág, az alkotmánybíróág é olyan maga rangú bírói D) tetület tagja, amelynek a döntéei ellen fellebbezének helye ninc, Magyarorzágon az alkotmánybíróág, az ítélôtábla é a Kúria tagja, a zámvevôzék é a központi bank igazgatóági tagja, Magyarorzágon 2 E) az Állami Számvevôzék elnöke é alelnöke, a Monetári Tanác é a Pénzügyi Stabilitái Tanác tagja, F) a nagykövet, az ügyvivô é a fegyvere erôk maga rangú tiztvielôje, Magyarorzágon a rendvédelmi feladatokat ellátó zerv központi zervének vezetôje é annak helyettee, valamint a Honvéd Vezérkar fônöke é a Honvéd Vezérkar fônökének helyetteei, többégi állami tulajdonú vállalatok igazgatái, irányító vagy felügyelô tetületének tagja, Magyarorzágon a többégi állami tulajdonú vállalkozá ügyvezetôje, irányítái vagy felügyeleti jogkörrel rendelkezô vezetô G) tetületének tagja, H) nemzetközi zervezet vezetôje, vezetô helyettee, vezetô tetületének tagja pontban említett zemély közeli hozzátartozója, a kiemelt közzereplôvel közeli kapcolatban álló zemély az alábbiak zerint: bármely termézete zemély, aki a 2) pontban említett zeméllyel közöen ugyanazon jogi zemély vagy jogi zemélyiéggel nem rendelkezô 4 zervezet ténylege tulajdonoa vagy vele zoro üzleti kapcolatban áll bármely termézete zemély, aki egyzemélye tulajdonoa olyan jogi B) zemélynek vagy jogi zemélyiéggel nem rendelkezô zervezetnek, amelyet a 2) pontban említett zemély javára hozták létre. Támogatát igénylô II./Adótár Kiemelt közzereplô: az államfô, a kormányfô, a minizter, a minizterhelyette, az államtitkár, Magyarorzágon az államfô, a minizterelnök, a minizter é az államtitkár, az orzággyûléi képvielô vagy a haonló jogalkotó zerv tagja, Magyarorzágon az orzággyûléi képvielô é a nemzetiégi zózóló, B) a politikai párt irányító zervének tagja, Magyarorzágon a politikai C) párt vezetô tetületének tagja é tiztégvielôje, a legfelôbb bíróág, az alkotmánybíróág é olyan maga rangú bírói D) tetület tagja, amelynek a döntéei ellen fellebbezének helye ninc, Magyarorzágon az alkotmánybíróág, az ítélôtábla é a Kúria tagja, a zámvevôzék é a központi bank igazgatóági tagja, Magyarorzágon 2 E) az Állami Számvevôzék elnöke é alelnöke, a Monetári Tanác é a Pénzügyi Stabilitái Tanác tagja, F) a nagykövet, az ügyvivô é a fegyvere erôk maga rangú tiztvielôje, Magyarorzágon a rendvédelmi feladatokat ellátó zerv központi zervének vezetôje é annak helyettee, valamint a Honvéd Vezérkar fônöke é a Honvéd Vezérkar fônökének helyetteei, többégi állami tulajdonú vállalatok igazgatái, irányító vagy felügyelô tetületének tagja, Magyarorzágon a többégi állami tulajdonú vállalkozá ügyvezetôje, irányítái vagy felügyeleti jogkörrel rendelkezô vezetô G) tetületének tagja, H) nemzetközi zervezet vezetôje, vezetô helyettee, vezetô tetületének tagja pontban említett zemély közeli hozzátartozója, a kiemelt közzereplôvel közeli kapcolatban álló zemély az alábbiak zerint: bármely termézete zemély, aki a 2) pontban említett zeméllyel közöen ugyanazon jogi zemély vagy jogi zemélyiéggel nem rendelkezô 4 zervezet ténylege tulajdonoa vagy vele zoro üzleti kapcolatban áll bármely termézete zemély, aki egyzemélye tulajdonoa olyan jogi B) zemélynek vagy jogi zemélyiéggel nem rendelkezô zervezetnek, amelyet a 2) pontban említett zemély javára hozták létre. 8 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

9 TÁJÉKOZTATÁS ÉS NYILATKOZAT FATCA SZERINTI ADÓILLE TÔSÉG-VIZSGÁLAT ELVÉGZÉSÉHEZ A hitelintézetekrôl é a pénzügyi vállalkozáokról zóló i CCXXXVII. törvény 126/A. -a értelmében tájékoztatjuk Önt arról, hogy a) a hiteligénylé orán elvégezzük az Ön i XIX. törvény zerinti adóilletôégének vizgálatát; tájékoztatjuk továbbá, hogy amennyiben az adóilletôég-vizgálat eredményeként az Ön amerikai adóilletôége megállapítára kerül: b) az adó- é egyéb közterhekkel kapcolato nemzetközi közigazgatái együttmûködé egye zabályairól zóló i XXXVII. törvény 43/B-43/C. -ai alapján Bankunknak az adóhatóág felé adatzolgáltatái kötelezettége áll fenn; c) a Magyarorzág Kormánya é az Amerikai Egyeült Államok Kormánya között a nemzetközi adóügyi megfelelé elômozdítááról é a FATCA zabályozá végrehajtááról zóló Megállapodá kihirdetéérôl, valamint az ezzel özefüggô egye törvények módoítááról zóló i XIX. törvény alapján Bankunknak jelentétételi kötelezettége áll fenn. NYILATKOZAT Alulírott(ak) kijelenti(k), hogy a fenti tájékoztatát tudomául vettem, továbbá büntetôjogi felelôégem tudatában kijelenti(k), hogy adózái zempontbál nem minôülök amerikai adóilletôégû zemélynek. amerikai adóilletôégû zemélynek minôülök. (A W-9 nyomtatványt i kérjük kitölteni!) Támogatát igénylô I./Adó nem minôülök amerikai adóilletôégû zemélynek. amerikai adóilletôégû zemélynek minôülök. (A W-9 nyomtatványt i kérjük kitölteni!) Támogatát igénylô II./Adótár : NYILATKOZAT CRS 1 SZERINTI ADÓILLETÔSÉGRÔL 2 MAGÁNSZEMÉLY ÜGYFELEK RÉSZÉRE Tájékoztatjuk, hogy a pénzügyi zámlákkal kapcolato információk automatiku ceréjérôl zóló, illetéke hatóágok közötti többoldalú Megállapodá kihirdetéérôl zóló i CXC. törvény; valamint az adó- é egyéb közterhekkel kapcola to nemzetközi közigazgatái együttmûködé egye zabályairól zóló i XXXVII. törvény é az azt módoító i CXCII. törvény (továbbiakban a fenti jogzabályok együtteen: CRS zabályozá) értelmében a Raiffeien Bank Zrt. (továbbiakban: Bank) kötele megvizgálni ügyfelei adóilletôégét.a vizgálat keretében valamennyi - a Banknál zámlát nyitó, illetve zámlával már rendelkezô é zemélye adatot módoító - Ügyfélnek az adóilletôége tekintetében nyilatkozatot kell tennie. A Bank kötele a rendzereiben rögzített adatok é rendelkezére álló dokumentu mok alapján megvizgálni az Ügyfél által tett nyilatkozat helytállóágát, amelyhez nyilvánoan hozzáférhetô adatokat i igénybe vehet. Tájékoztatjuk továbbá, hogy a Bank kötele adatot zolgáltatni a Nemzeti Adó- é vámhivatal (továbbiakban: adóhatóág) felé az adóilletôég-vizgálat eredménye ként megállapított, CRS zabályozában réztvevô valamennyi olyan államról, amely akár az Ügyfél nyilatkozatában zerepel, akár a Bank nyilvántartáaiban rögzített vagy nyilvánoan hozzáférhetô adatok vizgálatával került megállapítára. Az adóhatóág január 1-jét követôen - automatiku információcere kereté ben - adott tárgy január 1-jétôl december 31-ig tartó adó-megállapítái idôzakra vonatkozóan a tárgyet követô zeptember 30-ig közli a Bank fenti adatzolgál tatáában megjelölt - a CRS zabályozában réztvevô - állam(ok) adóhatóágával a CRS zabályozában érintett pénzügyi zámlákra vonatkozó információkat. A CRS zabályozában réztvevô orzágok litáját az 1. zámú melléklet tartal mazza. (Amennyiben két orzágnál több adóilletôég van, további nyilatkozatot kell kitölteni!) ÜGYFÉL CRS SZERINTI ADÓILLETÔSÉGE Alulírott Támogatát igénylô I./Adó kijelentem, a fenti tájékoztatát tudomául vettem, továbbá kijelentem, hogy CRS zempontból az alábbi államban rendelkezem adóilletôéggel: Adóilletôég orzága (1.): Adóazonoító zám: Igazoló dokumentum típua: adóazonoító jel magyar adóazonoító jel külföldi illetôég igazolá Igazoló dokumentum kiállító orzága: ügyfél benyújt illetôégigazoló okmányt igen nem Adóilletôég orzága (2.): Adóazonoító zám: Igazoló dokumentum típua: adóazonoító jel magyar adóazonoító jel külföldi illetôég igazolá Igazoló dokumentum kiállító orzága: ügyfél benyújt illetôégigazoló okmányt igen nem Alulírott Támogatát igénylô II./Adótár kijelentem, a fenti tájékoztatát tudomául vettem, továbbá kijelentem, hogy CRS zempontból az alábbi államban rendelkezem adóilletôéggel: Adóilletôég orzága (1.): Adóazonoító zám: Igazoló dokumentum típua: adóazonoító jel magyar adóazonoító jel külföldi illetôég igazolá Igazoló dokumentum kiállító orzága: ügyfél benyújt illetôégigazoló okmányt igen nem Adóilletôég orzága (2.): Adóazonoító zám: Igazoló dokumentum típua: adóazonoító jel magyar adóazonoító jel külföldi illetôég igazolá Igazoló dokumentum kiállító orzága: ügyfél benyújt illetôégigazoló okmányt igen nem Kijelentem, hogy a Raiffeien Bank Zrt-vel fennálló zerzôdée kapcolatomra tekintettel, a Banknál kezelt özegekbôl / befektetéekbôl zármazó kifizetének, hozamnak, jövedelemnek (kamat, oztalék, árfolyamnyereég) ténylege hazonhúzója én vagyok. Tájékoztató 1 CRS: Common Reporting Standard A határokon átnyúló adócalá é adókijátzá elleni hatékony együttmûködé elôegítée érdekében az Európai Unió Minizterek Tanáca a 2014/107/EU irányelvvel módoította a 2011/16/EU irányelvét, amely által a már korábban bevezetett automatiku adóügyi információcerét az adatzolgáltatái kötelezettég alá tartozó pénzügyi zámlákra vonatkozó egye információkra i kiterjezti. Magyarorzág adóharmonizáció kötelezettégébôl fakadóan a CRS zabályozá magyar jogba történô beilleztée a pénzügyi zámlákkal kapcolato információk automatiku ceréjérôl zóló, illetéke hatóágok közötti többoldalú Megállapodá kihirdetéérôl zóló i CXC. törvény; valamint az adó- é egyéb közterhekkel kapcolato nemzetközi közigazgatái együttmûködé egye zabályairól zóló i XXXVII. törvény é azt módoító i CXCII. törvény alapján történik. A zabályozá eredményeként a magyar adóhatóág a pénzügyi intézmények által zolgáltatott zámlainformációk a CRS zabályokhoz catlakozó unió (illetve azon kívüli) partnerhatóág rézére történô automatiku továbbítáával hatékonyan rézt vez az európai unió é azon kívüli nemzetközi adóegyüttmûködében é a partnerhatóágok rézérôl történô információk fogadáával az adókikerülé é adócalá elleni fellépé hatékonyabb ezközeivel élhet. 2 A nyilatkozatban adóilletôég alatt Ügyfél CRS zabályozá zerinti adóilletôégét értjük minden eetben. Amennyiben Ön amerikai adóilletôéggel (i) rendelkezik, az errôl zóló nyilatkozatát az erre zolgáló külön nyomtatványon (W9) i meg kell tennie! Támogatát igénylô I./Adó aláíráa: Támogatát igénylô II./Adótár aláíráa: 9 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.

10 NYILATKOZAT CRS SZERINTI ADÓILLETÔSÉG MEGÁL- LAPÍTÁSÁRA MAGÁNSZEMÉLY ÜGYFELEK RÉSZÉRE 1. zámú melléklet A melléklet a CRS zabályozá zerinti adóilletôég megállapítáára magánzemély ügyfelek rézére zóló nyilatkozat elválazthatatlan rézét képezi. CRS réztvevô orzágok litája (2019. január 1-tôl) 1 Albánia 2 Andorra 3 Anguilla 4 Antigua é Barbuda 5 Argentína 6 Aruba 7 Auztrália 8 Auztria 9 Azerbajdzán 10 Bahama-zigetek 11 Bahrein 12 Barbado 13 Belgium 14 Belize 15 Bermuda 16 Bonaire, Sint Eutatiu é Saba 17 Brazília 18 Brit Virgin-zigetek 19 Bulgária 20 Chile 21 Cipru 22 Cook-zigetek 23 Cota Rica 24 Curaçao 25 Cehorzág 26 Dánia 27 Dél-Afrika 28 Egyeült Arab Emírégek 29 Egyeült Királyág 30 Éztorzág 31 Feröer-zigetek 32 Finnorzág 33 Franciaorzág 34 Francia Guyana 35 Ghána 36 Gibraltár 37 Görögorzág 38 Grenada 39 Grönland 40 Guadeloupe 41 Guerney 42 Hollandia 43 Hong-Kong 44 Horvátorzág 45 India 46 Indonézia 47 Írorzág 48 Izland 49 Izrael 50 Japán 51 Jerey 52 Kajmán-zigetek 53 Kanada 54 Katar 55 Kazahztán 56 Kína 57 Kolumbia 58 Korea 59 Kuvait 60 Lengyelorzág 61 Lettorzág 62 Libanon 63 Libéria 64 Liechtentein 65 Litvánia 66 Luxemburg 67 Magyarorzág 68 Makaó 69 Malajzia 70 Málta 71 Man-ziget 72 Marhall-zigetek 73 Martinique 74 Mauritiu 75 Mayotte 76 Mexikó 77 Monaco 78 Monterrat 79 Nauru 80 Németorzág 81 Nigéria 82 Niue 83 Norvégia 84 Olazorzág 85 Oroz Föderáció 86 Pakiztán 87 Panama 88 Portugália 89 Réunion 90 Románia 91 Saint-Barthélemy 92 Saint Kitt é Nevi 93 Saint Lucia 94 Saint Vincent é a Grenadine-zigetek 95 San Marino 96 Seychelle-zigetek 97 Sint Maarten 98 Spanyolorzág 99 Svájc 100 Svédorzág 101 Szamoa 102 Szaúd-Arábia 103 Szingapúr 104 Szlovák Köztáraág 105 Szlovénia 106 Törökorzág 107 Turk é Caico-zigetek 108 Uruguay 109 Új-Zéland NYILATKOZAT KIEMELT KÖZSZEREPLÔ STÁTUSZRÓL TERMÉSZETES SZEMÉLYEK RÉSZÉRE A ÉVI LIII. TÖRVÉNY VÉGREHAJTÁSÁHOZ Támogatát igénylô I. /Adó Kiemelt közzereplô vagyok igen nem Kiemelt közzereplôként a lenti kategóriákból az alábbiba tartozom (pl.: 2E): Kijelentem, én, mint kiemelt közzereplô, hogy a Banknál elhelyezett pénzezközeim az alábbi forrá(ok)ból zármaznak: Jövedelem Megtakarítá Ajándék Örökég Nyeremény Kölcön/Hitel Ingatlan/ingóág adávétele Saját tranzfer (má pénzintézetnél aját n alatt vezetett zámlán lô pénzözeg) Támogatát igénylô II. /Adótár Kiemelt közzereplô vagyok igen nem Kiemelt közzereplôként a lenti kategóriákból az alábbiba tartozom (pl.: 2E): Kijelentem, én, mint kiemelt közzereplô, hogy a Banknál elhelyezett pénzezközeim az alábbi forrá(ok)ból zármaznak: Jövedelem Megtakarítá Ajándék Örökég Nyeremény Kölcön/Hitel Ingatlan/ingóág adávétele Saját tranzfer (má pénzintézetnél aját n alatt vezetett zámlán lô pénzözeg) az államfô, a kormányfô, a minizter, a minizterhelyette, az államtitkár, Magyarorzágon az államfô, a minizterelnök, a minizter é az államtitkár, az orzággyûléi képvielô vagy a haonló jogalkotó zerv tagja, Magyarorzágon az orzággyûléi képvielô é a nemzetiégi zózóló, B) a politikai párt irányító zervének tagja, Magyarorzágon a politikai C) párt vezetô tetületének tagja é tiztégvielôje, a legfelôbb bíróág, az alkotmánybíróág é olyan maga rangú bírói D) tetület tagja, amelynek a döntéei ellen fellebbezének helye ninc, Magyarorzágon az alkotmánybíróág, az ítélôtábla é a Kúria tagja, a zámvevôzék é a központi bank igazgatóági tagja, Magyarorzágon 2 E) az Állami Számvevôzék elnöke é alelnöke, a Monetári Tanác é a Pénzügyi Stabilitái Tanác tagja, F) a nagykövet, az ügyvivô é a fegyvere erôk maga rangú tiztvielôje, Magyarorzágon a rendvédelmi feladatokat ellátó zerv központi zervének vezetôje é annak helyettee, valamint a Honvéd Vezérkar fônöke é a Honvéd Vezérkar fônökének helyetteei, többégi állami tulajdonú vállalatok igazgatái, irányító vagy felügyelô tetületének tagja, Magyarorzágon a többégi állami tulajdonú vállalkozá ügyvezetôje, irányítái vagy felügyeleti jogkörrel rendelkezô vezetô G) tetületének tagja, H) nemzetközi zervezet vezetôje, vezetô helyettee, vezetô tetületének tagja pontban említett zemély közeli hozzátartozója, a kiemelt közzereplôvel közeli kapcolatban álló zemély az alábbiak zerint: bármely termézete zemély, aki a 2) pontban említett zeméllyel közöen ugyanazon jogi zemély vagy jogi zemélyiéggel nem rendelkezô 4 zervezet ténylege tulajdonoa vagy vele zoro üzleti kapcolatban áll bármely termézete zemély, aki egyzemélye tulajdonoa olyan jogi B) zemélynek vagy jogi zemélyiéggel nem rendelkezô zervezetnek, amelyet a 2) pontban említett zemély javára hozták létre. Támogatát igénylô I./Adó aláíráa Támogatát igénylô II./Adótár aláíráa KÖZPONTI HITELINFORMÁCIÓS RENDSZERREL KAP- CSOLATOS MEGSZÛNÉST KÖVETÔ ADATKEZELÉSI NYILATKOZAT A KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozá a Törvény 5. (2) bekezdée alapján átadott a Törvény melléklet II. fejezetének 1.1 pontja é 1.2 pontjának a)-d) é k) pontja zerinti - referenciaadatokat a zerzôdé megzûnéét követôen haladéktalanul é viza nem állítható módon törli, kive ha a zerzôdét kötô termézete zemély írában kéri a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozát, hogy az adatait a zerzôdée jogvizony megzûnéét követôen még legfeljebb 5 ig tarta nyilván. Ezen referenciaadatok az alábbiak: n; zületéi n; zületéi idô, hely; anyja zületéi neve; zemélyi igazolvány (útlevél) zám vagy egyéb, a zemélyazonoág alkalma igazolvány záma; lakcím; levelezéi cím; elektroniku levelezéi cím; a zerzôdé típua é azonoítója (záma);a zerzôdé megkötéének, lejáratának, megzûnéének idôpontja; ügyféli minôég (adó, adótár); a zerzôdé özege, valamint a törlezté módja é gyakoriága; a zerzôdée özeg törleztô rézletének özege é devizaneme. Tiztában vagyok azzal, hogy a nyilatkozatot a zerzôdé érvényeége alatt a Banknál lehet tennem, a zerzôdé lejáratát követôen a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozá rézére kell megküldenem. A nyilatkozat írában bármikor a zerzôdée jogvizony fennálláa alatt a Banknál, azt követôen a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozánál közvetlenül vizavonható. Alulírott a Törvény 9. (1) (2) bekezdéei alapján jelen okirat aláíráával kijelentem, hogy hozzájárulok a Törvény 5. (2) bekezdée alapján átadott a Törvény II. fejezetének 1.1 pontja é 1.2 pontjának a)-d) é k) pontja zerinti - referenciaadatokat a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozá az alább megnevezett zerzôdée(ke)n alapuló zerzôdée jogvizony megzûnéét követôen legfeljebb 5 ig kezelje: Alulírott tudomául vezem, hogy a Törvényben meghatározott érteítéekre, tájékoztatáokra, adatátadára a Bank é a KHR-t kezelô pénzügyi vállalkozá rézérôl potai úton, valamint zemélyeen íráo dokumentáció formájában kerül or. Alulírott hozzájárulok ahhoz é kérem, hogy a KHR-rel kapcolato kommunikáció a felek között távközléi ezközön kereztül vagy elektroniku úton történjen. Tiztában vagyok azzal, hogy a hozzájáruláom eetén az érteítéek az általam korábban megadott é a Bank rendzereiben rögzített címre, illetve mobil telefonzámra kerülnek továbbítára. Tudomáal bírok arról, hogy a Bank a hozzájáruláom eetén i jogoult az érteítéeket potai úton továbbítani a rézemre, illetve hozzájárulá hiányában a Bank kizárólag potai úton jogoult az érteítéeket rézemre megküldeni. -en kereztül SMS-ben kíván érteítét kapni Támogatát igénylô I./Adó Támogatát igénylô II./Adótár hozzájárulok nem járulok hozzá hozzájárulok nem járulok hozzá Támogatát igénylô I./Adó aláíráa Támogatát igénylô II./Adótár aláíráa 10 Támogatát igénylô I. Támogatát igénylô II.