KÉRELEM átmeneti segély megállapításához

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "KÉRELEM átmeneti segély megállapításához"

Áron Horváth
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 A Hivatal tölti ki! Átvettem Dátum: Aláírás: JÁNOSHALMA VÁROS POLGÁRMESTERE KÉRELEM átmeneti segély megállapításához Az átmeneti segély megállapítás iránti kérelemhez csatolni kell: a) A kérelmező és a vele együtt élő személy jövedelemigazolása nyugdíjfolyósító által kiadott nyugdíjösszesítő igazolás és a kérelem beadását megelőző hónap nyugdíjszelvény fénymásolata; a munkáltató által kiadott eredeti havi nettó jövedelemigazolás; a kérelem beadását megelőző hónap családi pótlék szelvényét-, bankszámla kivonat fénymásolata; szociális és egyéb jövedelmek esetén bármilyen jogcímen folyósított ellátásról szóló, a kérelem beadását megelőző hónap postai szelvénye/bankkivonat másolata; amennyiben jövedelemmel nem rendelkezik, a Munkaügyi Központ igazolása szükséges az együttműködésről, egyéb jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap jövedelmének egyhavi átlagáról nyilatkozat; vagyonnyilatkozat; b) Egyéb jövedelmekről: GYES, GYET, családi pótlék, tartásdíj, nyugdíjszerű ellátás, árvaellátás, rendszeres szociális ellátás, stb. - a kérelem beadását megelőző hónap - igazoló szelvényét kell csatolni. c) A rendkívüli élethelyzetet igazoló irat másolata, pl.: gyógyszerköltség, szolgáltatási díjhátralékról értesítés, stb. Alulírott kérem Tisztelt Címet, hogy átmeneti támogatásban szíveskedjék részesíteni. I. Személyes adatok Név: Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Családi állapot*: nőtlen, hajadon, házas, elvált, özvegy, élettárs Állampolgársága*: magyar vagy, külföldi állampolgár esetén Magyarországon tartózkodás jogcíme: bevándorolt, letelepedett, menekült, vagy... Bejelentett lakóhely (szem. okmány szerint):..... u. szám Tartózkodási hely: 6440 Jánoshalma, u.... szám Telefonszám (nem kötelező megadni):. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és nyilatkozom, hogy - kérelmező: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek* - házastárs/élettárs: életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek* *(A megfelelő rész aláhúzandó) 1

személy jövedelemigazolása nyugdíjfolyósító által kiadott nyugdíjösszesítő igazolás és a kérelem beadását megelőző hónap nyugdíjszelvény fénymásolata; a munkáltató által kiadott eredeti havi nettó

2 A kérelmező és a lakásban együtt élő, ott bejelentett lakó vagy bejelentett tartózkodási hellyel rendelkező személyek adatai: Név Anyja neve Szül. hely Jogcím Szül. év. hó. nap (rokoni kapcsolat) Közös háztartásban élő közeli hozzátartozó /20 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező, 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, 25 évesnél fiatalabb nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat folytató, valamint korhatárra tekintet nélkül tartósan beteg, fogyatékos vérszerinti, örökbefogadott, mostoha vagy nevelt gyermek/ adatainak felsorolása: II. Jövedelem adatok A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 1/12 része 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Összes jövedelem Kérelmező jövedelme Házastársa (élettársa) Gyermekek közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem. Ft/hó 2

3 Az átmeneti segély iránti kérelem indokolása: Milyen célra kéri a támogatást? - élelmiszer - gyógyszer - tanszer - ruházat - egyéb:... Alulírott kijelentem, hogy - étkezésben, házi segítségnyújtásban, idősek klubja ellátásban részesülök igen nem - egyedül élek igen nem - önmagam ellátására képes vagyok igen nem - átmeneti segélyben már részesültem igen nem Kérem, hogy a részemre megállapított támogatást az alábbi folyószámlára utalják: (pénzintézet megnevezése) (folyószámlaszám) Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok és a becsatolt igazolások, nyilatkozatok tartalma a valóságnak megfelel. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján ellenőrizheti. Kérelmemnek helyt adó határozat esetén fellebbezési jogomról lemondok. Jánoshalma, 20 év.. hó nap. kérelmező aláírása NYILATKOZAT nem havi rendszerességgel szerzett jövedelemről Alulírott (név).. (szül. év, hó, nap. ) nyilatkozom, hogy tartásdíjból, rokoni támogatásból vagy egyéb jogcímen.. a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban, 200..hónaptól 200. hónapig kapott jövedelmem egy havi átlaga:.ft. Jánoshalma, 20 év.. hó nap. aláírás 3

segélyben már részesültem igen nem Kérem, hogy a részemre megállapított támogatást az alábbi folyószámlára utalják: (pénzintézet megnevezése) (folyószámlaszám) Büntetőjogi felelősségem tudatában

4 Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. **Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 4

Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:.

5 T Á J É K O Z T A T Ó Átmeneti segély Átmeneti segélyben az részesülhet, aki a létfenntartását veszélyeztető élethelyzetbe kerül, illetve időszakosan létfenntartási gondokkal küzd. Jogosultak köre Az Önkormányzat képviselő-testülete a Szt ban kapott felhatalmazás alapján természetben vagy pénzben átmeneti segélyt nyújthat az arra rászoruló személynek az alábbi feltételek együttes fennállása esetén. a) ha a kérelmező létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan, vagy tartósan létfenntartási gonddal küzd. b) ha saját, illetve családjában az 1 főre eső jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén annak 150 %-át nem haladja meg és ba) nyugdíjazás esetén, az ellátatlanság idejére; bb) gyógyászati segédeszköz beszerzésére, gyógykezelésre, amennyiben közgyógyellátási igazolvánnyal nem rendelkezik; bc) elemi kár: tűzeset, földrengés, vihar (felhőszakadás), jégverés, hónyomás, belvíz által okozott olyan kár, amelynek következtében a támogatásra szoruló lakhatást szolgáló javai olymértékben károsodtak, hogy lakhatása veszélyeztetett, illetve életveszély alakult ki. bd) egyedülálló, ellátatlan személy részére; be) egyéb, rendkívüli ok bekövetkezése esetén. A pénzbeli támogatás összege és formája Átmeneti segély összege legfeljebb a mindenkori öregségi nyugdíj legkisebb összegéig terjed. Az elbírálás jogi alapja évi III. tv. a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról - Jánoshalma Város Önkormányzata Képviselő-testületének 17/2011.(VIII.05.) önkormányzati rendelete a helyi szociális ellátásokról Hatáskör gyakorlója Jánoshalma Város Polgármestere Az ügyintézés helye Jánoshalma, Béke tér es iroda 77/ Ügyintéző: Szabó Gáborné szabonemarika@janoshalma.hu A kérelem benyújtásának módja Formanyomtatványon, személyesen 6440 Jánoshalma, Béke tér 1. Ügyfélszolgálati Iroda, vagy levélben Az ügyintézés határideje A kérelem megékezéstől számított 30 nap. Illetékek és díjak A szociális igazgatási eljárás költség- és illetékmentes. 5

-ban kapott felhatalmazás alapján természetben vagy pénzben átmeneti segélyt nyújthat az arra rászoruló személynek az alábbi feltételek együttes fennállása esetén.

Hasonló dokumentumok

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására 1. számú melléklet K É R E L E M Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:...