Gépjármû kárbejelentõ lap

Átírás

1 Gépjármû kárbejelentõ lap Biztosító Rt Budapest, Teréz krt Tel.: Fax: Forródrót: / Tisztelt Ügyfelünk! Kárszám: Kérjük, szíveskedjen a balesetre, káreseményre vonatkozó adatokat pontosan megadni! A káresemény ideje: A tulajdonos neve: év A káresemény helye: hónap ország nap óra perc helység Biztosító Rt. Érkezett: Lakott területen kívül: út km Telefon: Születési dátuma: Az Ön(ök) gépjármûvének adatai: Bankszámlaszáma: Forgalmi rendszáma: Elõzõ forgalmi rendszáma: Gépjármû felelõsségbiztosítója: Casco biztosítója: Elsõ forgalomba helyezés idõpontja: Hányadik tulajdonosa a gépjármûnek? A vezetõ neve: Érvényessége: -ig Fajtája: motorkerékpár, személygépkocsi, tehergépkocsi, autóbusz, különleges gépjármû, mezõgazdasági vontató, lassú jármû, segédmotoros kerékpár, egyéb: Telefon: Vezetõi engedélyének száma: Születési dátuma: Gyártmánya: Alvázszáma: Kategória: Érvényessége: A káreseményben részt vevõ másik jármû: Forgalmi rendszáma: Színe: Gyártási év: Üzemanyag fajtája: Hengerûrtartalom: gázolaj Van-e a gépjármûvön elidegenítési tilalom, tulajdonjogi korlátozás, vagy egyéb terhelés? Ha, akkor kinek a részére? benzin cm 3 gáz Tulajdonos neve: Vezetõ neve: Színe: Volt-e a gépjármûnek korábban sérülése? Felelõsségbiztosítójának neve: Ha, akkor melyik biztosítónál jelentette be? Felelõsségbiztosítási kötvényszáma: A korábbi sérülés(ek)ben a jármû mely része sérült? További résztvevõk: Forgalmi rendszáma: Típus: Szín: Tanúk: Utas: Cím: Utas: Cím: Látási és útviszonyok a baleset idõpontjában (szükség szerint több X is tehetõ): Történt-e hatósági intézkedés:, a rendõrség részérõl, mégpedig: helyszíni bírság Látási viszonyok: normál nappali borult nappali szürkület sötétség köd esõ A burkolat minõsége: aszfalt beton kockakõ keramit földút Az út felülete: száraz nedves sáros vizes latyakos havas megyei városi i feljelentés hóesés jeges A baleset során megsérült személyek: vezetõ utas gyalogos Lakcím: könnyû súlyos halálos vezetõ utas gyalogos Lakcím: könnyû súlyos halálos NY. SZ.:

2 Helyszínrajz: Kérjük ábrázolja a káresemény helyszínét! Írja be az neveket, okat, rendszámokat, és rajzolja be a közlekedési jelzéseket, féknyomokat! Az ütközés pillanatában Az ütközés után, ahogy megálltak a jármûvek tgk. busz szgk. mkp. kp. egyéb elsõbbség ad. köt. lámpa zebra fõút egyir. féknyom Gépjármûvének haladási sebessége a baleset elõtt (fékezés elõtt): km/óra A káresemény leírása: Egyéb tárgyi károk: Sérült tárgyak: A kár nagysága kb.: Ft Egyéb megjegyzések és kiegészítések: Nyilatkozatok: Kijelentem, hogy a fent közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A biztosításom a káresemény idõpontjában érvényes volt, valamint a kártérítést kizáró ok (pl. ittasság) állt fenn, továbbá a korábbi sérüléseket feltüntettem. Jelen sérüléssel kapcsolatban javítási, értékcsökkenési vagy egyéb kártérítést más biztosítótól vettem fel. Meghatalmazom a biztosítótársaságot, hogy a jelen káreseménnyel kapcsolatos hivatalos iratokba betekintsen, és beleegyezem, hogy azokból másolati példányt kapjon. Hozzájárulok, hogy a kárrendezési eljárás során a biztosító a kárbejelentõ lap adatait és az egyéb felvilágosításokat a Ptk par. (1) bekezdése alapján akár a biztosítási titokra vonatkozó rendelkezéseket maradéktalanul betartó külsõ szakértõ igénybevételével is ellenõrizze. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szükséges felvilágosítás elmaradása illetve annak ellenõrizhetetlensége miatt lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító kötelezettsége a Ptk par. (2) bekezdésének megfelelõen áll be. Megítélésem szerint a káreseményért felelõs: egészében saját magam részben saját magam egészében a másik fél egyéb: Jogosult-e áfa-visszatérítésre a tárgyi gépkocsival kapcsolatban?: jogosult vagyok vagyok jogosult Jármûvezetõ aláírása Tulajdonos aláírása (közületek esetén cégszerûen) Kelt:,év hó nap

3 Gépjármû adatlap Biztosító Rt. (Biztosító tölti ki) Biztosító Rt Budapest, Teréz krt Tel.: Fax: Forródrót: / Érkezett: Kárszám: Forgalmi rendszám: Gyártmánya: Alvázszáma: A jármû felszereltsége: 02 Blokkolásgátló rendszer (ABS) 56 Jobb oldali visszapillantó tükör 03 Kipufogógáz visszavezetés 04 Vonóhorog gyári gyári 05 Automata sebességváltó Fokozatok száma: Fedélzetiszámítógép 07 Légzsák: Vez./Utas/Egyéb 08 Színezett üveg 09 Riasztó /Lopásgátló 10 Fordulatszámmérõ 11 Kipörgésgátló (ASR) 13 Elektronikus futómû-szabályozás 15 Különleges keréktárcsa 17 Elektromos ablakemelõ 19 Kézikapcsolású sebességváltó Fokozatok száma: Halogén pótfényszóró pár 27 Keménytetõ (hardtop) 28 Hátsó ablaktörlõ 30 Katalizátor 32 Automata légkondicionáló 33 Légkondicionáló 35 Fejtámla 37 Különleges fényezés Fajtája: 46 Szintszabályozás 47 Mûbõr kárpit (üléshuzat) 48 Bõrkárpit (üléshuzat) 49 Velúrkárpit (üléshuzat) 52 Rádiókészülék 55 Osztott hátsó ülés 57 Belülrõl, mech. állítható visszapill. tükör 58 Elektr. állítható visszapill. tükör, fûthetõ 60 Fényszórómosó 61 Üveg tolótetõ (napfénytetõ) 62 Mechanikus tolótetõ 63 Elektromos tolótetõ 64 Harmonikatetõ 65 Szervokormány 69 Fûthetõ ülés 71 Önzáró differenciálmû (ASD) 73 Sportülés 75 Parkolófûtés 82 Telefonbeépítés 83 Seb. szabályozó (tempomat) 85 Külsõ hõmérsékletmérõ 87 Indításblokkolás 6 89 Központizár 91 Kiegészítõ berendezések (mûszerek) Egyéb felszereltség Vezetett szervizkönyvvel rendelkezik: Ajtók száma: Hajtóanyag: Benzin: Gázolaj: Gáz: Kelt: Tulajdonos aláírása NY. SZ.:

4 \ Mf, G IIATAL MA ZAS Alulirott......, gdpjannii h:lajdonos, rneghalalmazom az Ivanics Ki 1221 Budapest, Ktutya u *t, hogy a... forgalrni rendsz6mf gdpkocsival , bekdvetkezett 6s bejelentett k6riigyben a Bi.aosit6 T6rsas6gndl helyettem eljdrjo& nevemben egyezsdget kdsstin ds a k6ddiit6si dsszeget az Ivarrics Kft bankszriml asz&rlaft Atutdla. Kijelentem, hogy a hal.dlyos jogszab6lyok 6rtelm6ben ezen gdpj6rmiivel kapcsolatos AFA visszaterildsre jogosuh vagyok igeo Biintet6jogi felel6ssdgeir tudat6ban kijelentem, hogy a firlaid6n.{, vrdv^l lgen a j amlivet banki hilel terheli / Bark Sze]zSdessz&rJ fenti gepjrimri Ddtum, Meghatalmaz 6 a16i!6sa ds edatai (c g eseten bdlyegz6) aldiliis an)l a neve I >zcu.'ts.i2.. Meghatalnazott a16(isa 6s adatai: al6i#s Ivanics Kft Budapest, I(tutya u Tanrik aldirdsai 6s adatai: dllandd lakasa: 1. tanu aleirasa szem.19.sz.: dllando lakisa: 2. ta[ri alairesa szem.rg.sz:

5 Nyilatkozat Alulirott kijelentem, hogy a...forgalmirends2{m6g6pkocsi..._n_en bekdvetkezett baleset6vel kapcsolatban; javitrisi szriml6b6l a biztosit6 dltal levon tdteleket /p1. dm6sz, AFA, avuhs, kiegdszit6biztositrisok hiriny6b6l ad6d6 levondsok, stb./ a kdzldst kdvet6 15 napon beliil ritutalom az lvardcs Ker. ds Szolg. KA. (1221 Bp, Kirtya u. 1-3.) rdszdre. Balkszamfa sziln: Tov6bbe tudomdsul veszem, hogy amgdnyiben a biztosit6 tfusas6g j ogalap hi6ny6bar: tdriti meg a keletkezett krit, rigy a r6szenu6l kiadott meghatalmazist sesmisnek tekintem ds a tijekoztat6st kttvet6 15 napon beliir vdrlalom a teljesjavitdsi szrirnja dsszegdnek 6tutal6s6t az Ivanics Ker. 6s Szolg. Kff.. ftsz'te az allbbi bankszimlasz6mra: _ _ Budapest, Ugyfdl alairds4 telefonsz6ma