Transzplantációs céllal történő szervkivételek a fekvőbeteg-ellátásban

Átírás

1 Transzplantációs céllal történő szervkivételek a fekvőbeteg-ellátásban Indikátorrendszer 2009 Egészségbiztosítási Felügyelet március

2 Bevezetés Az Egészségbiztosítási Felügyelet az Indikátorrendszer 2009 kérdőíves felmérés keretében vizsgálta a hazai kórházak szervdonációval kapcsolatos tevékenységét. Az elemzés összeállítása során a Szervkoordinációs Irodával együttműködve az volt a célkitűzés, hogy a hazai és nemzetközi ajánlásokat alapul véve közérthető és átlátható módon készüljön tájékoztatás a terület hazai helyzetéről, rámutatva az erős és gyenge pontokra, a legfontosabb problémákra és a fejlesztési szükségletekre. A téma fontosságát meghatározza mind nemzetközi, mind hazai szinten az egyre fokozódó szervátültetések iránti igény, aminek elsősorban az alkalmas szervek hiánya szab gátat. A modul kérdései arra keresték a választ, hogy a hazai kórházak donációs tevékenységének szervezettségi színvonala mennyire segíti elő a donorjelentések minél magasabb számát. A Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság Szervdonációs Protokollja alapján a donációra alkalmas betegcsoport alatt azon betegeket értjük, akiknél az intenzív osztályra érkezés előtt vagy az intenzív osztályon történő kezelés alatt olyan, az élettel összeegyeztethetetlen központi idegrendszeri károsodás alakul ki, amely agyhalállal társul vagy nagy valószínűséggel agyhalálhoz vezet. Fontos megemlíteni, hogy nem minden kórház alkalmas erre a feladatra, hiszen a kezelt betegek köre változó. Magyarországon nem írja elő jogszabály kötelezően a kórházak számára, hogy donort jelentsenek, azonban a Magyar Orvosi Kamara etikai kódexének 60. pontja szerint az orvos erkölcsileg felelősséggel tartozik az általa ismeretlen, gondjaira nem bízott szervátültetésre váró betegért is, ezért etikailag kifogásolható, ha az orvos figyelmetlenség, nemtörődömség vagy más ok miatt a potenciális donornál az agyhalál megállapítását nem szorgalmazza. Hazánkban a szerv kivételével és beültetésével kapcsolatos feladatok koordinációját az Országos Vérellátó Szolgálat keretein belül működő Szervkoordinációs Iroda látja el. Az Iroda kompetenciája, hogy megszervezze a szervkivételt: ide fut be az ország egész területéről minden donorjelentés (az iroda heti 7 napban, a nap 24 órájában működik). Az iroda koordinátora, az iroda által felkért orvosszakértő és a szervet jelentő intézmény orvosa a megfelelő információk birtokában, valamint a Magyar Transzplantációs Társaság és a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság által közösen meghatározott szervelfogadási kritériumok alapján közösen ítélik meg, hogy az egyes szervek átültetésre alkalmasnak minősülnek-e. 1 Ezek után a szervátültetést végző centrumok eldöntik, hogy a transzplantációs várólistán van-e a várakozók között olyan recipiens (az a személy, akinek testébe más személyből eltávolított szervet, illetve szövetet ültetnek át gyógykezelés céljából), akinek megfelelő a beültetésre alkalmasnak ítélt szerv. Magyarországon csak dobogó szívű (heart beating) donorból történik szervkivétel, míg más országokban (pl. az Egyesült Királyságban) a nem dobogó szívű (non-heart-beating) donorból is történik szervátültetés. A szervek kivételéhez szükséges beleegyezés formájának két típusát különböztetjük meg. Egyik a hazánkban is alkalmazott, jogszabályban előírt feltételezett beleegyezés elve, mely esetben az a kiindulási pont, hogy mindenki, aki életében nem tett tiltakozó nyilatkozatot, beleegyezik szervei halál utáni eltávolításába. A másik forma az ún. pozitív beleegyezés elve (informed consent), mely annyit jelent, hogy aki életében nem tett írásos hozzájárulást a szerveinek transzplantációs céllal történő eltávolításához, annak az állampolgárnak a szervei nem távolíthatóak el (ilyen elvek mentén történnek a szervkivételek többek között Németországban, az Egyesült Államokban és Svájcban). A hazai jogszabályok nem írják elő a hozzátartozó bevonását a döntési folyamatba a 18. életévüket betöltött, nagykorú 1 Nagyon fontos, hogy a Szervkoordinációs Iroda minél előbb (közvetlenül az agyhalál megállapítása után, az irreverzibilitás bizonyítása előtt) tudomást szerezzen a potenciális szervdonorról, és így az alkalmasság megállapításában az iroda nagy tapasztalattal rendelkező orvosszakértői is részt tudjanak venni.

3 donorok esetén, csak a tájékoztatást a szerv- vagy szövetátültetésről. A gyakorlat azonban az, hogy az orvosok bevonják már a szervek további felhasználásával kapcsolatos döntés fázisában is a hozzátartozót. (Ha a donor 18 év alatti, akkor írásos hozzájárulás szükséges a szülők vagy más törvényes képviselő részéről.) Nemzetközi adatok Az Európai Parlament április 22-i, a szervadományozásról és a szervátültetésről szóló állásfoglalása a szervátültetések tekintetében a szerv- és donorhiány csökkentését jelöli meg a legfőbb kihívásként a tagállamok előtt. A cél elérése érdekében várakozással tekint a tagállamok közötti együttműködések megerősítésére: minél kiterjedtebb ugyanis a nemzetközi együttműködés, annál nagyobb mértékben járul hozzá a sikeres transzplantációk számának növeléséhez. A sikeres transzplantáció alapfeltétele a donor és a recipiens szakmai szabályok alapján meghatározott immunológiai és vércsoport szerinti egyezősége, hiszen az átültetés legfőbb szövődménye a beültetett szerv kilökődése. Sajnos nem ritka, hogy a transzplantálásra váró betegeknek hosszú hónapokat, éveket kell várniuk, mire megfelelő szervhez jutnak. Minél nagyobb potenciális donorbázisban lehet a megfelelő szervet megtalálni, annál nagyobb lehetőséget nyújthat ez a több éven keresztül szervátültetésre várakozó, ritka immunológiai profilú betegek számára is. Több nemzetközi szervezet is létezik ezzel a céllal Európában. Ilyen a Scandiatransplant (tagországai: Izland, Norvégia, Finnország, Dánia, Svédország), a Balttransplant (tagországai: Észtország, Lettország, Litvánia) és az Eurotransplant. Az 1967-ben alakult Eurotransplantnak hét ország a tagja: Ausztria, Belgium, Luxemburg, Németország, Hollandia, Horvátország és Szlovénia. A tagországok megosztják egymás között várólistáikat, és a jól illeszkedő szervek adományozásában kölcsönösen kisegítik egymást. A további célkitűzések közé tartozik a transzplantációs eredmények javítása érdekében végzett kutatás elősegítése, mivel a cadaver donorok és így az átültethető szervek száma a világon mindenütt elmarad az igényektől. A európai uniós tagállamok 1 millió lakosra jutó (pmp) cadaver donációs 2 aktivitási adatait a Newsletter Transplant évi jelentése alapján az 1. sz. ábra mutatja be. (Bár Horvátország jelenleg még nem uniós tagállam, de az Eurotransplant tagja.) Az ábra alapján megállapítható, hogy az uniós tagállamok közül 2008-ban Spanyolországban volt a legmagasabb a donációs aktivitás (PMP=34,2) annak ellenére is, hogy ott a törvény a hozzátartozók beleegyezését kéri szervkivétel előtt. Ez a spanyol eredmény azonban nem csak az elmúlt évre vonatkozik, hiszen több éve világelsők az átültethető szervek, szövetek adományozásában. A spanyol modell elsődleges célja az, hogy egyetlen potenciális donor se vesszen el; amennyiben valami ok folytán mégis bekövetkezik ilyen esemény, akkor a hibát mielőbb korrigálni kell. Míg az uniós listát tekintve Spanyolország vezet, hazánkban közepes az adakozási hajlandóság. Magyarország a donáció tekintetében a 16. helyen áll (PMP=14,7) a 26 adatközlő ország közül. Európában a legrosszabb arányt Bulgáriában regisztrálták (PMP=1,1). A közép-európai régió tagállamai közül hazánk csak Lengyelországot előzi meg az 1 millió lakosra jutó donációk számát tekintve. 2 Cadaver donor: donorok csoportja, mely magába foglalja a dobogó szívű agyhalott és a nem dobogó szívű donorokat.

4 1. sz. ábra: Egymillió lakosra jutó cadaver donációs aktivitás 2008-ban Az Európai Parlament április 22-i állásfoglalásában felkéri a tagállamokat, hogy január előtt szüntessék meg az olyan jogszabályokat, amelyek előírják, hogy a donorok szerveit kizárólag csak egyazon tagállamon belül szabad felhasználni. Hazánk számára rendkívüli esélyt jelenthet a rendelkezésre álló donorszervek korlátozott növeléséhez, de főként a recipiens szervezetéhez jobban illeszkedő donorszervek megtalálásához a legnagyobb nemzetközi szervcsere-szervezethez, az Eurotransplanthoz való csatlakozás (amely jelenleg közel 125 millió fős népességet képvisel). A csatlakozás által például a hazai várólista sürgősségi részén levő betegek szervhez jutási esélye sokszorosára nőne, akárcsak a gyermekeké és a már régóta megfelelő szervre váró betegeké. Azok a szervek pedig, amelyekhez hazánkban nem találnak illeszkedő recipienst, nem vesznének el, mivel azok felajánlhatók valamelyik más tagország betegei számára. A 2. sz. ábra a évi Eurotransplant-adatokat mutatja be.

5 EUROTRANSPLANT TAGORSZÁGOK 1 millió lakosra jutó cadaver donációk száma Lakosságszám (millió) Cadaver donorok száma Átlag (1 millió lakosra) Ausztria 20,6 8,3 171 Belgium 25,7 10,7 275 Horvátország 18,7 4,4 82 Németország 14,6 82, Luxemburg 18,6 0,5 9 Hollandia 12,8 16,4 210 Szlovénia 18, ,94 2. sz. ábra: Az Eurotransplant cadaver donációs aktivitás 2008-ban Az adatok mérlegelésekor fontos megemlíteni, hogy az Eurotransplant régiójában vannak olyan tagországok (Hollandia és Németország), ahol a jogi szabályozás szerint előzetes hozzájárulás kell a szervkivételhez. A tagországok lakosságszámából és a cadaver donorok számából eredő, 1 millió lakosra jutó átlagos donorszám 15,94 volt a évben. A legmagasabb ez az arány Belgiumban és Ausztriában volt, amely arra utal, hogy az említett két országban jó hatékonysággal szervezik a cadaver programot. Természetesen a szervezésen túl kulturális és vallási tényezők, illetve a már említett jogszabályok is befolyásolják ezt a mutatót. Ahol az informált beleegyezés az alapszabály, ott érhető az is, hogy az élő donációk számának növelésére fektetik a hangsúlyt. Az Eurotransplant és a Newsletter Transplant adatait összevetve megállapítható, hogy a donorokból eltávolított szervek esetében 97,87%-ban megvalósult a transzplantáció 3, míg hazánkban ez az arány 78,01% 4 volt 2008-ban. A jelentett (cadaver) donorok száma és az ebből megvalósult transzplantációk EUROTRANSPLANT TAGORSZÁGOK Cadaver donorok száma az adott országban Megvalósult transzplantáció Összesen: Ausztria Belgium Horvátország Németország Luxemburg 9 9 Hollandia Szlovénia sz. ábra: Az Eurotransplant keretében megvalósult transzplantációk száma 2008-ban 3 Eurotransplant, 2008 year statistics: Number of post-mortem donors registered during 2008 and used for a transplantation; Newsletter Transplant, A hazai transzplantációs aktivitási adatok nem tartalmazzák a Bécsben elvégzett tüdőtranszplantációkat; ez ban 35 tüdőátültetést jelent.

6 Az elemzésben használt adatok forrása Az indikátorrendszer elektronikus kérdőíveit minden fekvőbeteg-ellátó intézmény számára elérhetővé tette a Felügyelet, és ezek elérhetőségéről levélben kapott értesítést az összes érintett intézmény. A kiértesített kórházakból (154) az Országos Egészségbiztosítási Pénztár nyilvántartása alapján 80 olyan intézmény van, amely a donációs modul kitöltésében érintett volt, azaz rendelkezik intenzív-terápiás osztállyal. A kérdésmodulra 51 intézménytől (6 országos, illetve egyetemi intézménytől, 25 súlyponti és 20 területi kórháztól) érkeztek válaszok ezen témakör kapcsán. A 80 intézményből tehát összesen 6 súlyponti intézmény és 23 területi szolgáltató nem töltötte ki a kérdőívet. Az indikátorrendszer donációval foglalkozó moduljában összesen 29 kérdés szerepelt. A 29 kérdésből az elemzés során a Felügyelet 7 értékelési szempontot állított elő. Ezek körüljárják a szakmai szabályoknak való megfelelést, az intézmény humán és infrastrukturális feltételeinek meglétét, az intenzív ellátás körülményeit és a tájékoztatás gyakorlatát. A mutatók országos megoszlása és átlagértékei mellett bizonyos mutatóknál a regionális, illetve a progresszivitási besorolás szerinti eltérések is vizsgálat tárgyát képezték. Az elemzés mellékletében közölt részletes táblázatokban az egyes intézmények pontos besorolása is megtalálható a vizsgált szempontok alapján. Az adatok naptári évre vonatkoznak. Az egyes mutatók esetében a pozitív értékeket zöld szín, a közepes értékeket (amennyiben van ilyen) sárga szín, míg a fejlesztendő területeket piros szín jelöli. A mutatók pontos definícióit és az értékelés logikáját táblázatos formában a függelék tartalmazza. A besorolások zöld, sárga és piros színei az országos megoszlásokat bemutató ábrákon is szerepelnek. Az egyes mutatók esetében a regionális megoszlás is az elemzés tárgyát képezi: a regionális különbségeket színezett térképek érzékeltetik (a pontos regionális adatokat pedig a függelék táblázatos formában is tartalmazza). Összefoglaló megállapítások A válaszadó intézmények 84%-ában működik agyhalált megállapító bizottság, 16%-ában viszont nem (melyből 2 intézmény országos hatáskörű). A szervdonációs folyamat szabályozottságát elősegítő, alkalmazott helyi eljárásrend a válaszadó intézmények 55%-ában érhető el. A megfigyelési időt kiváltó három fajta műszeres vizsgálat közül valamelyik (legalább egy) csak az intézmények közel felében (49,02%) adott. Az intézmények 70%-ában érhetőek el a klinikai képalkotó és eszközös vizsgálatok ügyeleti és munkaidőben egyaránt. Az egy orvosra jutó intenzív ágyak számának országos középértéke (mediánja) munkaidőben 5,42, míg ügyeleti időben 9. Az intézmények 24%-a éri el vagy haladja meg az országos adatokból képzett medián értéket ügyeleti és munkaidőben egyaránt. Magyarországon öt ágyra jut egy olyan intenzív osztályon dolgozó orvos, aki az elmúlt öt évben részt vett szervdonációs tanfolyamon ben a donációs aktivitás aránya a legkisebb a dél-alföldi régióban volt (1,34/100 ezer lakos), 2008-ban pedig a Dél-Dunántúlon (2,08/100 ezer lakos). Egy országos és öt súlyponti kórház esetében a donorjelentések száma 0 vagy 1 volt a vizsgált két évben, azaz a donorjelentési programban gyakorlatilag nem vettek részt.

7 1. Agyhalált megállapító bizottság működése Szakmai követelmények, ajánlások Az egészségügyről szóló évi CLIV. törvény 212. (1) bekezdése, továbbá a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság és az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium szervdonációs protokollja fogalmazza meg a donáció szervezési algoritmusát. E szerint az agyhalál megállapításának szervezéséért felelős bizottság tagjai közreműködnek az agyhalott vizsgálatában. A háromtagú bizottság tagjai egymástól függetlenül állapítják meg az agyhalál tényét. Először rögzítik a kizáró tényezőket (sokkos állapot, mérgezés stb.), majd bebizonyításra kerül az agyműködés hiánya (pl. agytörzsi reflexek hiánya) és annak visszafordíthatatlan állapota. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003 (X. 20.) ESzCsM rendelet is előírja a donorellátás kapcsán a szakmai hátteret biztosító agyhalál megállapításához szükséges bizottság létét. Megállapítások Az agyhalál megállapításával kapcsolatos szakmai szabályoknak való megfelelést 51 válaszadó intézmény esetében elemeztük négy kritérium mentén. Az agyhalál megállapításának szervezéséért felelős bizottság léte képezte a legfontosabb szempontot. Ha valamely intézmény ezen feltételnek nem felel meg, azaz nem működik Agyhalált Megállapító Bizottság, akkor piros besorolást kapott. Amennyiben ez a feltétel teljesült, akkor további szempontként értékeltük, hogy van-e a bizottságnak működési szabályzata, a tagjai rendelkeznek-e megbízó okirattal, illetve hogy a tagoknak van-e 24 órás készenléti rendje. Ha mind a négy kritérium teljesült, zöld besorolást, ha azonban valamelyik szempont nem teljesült, de van agyhalált megállapító bizottság, sárga (közepes) besorolást kapott az intézmény. Amennyiben valahol nem működik agyhalált megállapító bizottság, ott piros besorolást kaptak az intenzív ellátást végző szolgáltatók. Az adatok feldolgozása alapján elmondható, hogy az intézmények 16%-ban nincs, 84%-ban pedig működik Agyhalált Megállapító Bizottság. A válaszoló egészségügyi szolgáltatók 63% -a azonban nem rendelkezik a Bizottság működési rendjét leíró működési szabályzattal, és csupán 24%-ának van 24 órás készenléti rendje. A bizottsági tagok részére szóló megbízó okirattal az adatszolgáltató intézmények 65%-a rendelkezik. Ezen négy értékelési kritérium alapján 2 országos hatáskörű, 4 súlyponti és 6 területi fekvőbeteg-ellátó intézmény esetében piros, azaz negatív értékelés adódott (ez összesen az intézmények 25%-a). Jó (zöld) besorolást 11 szolgáltató kapott: 2 országos hatáskörű, 6 súlyponti és 3 területi fekvőbeteg-ellátó intézmény (ez a válaszadók 22%-a). A kórházak 53%-ában ugyan működik agyhalált megállapító bizottság, de a többi szempont valamelyike nem teljesül, így sárga, azaz közepes értékeléssel bírnak.

8 2. A donációs folyamatot szabályozó helyi gyakorlat Szakmai követelmények, ajánlások Szintén a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság, valamint az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium szervdonációs protokollja fogalmazza meg az adott egészségügyi szolgáltató gyakorlatán alapuló, alkalmazott helyi eljárásrend kialakításának szükségességét, mely egyértelművé teszi a feladatokat a szervdonációs folyamat helyi teendői szempontjából. A protokoll leírja a szervezési eljárás algoritmusát, mely többek között magába foglalja a folyamatért felelős személy (ún. donációs felelős ) munkakörének kialakítását is. Megállapítások A donációs folyamatot szabályozó helyi gyakorlat három szempont szerint értékelődött. A mutató meghatározó kritériuma a helyi eljárásrend megléte volt. Amennyiben egy egészségügyi szolgáltató azt az opciót jelölte meg, hogy nem rendelkezik ilyen szabályozó dokumentummal úgy piros besorolást kapott. További két kritérium a donációs folyamat koordinálásáért felelős személy léte, és tevékenységének munkaköri leírásban történő szabályozása volt. Amennyiben az intézmény mindhárom értékelési szempontnak megfelelt, zöld értékelést kapott. Ez utóbbi besorolással csak a válaszadó intézmények 29,41%-a bír, és ebből csupán 2 volt országos hatáskörű. Az adatszolgáltatók 23,53%-a nem rendelkezik írásban szabályozott helyi eljárásrenddel, vagy nincs kijelölt felelős ezért sárga besorolást kapott, míg a kórházak közel fele (47,06%) nem felelt meg a fent említet kritériumok alapján a szakmai előírásoknak, így piros jelzéssel bírnak. Ezen intézmények között 3 országos hatáskörű és 11 súlyponti intézmény is szerepel.

9 3. A megfigyelési időt kiváltó műszeres vizsgálatok elérhetősége Szakmai követelmények, ajánlások A szerv- és szövetátültetésre, valamint -tárolásra és egyes kórszövettani vizsgálatokra vonatkozó 18/1998. (XII. 27.) EüM rendelet alapján az agyhalált amely az agy (beleértve az agytörzset is) működésének teljes és visszafordíthatatlan megszűnését jelenti elsősorban klinikai vizsgálatok és a kórlefolyás alapján kell megállapítani. Az agyhalál klinikai diagnózisát kiegészítő műszeres vizsgálatokkal lehet alátámasztani. Ezek a műszeres vizsgálatok (ún. áramlásvizsgálatok) az alábbiak: - Ismételt transzkraniális doppler (az agyat tápláló verőerekben keringő véráramlást és annak sebességét méri), - négyér-angiográfia (kontrasztanyagos érfestéses röntgenvizsgálat), - perfúziós szcintigráfia (az agyi vérkeringés mérésére használatos eljárás). Az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítására használt műszeres vizsgálatok megléte esetén nem szükséges a hosszú megfigyelési idő (12-72 óra 5 ), ami által lényegesen csökkenthető az agyhalál jeleinek első észlelésétől az agyhalál megállapításáig eltelt idő. Az agyhalál megállapításához szükséges megfigyelési idő kiváltására alkalmas műszeres vizsgálatoknak elsősorban másodlagos agykárosodás miatti hosszú idő kiváltása esetén van gyakorlati jelentősége, hiszen a donorjelentéstől a szervkivétel kezdetéig eltelt idők átlaga 2009-ben 22:04 volt a Szervkoordinációs Iroda adatai szerint. Megállapítások Miután a fent említett rendelet nem kötelezi az intézményeket a megfigyelési idő lerövidítésére, és világszerte sem áll mindig rendelkezésre számos szervdonort rendszeresen jelentő egészségügyi intézményben sem, a műszerek megléte semmiképpen sem tekinthető alapkritériumnak. A magyar egészségügyi szolgáltatók közel felében (50,98%) nem érhető el a megnevezett három műszeres vizsgálat egyike sem. Az egyetemi és országos hatáskörű egészségügyi szolgáltatók mindegyike rendelkezik valamelyik diagnosztikai eszközzel, de a súlyponti kórházak esetében a válaszadó 25 intézményből 11 olyan szolgáltató van, ahol semmilyen lehetőség nincs a megfigyelési idő műszeres vizsgálattal történő kiváltására (44%) és csak 2 olyan, ahol mindhárom eljárási módszer biztosított (8%). A legtöbb súlyponti kórházban (10 esetben) a négyér-angiográfiai vizsgálat érhető el. 5 A megfigyelési idő 3 éves kor felett elsődleges agykárosodás esetén 12 óra, másodlagos agykárosodás esetén 72 óra; öthetes kortól három éves korig mindkét esetben 24 óra, újszülötteknél öthetes korig mindkét esetben 72 óra.

10 4. A képalkotó és eszközös vizsgálatok elérhetősége Szakmai követelmények, ajánlások A gyorsan lejátszódó ún. vegetatív viharok elmúltával, az agyműködés megszűnésével az érrendszer tónusa megszűnik, a szívizom összehúzódó képessége romlik, és instabillá válik a keringés. A test hőmérsékletének a lecsökkenése tovább rontja ezt az amúgy is instabil állapotot. A donorgondozás egy olyan intenzív terápiás tevékenység, amely a fennálló szívműködés mellett lélegeztetéssel és egyéb intenzív terápiás eljárásokkal tartja fenn az érintett szervek funkcióit a szervkivételig. A donorjelölteket képalkotó vizsgálatok szempontjából először a belszervi állapotra vonatkozó általános kivizsgálásnak vetik alá, elsősorban hagyományos röntgen- és ultrahangvizsgálatokkal. Más egyéb vizsgálatok mint a laborvizsgálatok (pl. vérképvizsgálat; májfunkciós vizsgálatok; vérgázvizsgálatok; vizeletvizsgálatok; légcsőváladék jellemzése; mikrobiológiai vizsgálatok) és a szemfenékvizsgálat eredményei mellett ezen képalkotó vizsgálatok eredményeiről is tájékoztatni kell a koordinátort a donor jelentésekor. A vizsgálatok elvégzését a már említett szervdonációs protokoll is előírja a szervezési eljárás algoritmusa kapcsán. Megállapítások Az elemzés során zöld színt kaptak azok az intézmények, ahol mind az öt típusú vizsgálat (azaz mellkasröntgen, szívultrahang, hasi ultrahang, szemfenékvizsgálat és laborvizsgálatok) elérhető munkaidőben és ügyeleti időben is. Sárga színnel jelöltük, amennyiben egy intézmény munkaidőben mind az öt szolgáltatást biztosítja, azonban ügyeleti időben legalább egyet nem. Piros a besorolás, ha valamelyik vizsgálat munkaidőben nem érhető el. A feldolgozott adatok alapján elmondható, hogy minden válaszadó intézményben elérhető például a mellkasröntgen és ultrahang munkaidőben, azonban több olyan fekvőbeteg-ellátó is van, ahol ezek a vizsgálatok ügyeleti időben nem állnak rendelkezésre. 36 intézmény kapott zöld színű jelölést (71%), és mindössze 2 szolgáltató (4%) pirosat. Figyelemre méltó ugyanakkor, hogy ebből az egyik intézmény országos hatáskörű. A válaszadó intézmények közül 13-ban (25%) valamelyik vizsgálat nem érhető el ügyeletben, de munkaidőben mindegyiket biztosítják.

11 5. Az intenzív ellátásban dolgozó orvosok száma Szakmai követelmények, ajánlások Az egészségügyi törvény 212. (5) bekezdése alapján az agyhalál megállapítása után a gépi lélegeztetés, valamint a szervezet egyéb funkcióinak mesterséges fenntartása csak abban az esetben indokolt, ha azt az átültetés céljából felhasználandó szervek, illetve szövetek működőképességének megtartása érdekében végzik. Ehhez a megfelelő körülményeket csak az intenzív terápiás egységek tudják biztosítani, ezeken az osztályokon végzik a donorgondozási teendőket. A donorgondozás több órás vagy több napos intenzív munkát igényel, így a humánerőforrás-hiány az intenzív betegellátás kapcsán nehézségeket okozhat. Az intenzív osztályos ágyak és az ott dolgozók alacsony létszáma is hozzájárulhat ahhoz, hogy hazánkban alacsony a donációs aktivitás. Ma Magyarországon 90 kórház 150 intenzív osztályán összesen 1298 intenzív ágyat tart nyilván az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. A donorjelentő kórházak száma 2009-ben 66, míg 2008-ban csak 59 volt. A jelenleg hatályos minimumrendelet intenzív terápiára vonatkozó fejezete írja le az optimális arányokat progresszivitási szint szerint az orvos és a beteg vonatkozásában. I. szinten a városi kórházak tekintetében 1:3 az optimális orvos-betegarány, II. szinten a megyei (súlyponti) kórházak és III. szinten az egyetemi/országos intézetek esetében 1:2 arányt említ. Megállapítások Ebben a vizsgálati szempontban az intenzív osztályon dolgozó szakorvosok számát vetítettük egy intenzív ágyra, a munka- és ügyeleti időt megkülönböztetve. Viszonyítási alapként a két medián (munkaidőben 5,42, míg ügyeleti időben 9) szolgált. Zöld színű jelölést kaptak azon intézményeket, ahol mind munkaidőben, mind ügyeleti időben a mediánérték alatt volt az egy orvosra jutó intenzív ágyak száma: ez az intézmények 24%-át jelenti. 15 esetben (30%) mindkét érték a medián alatt van, azaz mind munka-, mind ügyeleti időben rosszabb a helyzet az országos középértéknél. A 15 érintett intézmény között 2 egyetem, 1 országos hatáskörű, valamint 8 súlyponti kórház is található. A válaszadók 46%-ában vagy ügyeleti, vagy munkaidőben a medián érték alatt van az 1 intenzív ágyra jutó orvosok száma (ezek a szolgáltatók sárga jelölést kaptak).

12 6. A hozzátartozók tájékoztatásának gyakorlata Szakmai követelmények, ajánlások Az egészségügyi törvény 211. (1) bekezdése alapján a halottból szerv, illetve szövet eltávolítására átültetés céljából akkor kerülhet sor, ha az elhunyt életében ez ellen nem tett tiltakozó nyilatkozatot. (Amennyiben az elhunyt kiskorú volt, és tiltakozó nyilatkozat nem lelhető fel, a szerv- vagy szöveteltávolítás csak akkor kezdhető meg, ha ahhoz törvényes képviselője írásban hozzájárult.) A hazai tapasztalatok azt mutatják, hogy bár a törvény nem írja elő a hozzátartozó beleegyezését, mégis sok esetben a családi tiltakozás miatt nem valósul meg a donáció. A Szervkoordinációs Iroda tapasztalatai alapján is elmondható, hogy a szervdonáció elleni családi tiltakozások hátterében sok esetben nem valós tiltakozás, hanem az ezzel kapcsolatos ismeretek hiánya áll. 6 A szervátültetésre alkalmas donorok elsősorban egy váratlan esemény (pl. agyi érkatasztrófa vagy baleset) kapcsán, minden előzmény nélkül válnak potenciális jelöltekké, így hozzátartozóik nincsenek felkészülve a szervadományozásra. A hozzátartozók váratlan elvesztése a család számára olyan traumatikus esemény, amely által a tudatuk beszűkül, és szorongóvá válnak, ezért az agyhalál irreverzibilitását nem fogadják el. Ezért nagyon fontos, hogy ne csak az adott esemény bekövetkezése után halljanak az állampolgárok a szervadományozás jelentőségéről. A transzplantációk növelése érdekében a tájékoztatás fontosságát nem csak a hazai törvény mondja ki, de az Európai Parlament április 22-i állásfoglalása is szorgalmazza. Minél tájékozottabbak a hozzátartozók, annál kisebb az esélye annak, hogy meghiúsuljon a donáció. Megfelelő kommunikációs stratégiák kialakításával, az intenzív terápiás osztályokon elérhető írásos tájékoztató anyagokkal és pszichológus által nyújtott támogatással mindez azonban elősegíthető még akkor is, ha a hozzátartozók ezzel csak a kórházban szembesülnek. Megállapítások A szervadományozással kapcsolatos tájékoztatást és a hozzátartozók támogatásának, megnyerésének gyakorlatát két kérdés segítségével vizsgáltuk. Miután a magyarországi gyakorlat az, hogy az orvosok már a döntési fázisban bevonják a hozzátartozót, ezért kiemelkedő szerepe van a családtagok tájékoztatásának. A tájékoztatás egyik segítő eleme az, ha megfelelő írásos 6 Forrás:

13 tájékoztató kiadványok állnak rendelkezésre. A szóbeli tájékoztatáshoz pedig szorosan kapcsolódik a lelki segítségnyújtás, hisz ebben a fázisban a halál tényének az elfogadása a hozzátartozó számára nehéz. A Szervkoordinációs Iroda által készített lakossági tájékoztató kiadvány példányban került 37 egészségügyi ellátó intézménybe 2009-ben. Az eredményekből látható, hogy az intenzív osztályok 35%-a sem írásos tájékoztató kiadvánnyal nem rendelkezik, sem pszichológust nem foglalkoztat. Ezek között 2 egyetemi klinika, 9 súlyponti és 9 területi kórház található. Az intézmények 18%-a felelt meg mindkét kritériumnak, és kapott ezáltal zöld jelölést. A többi intézmény (47%) vagy tájékoztató, ismertető anyagokkal nem rendelkezik, vagy pszichológust nem alkalmaz. A családi tiltakozások tekintetében a kérdőívet kitöltő 51 intézményből 12 intézmény nem válaszolta meg azt a kérdést, hogy hány esetben nem tudott megvalósulni a szervdonáció családi tiltakozás miatt a évben. A kérdést megválaszoló 39 intézmény együttesen 29 ilyen esetet jelentett. A Szervkoordinációs Iroda adatai alapján a válaszadó intézményekben összesen 104 donáció valósult meg. Ha a családi tiltakozások miatt nem hiúsult volna meg donáció, akkor ban 27,9%-al több szervátültetést lehetett volna elvégezni, feltételezve, hogy az érintett donorok paraméterei is megfelelőek a donáció elvégzéséhez.

14 7. A vérmintaszállítás feltételeinek biztosítása Szakmai követelmények, ajánlások A diagnosztikai mintaszállítás feltételeire nincsen átfogó jogi szabályozás. Az Egészségügyi Közlöny évi 24. számában jelent meg az Országos Epidemiológiai Központ közleménye (ajánlása) a vérrel és testváladékkal terjedő vírusfertőzések megelőzéséről, amely ismerteti a vérminták laboratóriumi feldolgozása, szállítása során alkalmazandó biztonsági előírásokat. A diagnosztikai minták szállítását az intézmények saját gépjárműveikkel vagy ritkább esetekben alvállalkozókkal oldják meg. Megállapítások Az adott válaszok értékelése azon kritérium mentén történt, hogy tudja-e biztosítani az intézmény a donációval kapcsolatos vérből történő vizsgálatokhoz a vérminta szállítását. Ha az intézmény tudja biztosítani a szállítási feltételeket, akkor zöld szín, ha nem, akkor piros szín jelöli a válaszát. Az intézmények 78%-a rendelkezik a vérből történő vizsgálatokhoz (pl. vércsoport-meghatározás, vírusszerológia, előzetes keresztpróba, szövettipizálás) szükséges szállítási feltételekkel. Azon intézmények között azonban, akik ezt a kritériumot nem teljesítik (22%), 7 súlyponti kórház is található. Ezen súlyponti fekvőbeteg-ellátó intézmények közül 4 szolgáltató egyáltalán nem jelentett donort 2008-ban.

15 Donációs aktivitás (a Szervkoordinációs Iroda adatai alapján) Az indikátorrendszer donációs moduljának adatain túl néhány olyan további mutató is kialakításra került, amely a téma áttekintése kapcsán jelentős információval bír. Ezek a mutatók az alábbiak: 1. Szervdonációs tanfolyamon rész vett orvosok száma az elmúlt 5 évben; 7 2. Donorjelentési aktivitás (a és évek során). A Szervkoordinációs Iroda adatai alapján regionális szinten került feldolgozásra a szervdonációs tanfolyamon részt vett orvosok száma. A feldolgozás során a struktúraátalakítás előtti években működő intézmények adatait az összevonás utáni utódintézményhez számítottuk. Donációs képzésben az elmúlt 5 évben összesen 255 orvos részesült, így az egy ágyra jutó szervdonációs tanfolyamot végzett orvosok számának országos átlaga 0,20, azaz 5 intenzív ágyra jut 1 teljes munkaidőben foglalkoztatott, képzett orvos. A fekvőbeteg-ellátó intézmények közül 35 intézmény az országos átlag felett, 49 szolgáltató az országos átlag alatt teljesített és ebből 24 intézmény átlaga 0, azaz nem vett részt ilyen képzésen egyetlen intenzív szakorvos sem az adott intézményből az elmúlt 5 évben. Mivel az orvosok különböző műszakokban dolgoznak, így az egy műszakra számított arány ennél lényegesen rosszabb. A hazai szervdonációs riadókat január 1-től országos hatáskörrel az Országos Vérellátó Szolgálat Szervkoordinációs Irodája szervezi. A donor jelentésétől a szerv kivételéig tartó ellátást az Országos Egészségbiztosítási Pénztár finanszírozza. A finanszírozási szabályok alapján a szervtranszplantációs riadó jelentéséért és a szerv kivételéig történő donorellátásáért, ideértve a műtéti rendelkezésre állást is, egy szerv sikeres kivétele esetén (páros szerv esetén a páros szervért együttesen) forint, több szerv sikeres kivétele esetén forint díjazás jár. A szolgáltató a díjazás 70%-át köteles a szervkivételben közreműködő személyek díjazására fordítani. A szervet átültetésre előkészítő munkacsoport tevékenységéért ha azt transzplantáció követi az OEP szervenként (páros szerv esetén a páros szervért együttesen) forint, máj esetén forint és tüdő(k) esetén forint díjazást folyósít." ezer lakosra jutó donációs aktivitás 2007-ben 100 ezer lakosra jutó donációs aktivitás 2008-ban 7 A 3. számú függelék tartalmazza a részletes táblázatot. 8 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól

16 2007. év során 65 intézmény összesen 254 donort, 2008-ban pedig 59 szolgáltató 285 donort jelentett. A három legaktívabb donorjelentő kórház 2007-ben a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Kórháza (Miskolc, 26 jelentés), a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza (Nyíregyháza, 21 jelentés) és a Vas Megyei Markusovszky Lajos Kórház (Szombathely, 14 jelentés) voltak. A három legaktívabb donorjelentő kórház 2008-ban ismét a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Önkormányzat Kórháza (Miskolc, 20 jelentés) és a Szabolcs- Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza (Nyíregyháza, 17 jelentés), valamint a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ (Szeged, 16 jelentés) voltak. Az adatok 100 ezer lakosra jutó arányát meghatározva mindkét vizsgált évben a legaktívabb az észak-alföldi régió (2007-ben: 8,51 eset / 100 ezer lakos; 2008-ban: 8,75/100 ezer lakos). A legkevésbé aktív 2007-ben a dél-alföldi (1,34 eset / 100 ezer lakos), 2008-ban pedig a déldunántúli régió (2,08 eset / 100 ezer lakos) volt. A donációs aktivitás 2007-ben 2,52 eset/100 ezer lakos, míg 2008-ban 2,84 eset/100 ezer lakos volt országos szinten 9. Az adatok részletes áttekintése alapján egyértelműen látható, hogy egyes súlyponti kórházak kiemelt figyelmet fordítanak az agyhalottak bejelentésére, más kórházak pedig évek óta nem vagy alig jelentik a potenciális donorokat. 9 A 4.számú függelék tartalmazza a részletes áttekintő táblázatot.

17 Összefoglaló megállapítások A évi indikátorrendszerben közzétett adatok elemzésével kilenc mutatón keresztül mutatta be a Felügyelet az intenzív ellátást végző magyarországi kórházak donációs tevékenységét. A mutatók közül 7 az egyes intézmények minősítésére is alkalmas (az intézményenkénti értékelést a melléklet tartalmazza). A vizsgálat rávilágított az országon belüli egyenlőtlenségekre, a regionális differenciálódásra, illetve az azonos progresszivitási szinten lévő intézmények közötti különbségekre is. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 90 kórház 150 intenzív osztályát tartja nyilván, melyből 51 intézmény válaszolt a feltett kérdésekre. Ez az intenzív ellátást végző egészségügyi intézmények több mint fele (56%-a). Az Egyesült Államokban orvosi hibaként kezelik, ha valaki nem jelez egy potenciális donort. A száz ágynál nagyobb kórházban donorfelelőst alkalmaznak, és a donorjelentés összefüggésben áll a kórházi akkreditációval is. A donációs aktivitás terén vezető Spanyolországban az egészségtan tantárgy keretében már a középiskolában szembesülnek a gyerekek a szervadományozás kérdéskörével, és mire nagykorúak lesznek, hiteles tájékoztatáson alapuló véleményük lesz. Magyarországon nem írja elő jogszabály kötelezően a kórházak számára, hogy donort jelentsenek. A szervátültetések alapvető szabályait az Egészségügyi Törvény XI. fejezete határozza meg, míg az etikai normákat a Magyar Orvosi Kamara etikai kódex 60. pontja fogalmazza meg. E szerint az orvos erkölcsileg felelősséggel tartozik az általa ismeretlen, gondjaira nem bízott szervátültetésre váró betegért is, ezért etikailag kifogásolható, ha az orvos figyelmetlenség, nemtörődömség vagy más ok miatt a potenciális donornál az agyhalál megállapítását nem szorgalmazza. A hazai alacsony donorjelentési aktivitáshoz (2007-ben: 2,52/100 ezer lakos; 2008-ban: 2,84/100 ezer lakos) valószínűsíthetően hozzájárul a szakképzett egészségügyi dolgozók alacsony létszáma és az ebből eredő túlterheltség is, valamint a hozzátartozó váratlan elvesztésekor bekövetkező elutasító magatartás a családtagok részéről. Ez utóbbi szempont kapcsán fontos lépés az intézmények részéről az, ha minél több mindent megtesznek a megfelelő tájékoztatásért: írásbeli anyagokat biztosítanak, illetve pszichológus segítségét ajánlják fel a hozzátartozóknak. Az intézmények 35%-a sem tájékoztató kiadványt, sem szakembert nem tud biztosítani a pszichésen erősen terhelt hozzátartozók számára. Ha a családi tiltakozások miatt 2008-ban nem maradt volna el 29 donorjelentés 10, akkor 300 fölé emelkedhetett volna a tavalyi évben a donorjelentések száma, ami 10%-os növekedést eredményezne. Elengedhetetlen, hogy kiemelt figyelmet fordítson a szakma a kielégítő és közérthető tájékoztatásra, különös tekintettel az agyhalál fogalmának és visszafordíthatatlanságának a megértésére. Lenkovics Barnabás, az állampolgári jogok országgyűlési biztosának évi állásfoglalása szerint a szervátültetésre szoruló, egyre súlyosabb életveszélyben élő betegek élethez való joga az alapvető emberi jogok rangsorában sokkal előbbre való, mint a hozzátartozóknak a kegyeleti jogukból levezethető, utólagos hozzájáruláshoz fűződő érdeke. * + Nem okoz tehát alkotmányos visszásságot, sem törvénysértést, de még etikai vétséget sem az orvos, ha nem kéri az elhunyt hozzátartozójának hozzájárulását szervnek és szövetnek átültetés céljából való eltávolításához. Ilyen törvényi kötelezettsége kizárólag az elhunyt kiskorú (18. évét még be nem töltött) személy törvényes képviselőjével tipikusan a szülőjével vagy gyámjával szemben van, további hozzátartozókat azonban sem itt, sem más elhunytaknál nem említ a törvény, azoktól tehát hozzájárulást kérni nem kell. 10 Az Indikátorrendszer 2009 kérdőívében közölt adat.

18 Az intézmények 16%-ban nem működik a törvény által előírt agyhalált megállapító bizottság, melyből 2 szolgáltató országos hatáskörű intézmény. Az intézmények közel felében (45%) nincsen helyi eljárásrend a szervdonációs folyamat szabályozásáról. Donációs képzésben az elmúlt 5 évben összesen 255 orvos részesült; az intenzív ágyak számára vetítve ez annyit jelent, hogy az országos átlag 0,20, vagyis 1 képzett orvosra 5 intenzív ágy jut. A Szervkoordinációs Iroda által szervezett donációs továbbképzéseken való részvétel is hozzájárul ahhoz, hogy az orvosok és a nővérek magas színvonalú donorgondozást végezzenek, és erősödjön ezen a téren is a szakmai összefogás. A jövőben szükséges a diagnosztikai eszközpark fejlesztése, hiszen a megfelelő műszerek (transzkraniális doppler; négyér angiográfia és perfúziós szcintigráfia) alkalmazásával kiváltható az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítására előírt hosszú (12-72 óra) megfigyelési idő. A magyar egészségügyi szolgáltatók közel felében (50,98%) nem érhető el a megnevezett három műszeres vizsgálat egyike sem. A donációval kapcsolatos vérből történő vizsgálatokhoz (pl. vércsoport-meghatározás, vírusszerológia, előzetes keresztpróba, szövettipizálás) az adott intézmény munkavédelmi és higiénés szabályainak betartásával biztosítani kell a vérminták szállítását. A válaszadó intézmények 78%-a rendelkezik a szükséges szállítási feltételekkel, míg 22%-uk ezt a kritériumot nem teljesíti. A képzett humánerőforrás létszám adatainak elemzése során megállapítható, hogy az intézményeknek csak a 24%-a éri el, illetve haladja meg az egy orvosra jutó intenzív ágyak számának medián értékét mind munka, mind ügyeleti időben egyaránt. A szolgáltatók 76%-ának pedig rosszabb a helyzete az országos középértéknél. Ezen mutató is igazolja, hogy az intenzív terápiás eszközpark fejlesztésén kívül a képzett humánerőforrás létszám növelése is kardinális kérdés a sikeres szervdonációs folyamatok növeléséhez.

19 1. sz. függelék: Módszertani leírás Mutató Kritérium Vizsgált kérdések/szempontok Magyarázat Jó Közepes Fejlesztendő 1. Szakmai szabályoknak megfelelően működik-e az agyhalál megállapítása? Működik-e Agyhalált Megállapító Bizottság? Van-e működési szabályzata? Az Agyhalál Megállapító Bizottság tagjai rendelkeznek-e megbízó okirattal? Van-e a bizottság tagoknak 24 órás készenléti rendje? Az agyhalál megállapításának szervezéséért felelős bizottság tagjai közreműködnek az agyhalott vizsgálatában. A donációs folyamat gördülékenysége szempontjából elengedhetetlen a szervezettség, így például a 24 órás elérhetőség és a szabályozott működési rend. Mind a 4 kritériumnak megfelel az intézmény. Van Agyhalált Megállapító Bizottság, de 2 írásbeli szabályozás valamelyike nem érhető el. Nincs ilyen bizottság, ill. 3 kritérium nem teljesül. 2. Az intézmény szabályozottá tette-e a donáció folyamatát? Van-e az intézménynek saját, a donációval kapcsolatos helyi eljárásrendje? Van-e az intézményben donációs felelős"? Szabályozott-e ezen tevékenysége a dolgozó munkaköri leírásában? Az adott egészségügyi szolgáltató gyakorlatán alapuló, alkalmazott helyi gyakorlat leírása, mely szabályozottá és egyértelművé teszi a feladatokat a szervdonációs folyamat helyi teendői szempontjából megjelöli a donációért felelős személyt/személyeket az intézményben, illetve a felelős feladatait a munkaköri leírásában pontosan is meghatározza. Mind a 3 kritérium teljesül. Van eljárásrend, de nincs, donációs felelős vagy a tevékenysége nem szerepel a munkaköri leírásában. Nincs eljárásrend. 3. Adottak-e az intézményben a feltételek a megfigyelési idő (12 óra és 72 óra) kiváltására? Mely megfigyelési időt kiváltó műszeres vizsgálatok érhetőek el az intézményben? Az agyműködés irreverzibilitásának bizonyítására használt műszeres vizsgálatok (transzkraniális doppler; négyér angiográfia; perfúziós szcintigráfia) valamelyikének megléte esetén nem szükséges a hosszú megfigyelési idő (12 vagy 72 óra, attól függően, hogy elsődleges vagy másodlagos az agykárosodás). Ezáltal csökkenthető az agyhalál jeleinek első észlelésétől az agyhalál megállapításáig eltelt idő. Valamelyik vizsgálat elérhető. - Egyik vizsgálat sem érhető el. 4. Képalkotó és eszközös vizsgálatok elérhetősége. Az alábbi vizsgálatok (mellkasröntgen, hasi ultrahang, szívultrahang, szemfenékvizsgálat, laborvizsgálatok) közül melyek érhetőek el az intézményben? A felsorolt vizsgálatok közül melyek nem érhetőek el ügyeleti időben? Az agyhalál megállapításában a klinikai képalkotó és eszközös vizsgálatoknak elsődleges szerepe van, melynek eredményeit a donorjelentéskor a koordinátor felé is kommunikálni kell. Bizonyos intenzív osztályos terápiákkal a szervek működőképességét még fent lehet tartani (donorgondozás), ezért kiemelten fontos a szerepük. Az intenzív osztályokon alkalmazott műszeres vizsgálatok eredményei megerősíthetik, hogy beállt-e az agyhalál. Ha mindezen vizsgálatok ügyeleti időben is elérhetők, akkor korábban megtörténhet a donorjelentés, és ez által időnyereség realizálható. Minden vizsgálat elérhető az intézményben, ügyeleti időben is. Valamelyik vizsgálat nem érhető el ügyeletben, de munkaidőben igen. Valamelyik vizsgálat nem érhető el munkaidőben.

20 Mutató Szempont Kérdés Magyarázat Jó Közepes Fejlesztendő 5. Intenzív ellátás körülményei. Hány szakorvos dolgozik az ügyeleti időben a betegágy mellett az intenzív osztályon? Hány szakorvos dolgozik az munkaidőben a betegágy mellett az intenzív osztályon? Az intenzív osztályon dolgozó szakorvosok munkaidőre és ügyeleti időre vetített átlaga (1 intenzív ágyra jutó orvosok száma. ) Az intenzív osztályos ágyak és az ott dolgozók létszáma befolyásolja az adott intézmény donációs aktivitását. Mindkettő értéke a medián (munkaidőben: 5,42; ügyeleti időben: 9,0) fölött van. Az egyik érték a medián alatt, a másik érték a medián felett van. Mindkét érték medián alatt van. 6. A szervadományozással kapcsolatos előzetes tájékoztatás, hozzátartozók támogatásának, megnyerésének gyakorlata. Rendelkezik-e az intézmény donációval kapcsolatos előre elkészített általános ismertető anyagokkal? Biztosít-e az intézmény donáció esetén a szervet adó (donor) hozzátartozójának pszichológust/pszichiátert/lelki gondozót? Miután a magyarországi gyakorlat az, hogy az orvosok bevonják már a döntési fázisban a hozzátartozót, ezért kiemelkedő szerepe van a családtagok tájékoztatásának írásban (tájékoztató anyagok segítségével) és szóban is. A szóbeli tájékoztatáshoz szorosan kapcsolódik a lelki segítségnyújtás is, hisz ebben a fázisban a halál ténye nyilvánvaló, de még nem látható. Mindkettő. Vagy írásos tájékoztató, vagy lelki segítségnyújtó személy van. Egyik sincs. 7. Vérminta szállítás feltételeinek a biztosítása. Biztosítja-e az intézmény a donációval kapcsolatos, vérből történő vizsgálatokhoz (pl. vércsoport-, vírusszerológia, előzetes keresztpróba, szövettipizálás) a vérminta szállítását? A szállítás előkészítéséhez használatos védőeszközök csomagolási-, tárolási eszközök biztosítása. Tudják biztosítani a szállítást. - Nem tudják a szállítási feltételeket biiztosítani.