P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P

Átírás

1 Ügyiratszám: által a évre a településen működő civilszervezetek önkormányzati támogatására meghirdetett P Á L Y Á Z A T I A D A T L A P 1. A PÁLYÁZÓ NEVE ÉS SZÉKHELYE a) a pályázó teljes neve: b) a pályázó rövid neve: c) a pályázó székhelye: d) a pályázó telephelye: e) a pályázó levelezési címe: 2. A PÁLYÁZÓ EGYÉB ADATAI I. A PÁLYÁZÓ a) a pályázó bírósági nyilvántartásba vételi száma: b) a pályázó megalakulását bejegyző végzés kelte: c) a pályázó képviseleti / ügyintéző szervének megjelölése: d) a pályázó képviseleti / ügyintéző szerve tagjainak megjelölése: a. b. c. d. e. f. e) a pályázó képviseletében eljáró személy megjelölése, ha az nem azonos az előző pontban megjelölt, képviseletre jogosult személlyel

2 f) az előző pont kitöltése esetén: a képviseleti jog igazolása g) a pályázó adószáma: h) a pályázatért felelős személy megjelölése: i) a pályázatért felelős személy elérhetősége: j) a pályázó szervezet tagjai fizetnek-e tagdíjat, ha igen a tagdíj mértéke (Ft/év): 3. A PÁLYÁZÓ PÉNZINTÉZETI ADATAI a) a pályázó bankszámláját vezető pénzintézet megjelölése: b) a pályázó bankszámlaszáma pontos megjelölése: c) annak a pénzintézetnek és bankszámlaszámnak a megjelölése, ahova a támogatási összeg utalását kéri a pályázó, amennyiben az nem azonos saját bankszámlaszámával: d) indokolás a sajáttól eltérő bankszámlaszám megjelöléséhez: e) a pályázó esetleges egyéb bankszámlaszámai: a. b. II. AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS 4. AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS JELLEGE a) milyen cél támogatását kívánja megvalósítani a pályázó az igényelt támogatásból: b) a pályázott cél szerinti támogatás a pályázó Alapító Okiratában is célként szerepel-e, amennyiben igen, a cél pontos megjelölésének helye az Alapító Okiratban:

3 c) a pályázati cél megvalósításához az Önkormányzati támogatáson kívül milyen más forrást kíván bevonni a pályázó: 5. AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS JELLEGE, NAGYSÁGA, MÉRTÉKE a) pénzügyi vagy természetbeni támogatást kér a pályázó b) a természetbeni támogatás mibenléte: c) a pályázott önkormányzati támogatás összege: d) a pályázott önkormányzati támogatás kért ütemezése: 6. AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS INDOKOLÁSA (a pályázott önkormányzati támogatás célonkénti részletes indokolása):

4 III. A KÖZÖSSÉGÉRT VÁLLALT KÖTELEZETTSÉG 7. A KÖTELEZETTSÉG MEGJELÖLÉSE milyen közösség javát szolgáló kötelezettséget vállal a pályázó szervezet: 8. A KÖTELEZETTSÉG VÁLLALÁS IDŐTARTAMA, GYAKORISÁGA a pályázó a támogatási év folyamán a.. alkalommal, vagy b. szükség szerint az egész év folyamán I.-folyamatosan, II. felmerülő esetenként, III. előzetes jelzés alapján vállalja az alábbi kötelezettségeket:

5 IV. CSATOLANDÓ MELLÉKLETEK 9. ALAPÍTÓ OKIRAT igen - nem 10. MEGYEI BÍRÓSÁG 30 napnál nem régebbi, a pályázó szervezet hatályos adatait igazoló kivonat eredeti példánya igen - nem 11. KÉPVISELETI JOG KÜLÖN IGAZOLÁSA 12. ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGI NYILATKOZAT igen - nem 13. BANKSZÁMLA IGAZOLÁS 14. ELŐZŐ ÉVI MÉRLEG (CIVILTV. 30. SZERINTI) LETÉTBE HELYEZÉSÉNEK IGAZOLÁSA: Keltezés: Rábapatona, hó napján ph. pályázó