KÉRELEM Önkormányzati segély Létfenntartási gondok enyhítésére

Átírás

1 BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: Sz/1/9 KÉRELEM Önkormányzati segély Létfenntartási gondok enyhítésére Feltétel: 1. Rendszeres, vagy eseti létfenntartási gondokkal küzdők családjában az egy főre jutó jövedelem, ill. egyedül élők esetén az ÖNYM. 200%-a (57 000,-Ft) és rendkívüli élethelyzet igazolása. 2. Decemberi támogatás esetén öregségi nyudíjban részesülők esetén, a családban az egy főre jutó jövedelem nem haladhatja meg a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által tárgyévre megállapított kerületi átlag nyugdíj összegét. Felhívjuk figyelmét, hogy kérelmen szereplő adatokat a népesség-nyilvántartó adatai alapján köteles kitölteni! Kérelmem bírálatát: sajáthatáskörben méltányosságból kérem Kérelmező neve:... Születési neve:... Családi állapota:...anyja neve:... Születési hely, idő:...,... év... hó... nap TAJ szám: - - Telefon (a könnyebb kapcsolattartás érdekében):... Állampolgársága: - magyar állampolgár - bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező, - magyar hatóság által menekültként vagy oltalmazottként elismert, - egyéb személy:... (engedély száma:... ) Lakóhely: irányítószám.... település... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph.... em.,... ajtó Tartózkodási hely: irányítószám.... település... utca/út/tér/park/köz/stny./rp./krt... házszám...ép./lph.... em.,... ajtó Életvitelszerűen lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Rendszeres, illetve eseti létfenntartási gondokkal küzdők esetén a támogatás igényelt formája: pénzbeli vagy természetbeni (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) (Természetbeni: tárgyévben a kérelem benyújtásától két havonta 3.000,-Ft, gyermeket nevelő családban 4.000,- Ft értékű vásárlási utalvány formájában is nyújtható. ) Pénzbeli ellátás igénylése esetén a folyósítást: postai úton kérem folyószámlára történő utalás útján kérem Folyószámlát vezető bankintézet neve:... Folyószámla szám: - -

2 A kérelmező, valamint házastársának (élettársának) és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek az előző havi nettó jövedelme forintban: A. B. C. D. A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok valódiságát az Szt. 10. (7) bekezdése alapján az Önkormányzat a NAV illetékes megyei/fővárosi adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Budapest, év... hó... nap... kérelmező aláírása

3 A rendkívüli élethelyzet alapjául szolgáló indok: a) tartós betegség vagy rokkantság miatt jelentős jövedelem-kiesése következett be; b) elemi kár, vagy sérelmére elkövetett bűncselekményből, szabálysértésből anyagi kára keletkezett; c) nyugdíj vagy a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló évi CXCI. törvény 3. (1) bekezdése szerint folyósított ellátás kifizetése a jogosultság megállapításának elhúzódása miatt késik; d) önhibáján kívül legfeljebb 3 havi közüzemi díjhátraléka, lakbérhátraléka halmozódott fel, melyet önerőből nem tud kiegyenlíteni; e) nagyobb összegű, váratlan vagy előre látott kiadásai vannak, amelyeket önerőből nem tud kiegyenlíteni; f) várandós anya, gyermekének megtartása, a gyermek fogadásának előkészítése érdekében; g) gyermekét átmeneti nevelésbe vették,.a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartása vagy a gyermek családba való visszakerülése érdekében. h) azon öregségi nyugdíjas részére, akiknek a családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által megadott kerületi átlagnyugdíjat (kérelem benyújtható tárgyév november és december hónapjában) i) egyéb (A megfelelő részt kérem aláhúzni.) Szöveges indoklás: Kötelező mellékletek A havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt vállalkozás) származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelemigazolást. A nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett nettó jövedelem egyhavi átlagának igazolását. (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámolni.) Nyugdíj folyósító által folyósított nyugdíj jellegű ellátás a kérelem benyújtásának évére megállapított havi összegéről és ellátás megnevezéséről szóló nyugdíj folyósító igazgatóság által tárgyév elején kiállított igazolás, amennyiben kérelem benyújtásának évében állapították meg a támogatást, abban az esetben a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság jogerős döntése. Jövedelemmel nem rendelkezők a Budapest Főváros Kormányhivatala illetékes kerületi Munkaügyi Kirendeltsége 6 hónapnál nem régebbi igazolását. ( XIII. Kerületi Munkaügyi Kirendeltség: 1137 Budapest, Katona József u. 25.) 16. életévét betöltött tanulók 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolása a tanulói vagy hallgatói jogviszony fennállásáról. Annak igazolására, hogy a szülő gyermekét egyedül neveli, illetve gyermektartásdíjban részesül, bontóperi vagy gyermekelhelyezésről szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, gyermektartásdíjat megállapító bírói ítélet vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló okirat. Gyermektartásdíj igazolása, ha tartásdíjat nem kap, a tartásdíj megállapítása iránti kereset másolatát, vagy tartásdíj bírói úton történő végrehajtás iránti kérelem igazolását, vagy az állam általi megelőlegezését kezdeményező iratok fénymásolatát, ezek hiányában az erre a célra rendszeresített Sz/130-as formanyomtatvány hatályos példánya. Külön lakcímen élők esetén amennyiben bontóperi ítélettel nem rendelkeznek a különélés tényéről büntetőjogi nyilatkozat. Rendszeres, illetve eseté létfenntartási gondokkal küzdő esetén rendkívüli élethelyzet igazolása

4 KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBA BEJELENTETT LAKÓHELLYEL VAGY TARTÓZKODÁSI HELLYEL RENDELKEZŐ KÖZELI HOZZÁTARTOZÓK Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni kapcsolat Jövedelem (kiskorú esetén bölcsőde, óvoda, iskola megnevezése) TAJ szám KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS LAKÁSBAN ÉLŐ EGYÉB SZEMÉLYEK Név Születési hely, idő Anyja neve Tartózkodási jogcím Jövedelem TAJ szám

5 BUDAPEST FŐVÁROS XIII. KERÜLETI POLGÁRMESTERI HIVATAL Szociális és Köznevelési Osztály Budapest XIII., Béke tér 1. elektronikus elérhetőség: Sz/56/4 Melléklet értesítés küldéséről Kérem, hogy a benyújtott kérelmem alapján az ügyemben indult eljárás megindításának tényéről értesítést küldjenek ne küldjenek Az értesítést átvettem. Budapest,... Ügyfél