Dédestapolcsány Község Önkormányzat Képviselő-testületének 4/2015. (II.25.) önkormányzati rendelete a szociális ellátások helyi szabályairól

Átírás

1 Dédestapolcsány Község Önkormányzat Képviselő-testületének 4/2015. (II.25.) önkormányzati rendelete a szociális ellátások helyi szabályairól Dédestapolcsány Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 26. -ában, a 32. (1), (3) bekezdésében, a 92. (1) bekezdés a) pontjában, a 132. (4) bekezdés d), g) pontjában, valamint a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény 18. (2) bekezdésében és a 131. (1) bekezdésében foglalt felhatalmazás alapján, Magyarország helyi önkormányzatairól szóló évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 8. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva, Dédestapolcsány Község Önkormányzat Képviselő-testülete Szociális Bizottsága véleményének kikérésével a szociális ellátások helyi szabályairól a következőket rendeli el: I.FEJEZET ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK 1. Hatásköri rendelkezés 1. A Képviselő-testület a Szociális Bizottságra átruházza: a) a rendkívüli települési támogatás, b) a gyermek és fiatal felnőtt rászorultságára tekintettel nyújtott támogatás, c) az eseti gyógyszer-kiadások mérséklésére nyújtható támogatás, d) az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kapcsolódó támogatás, e) a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás, f) az étkeztetés megállapításával összefüggő feladat- és hatáskört, ideértve a jogosulatlanul és rosszhiszeműen felvett ellátás visszafizetésére való kötelezést, valamint a megtérítés elrendelése esetén a méltányosságból történő elengedés, csökkentés és részletfizetés engedélyezését is. 2. Az ellátások pénzügyi feltétele, pénzügyi források felhasználásának rendje 2. (1) A szociális és gyermekvédelmi jellegű kiadások pénzügyi fedezetét és a felhasználható pénzügyi keretet az éves költségvetésről szóló önkormányzati rendeletben kell meghatározni. (2) Az önkormányzat által nem kötelezően nyújtandó szociális és gyermekvédelmi ellátások megállapítására csak abban az évben van lehetőség, melyben az éves költségvetésről szóló önkormányzati rendelet alapján, az ellátások megállapításához szükséges források rendelkezésre állnak. 3. Az ellátások kifizetésének, folyósításának, valamint ellenőrzésének általános szabályai 3. (1) Ha e rendelet másként nem rendelkezik, a megállapított rendszeres pénzbeli ellátások kifizetése és folyósítása az Önkormányzati Hivatalon keresztül, a jogosultság megállapítását követő hónap ötödik napjáig, a kérelmező nyilatkozata alapján átutalással történik, az eseti jellegű ellátást a megállapítást követően a házipénztárból 24 órán belül kell kifizetni. (2) A lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás folyósítása a szolgáltató részére történik és annak összegét a támogatással érintett költség tekintetében a szolgáltató írja jóvá. Az Önkormányzati Hivatal a szolgáltatási, egyetemes szolgáltatási vagy közszolgáltatási szerződés alapján, havi rendszerességgel nyújtott támogatásra való jogosultság megállapítása esetén a szolgáltató részére - a jogosultság megállapítását követő hónaptól kezdődően minden hónap 5. napjáig - elektronikus úton adatszolgáltatást teljesít az adatszolgáltatás hónapjában folyósításra került támogatásokról. 1

2 (3) Az e rendelettel megállapított ellátások jogosultsági feltételeinek fennállását a jogosultság megállapítását követően is az Önkormányzati Hivatal bármikor jogosult ellenőrizni. (4) A települési támogatás felhasználásának ellenőrzése keretében a felhasználást alátámasztó dokumentum (számla, nyugta stb.) becsatolására hívható fel a támogatott, illetőleg az eljárás teljes szakaszában a kérelemben benyújtott adatok helytállóságának ellenőrzésére, a felhasználás rendeltetésszerűségére vonatkozóan helyszíni szemle tartható, a lakókörnyezet megtekinthető és környezettanulmány készíthető. II.FEJEZET TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS 4. A támogatás formái 4. Települési támogatás keretében nyújtható támogatások: a) rendkívüli települési támogatás, b) gyermek és fiatal felnőtt rászorultságára tekintettel nyújtott támogatás, c) eseti gyógyszer-kiadások mérséklésére nyújtható támogatás, d) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kapcsolódó támogatás, e) lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás. Rendkívüli települési támogatás 5. (1) A Képviselő-testület az e rendeletben meghatározottak szerint rendkívüli települési támogatást nyújt átmeneti jelleggel a létfenntartást veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetbe került, valamint időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzdő családok és személyek részére, elsősorban a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló törvény (a továbbiakban: Sztv.) 45. (4) bekezdésében meghatározott esetekben. (2) Az Sztv. 45. (4) bekezdésében foglaltakon túl a) rendkívüli élethelyzetnek kell tekinteni, ha a kérelmező aa) bűncselekmény sértettjeként anyagi segítségre szorul, vagy ab) legalább három hónapot meghaladó rendszeres kórházi kezelés, ac) egyéb hirtelen bekövetkező, előre nem várt családi tragédia. b) létfenntartási gondnak kell tekinteni, ha a kérelmező ba) megélhetése valamilyen előre nem látható esemény bekövetkezése során, igazolható módon veszélyeztetve van, bb) olyan váratlan anyagi kiadás jelentkezik, amely veszélyezteti létfenntartásának biztosítását. (3) Rendkívüli települési támogatás akkor nyújtható, ha a kérelmező megfelel az (1)-(2) bekezdésében meghatározott feltételeknek és akinek vagy akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át. (4) A (3) bekezdés szerinti jövedelemhatár nem vonatkozik a (2) bekezdés a) pont szerinti esetekre. (5) A rendkívüli települési támogatás éves összege a (6) bekezdésben foglalt kivétellel nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, esetenként pedig a Ft-ot. (6) A (2) bekezdés a) pont szerinti feltételek bekövetkezése esetén az adható támogatás legfeljebb Ft, amelynél a támogatottnak, illetőleg családjának korábban adott rendkívüli települési támogatás összegét figyelmen kívül kell hagyni. (7) A kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagjai számára az ugyanazon rendkívüli élethelyzetre vagy létfenntartási gondra hivatkozással 15 napon belül ismételten benyújtott kérelemre vagy hivatalból indult eljárásra rendkívüli települési támogatás nem állapítható meg. 2

3 Gyermek és fiatal felnőtt rászorultságára tekintettel nyújtott támogatás 6. A gyermek és fiatal felnőtt rászorultságára tekintettel nyújtott támogatásra az 5. rendelkezéseit kell alkalmazni. Eseti gyógyszer-kiadások mérséklésére nyújtható támogatás 7. (1) Támogatás nyújtható az eseti gyógyszer-kiadás mérséklésére elsősorban természetben különösen a) azon személyek kiadásainak csökkentésére, akik nem rendszeres jelleggel, de esetenként egy-egy betegség miatt jelentkező magas gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiadást jövedelmi helyzetük miatt nem képesek megfizetni, vagy b) azon családok támogatására, amelyekben az egyes családtagok eseti gyógyszer és gyógyászati segédeszköz mértéke együttesen olyan nagymértékű, hogy azt nem képesek viselni, az igazolt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz költsége esetenként eléri a Ft-ot és nem részesülnek közgyógyellátásban. (2)Támogatás gyógyszer-kiadások mérséklésére annak nyújtható, akinek vagy akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át. (3) Az (1) szerint biztosított támogatás éves összege nem haladhatja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 100 %-át, esetenként pedig a Ft-ot. Elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kapcsolódó támogatás 8. (1) Elhunyt személy eltemettetésének költségeihez kapcsolódó támogatás nyújtható, akinek vagy akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200 %-át. (2) Az eltemettetés költségeihez kapcsolódó támogatás összege: Ft (3) A helyben szokásos legalacsonyabb temetési költség Ft. Lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás 9. (1) Lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás biztosítható a szociálisan rászoruló háztatások részére a háztartás tagjai által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez a villanyáram, a víz, a gázfogyasztás, a csatornahasználat, a szemétszállítás díjához és a tüzelőanyag költségeihez. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott támogatás annak biztosítható, akinek vagy akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150 %-át és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. (3) A lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatást kizárólag természetbeni szociális ellátás formájában, és a lakásfenntartással összefüggő azon rendszeres kiadásokhoz lehet nyújtani, amelyek megfizetésének elmaradása a kérelmező lakhatását a legnagyobb mértékben veszélyezteti. (4) A támogatásra való jogosultság egyéb feltétele, hogy a kérelmező lakókörnyezete rendezett legyen, az alábbi szempontok szerint: a) a lakóingatlan előkertje, udvara gondozott legyen, gyom- és gaztalanítására folyamatosan kerüljön sor, évszaknak megfelelően; b) a lakóingatlanon háztartási kommunális- és egyéb hulladék elhelyezve, felhalmozva ne legyen; c) a lakóingatlan használatához igazodóan, az illemhely kialakítása, a higiéniai követelményeknek megfelelő rendben tartása biztosított legyen; 3

4 d) a lakóingatlanon esetlegesen előforduló kártevő rágcsálók irtása megtörténjen; e) a lakóingatlannal határos járdaszakasz téli hó- és csúszásmentesítése megtörténjen; f) a lakóingatlannal határos területen elhelyezkedő csapadékvíz-elvezető árok, kapubejáró, áteresz folyamatosan gondozott legyen, oly módon, hogy az alkalmas legyen a csapadékvíz elvezetésére. (5) Amennyiben a lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás iránti kérelem a (3) bekezdés szerinti okból elutasításra vagy a megállapított támogatás megszüntetésre kerül, ugyanazon lakásra vonatkozóan a döntés jogerőre emelkedésétől számított három hónapon belül a háztartás egy tagja sem nyújthat be lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás iránti kérelmet. (6) Lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakóingatlanban élő személyek és háztartások számától. (7) Lakhatási kiadásokhoz kapcsolódó támogatás rendszeres havi ellátásként 6 hónapra állapítható meg azzal, hogy a havi támogatás összege nem haladhatja meg a Ft-ot. III. FEJEZET SZOCIÁLIS ALAPSZOLGÁLTATÁSOK 5. Az ellátások formái 10. A személyes gondoskodás keretébe tartozó szociális alapszolgáltatások: a) az étkeztetés, b) a házi segítségnyújtás, c) a családsegítés, d)a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, e) az éjjeli menedékhely nappali melegedő. Étkeztetés 11. (1) Az étkeztetés keretében az önkormányzat a legalább napi egyszeri meleg étkezéséről gondoskodik az Sztv. 62. (1) bekezdésében meghatározott szociálisan rászorultaknak. (2) Életkora miatt rászoruló az a személy, aki 60. életévét betöltötte. (3) Egészségi állapota miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki mozgásában korlátozott, krónikus, vagy akut megbetegedése, fogyatékossága miatt önmaga ellátásáról - részben vagy teljesen - gondoskodni nem tud. (4) Fogyatékossága miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki fogyatékossági támogatásban részesül. (5) Pszichiátriai betegsége, illetve szenvedélybetegsége miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést nem igényel, önmaga ellátására részben képes. (6) Hajléktalansága miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki bejelentett lakóhellyel nem rendelkezik, kivéve azt, akinek bejelentett lakóhelye a hajléktalan szállás. (7) A (3) és (5) bekezdés alkalmazásában az egészségi állapotot orvosi igazolással kell alátámasztani. (8) Az étkeztetésre jogosultak részére, az ellátás keretei között biztosítható a napi egyszeri meleg étel házhoz szállítása, térítési díj ellenében. A házhoz szállításra azok jogosultak, akik egészségi állapotuknál, életkoruknál fogva az ebéd elszállításáról nem tudnak gondoskodni. (9) Az étkeztetés térítési díja: Ft+ÁFA/ebéd. A házhoz szállítás térítési díja: 20.- Ft/nap. (10)A jövedelemmel rendelkező ellátásban részesülő személy a (9) bekezdés szerinti térítési díjból kedvezményre jogosult a következők szerint: Egy főre eső jövedelem az öregségi nyugdíj legkisebb Térítési díj kedvezmény Kedvezményes térítési díj 4

5 összegének %-a alapján 150 %-ig 20.- Ft/ebéd 530+ÁFA/ebéd 150 % Ft-tól 300 %-ig 10.- Ft/ebéd 540+ÁFA/ebéd (11)A térítési díjat havonta előre, a tárgyhó 10. napjáig kell megfizetni. Házi segítségnyújtás 12. Az Sztv ában meghatározott jogosulti kör részére, a házi segítségnyújtást, a feladat ellátására társult önkormányzatok közös fenntartásában, a Dédestapolcsány - Mályinka - Sajógalgóc - Sajóivánka - Sajókaza - Szuhakálló - Vadna Nappali Szociális Központ Intézményfenntartó Társulás által fenntartott Sajókazai Nappali Szociális Központ biztosítja. Családsegítés 13. A családsegítés feladatait, az Sztv ában foglaltak alapján a feladat ellátására társult önkormányzatok közös fenntartásában, a Dédestapolcsány - Mályinka - Sajógalgóc - Sajóivánka - Sajókaza - Szuhakálló - Vadna Nappali Szociális Központ Intézményfenntartó Társulás által fenntartott Sajókazai Nappali Szociális Központ látja el. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás 14. A jelzőrendszeres házi segítségnyújtást az Sztv ában meghatározottak szerint feladatellátási szerződés alapján a Kazincbarcikai Szociális Szolgáltató Központ biztosítja. Éjjeli menedékhely nappali melegedő 15. Az éjjeli menedékhely-nappali melegedővel kapcsolatos feladatokat az Sztv ában foglaltak szerint feladatellátási szerződés alapján a Kazincbarcikai Szociális Szolgáltató Központ biztosítja. IV. FEJEZET ELJÁRÁSI RENDELKEZÉSEK 16. (1) A rendeletben szabályozott támogatások kérelemre vagy hivatalból, pénzben vagy természetben állapíthatók meg. (2) A természetbeni ellátás különösen az Erzsébet utalvány, a tartós élelmiszer, a tankönyv és tanszervásárlás, tandíj, közüzemi díjak, gyermekintézmények térítési díja, gyógyszertámogatás, tüzelő támogatás. (3) A szociális és gyermekvédelmi ellátásokra, azok megállapítására irányuló kérelmeket a rendelet melléklete szerinti nyomtatványok felhasználásával az Önkormányzati Hivatalban kell benyújtani. (4) A kérelemhez a jövedelem igazoláson túl csatolni kell: a) az 5. esetén mindazon okiratokat, amelyek igazolják a kérelmező, illetve a kérelmező családjának átmenetileg nehéz anyagi helyzetbe való kerülését; b) a 6. esetén a támogatásra okot adó körülmények igazolására szolgáló okiratokat, 18. életévét betöltött igénylő esetén iskolalátogatási igazolást; c) a 7. esetén a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök eseti vagy havi költségéről szóló igazolást; d) a 8. esetében a temetés költségeiről az eltemettető nevére kiállított számla eredeti példányát és a halotti anyakönyvi kivonatot; e) a 9. esetén vagyonnyilatkozatot, a támogatott szolgáltatást szolgáltatási vagy 5

6 közszolgáltatási szerződés alapján szerződőként igénybe vevő fogyasztónak és a fogyasztási helynek a szolgáltató általi azonosításához szükséges adatot, közüzemi számlát; f) a 11. esetén egészségi állapotra vonatkozó háziorvosi igazolást. (5) A rendeletben nem szabályozott kérdésekben a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló törvény rendelkezéseit kell alkalmazni. V. FEJEZET ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK 17. (1) A rendelet március 1-jén lép hatályba. (2) Hatályát veszti a szociális igazgatásról, a szociális és gyermekvédelmi ellátások helyi szabályairól szóló 21/2013.(XII.18.) önkormányzati rendelet; a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátásokról, azok igénybevételéről, valamint a fizetendő térítési díjakról szóló 16/2008.(VII.17.) rendelet és az azt módosító 3/2009.(IV.3.) rendelet, a 2/2011.(I.19.), a 12/2011.(IV.29.), az 5/2012.(II.29.)és a 23/2013.(XII.18.) önkormányzati rendelet. Lukács László sk. polgármester Dr. Herczeg Tibor jegyző címzetes főjegyző távollétében és megbízásából Turócziné Fazekas Magdolna sk. aljegyző Kihirdetési záradék: A rendelet év február hó 25. napján kihirdetésre került. Dr. Herczeg Tibor jegyző címzetes főjegyző távollétében és megbízásából Turócziné Fazekas Magdolna sk. aljegyző 6

7 1. melléklet a szociális ellátások helyi szabályairól szóló /2015. (.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely: Születési idő: Anyja neve:... Állandó lakóhely:... Tartózkodási hely:... TAJ szám: Telefonszám (nem kötelező megadni):... Állampolgársága: A kérelmező családi körülménye: egyedül élő (egyszemélyes háztartásban lakik) házastársával, élettársával lakik együtt A kérelmezővel egy háztartásban élők száma (kérelmező nélkül):...fő Közeli hozzátartozó neve Születési hely, idő Anyja neve Családi kapcsolat Foglalkozása Jövedelme Család: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége Közeli hozzátartozó: a) házastárs, élettárs, b) a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény napapli tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, 7

8 c) korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbefogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt( a továbbiakban fogyatékos gyermek), d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbefogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa, II. Milyen célra kéri a támogatást: az árvíz-, belvízkárt szenvedett, vagy egyéb elemi csapással sújtott személy, tartós, legalább egy hónapot meghaladó kórházi kezelés alatt állt, ellátatlan munkanélküliek segélyezésére, élelmiszer, ruha és gyógyszer, valamint gyógyászati segédeszköz vásárlás céljaira, tüzelő vásárlására, hajléktalan személyek segélyezésére, a válsághelyzetben lévő várandós anya gyermekének megtartásához, kiskorú gyermekek tankötelezettségének teljesítésével összefüggő kiadások fedezésére, kiskorú gyermekek intézményi étkeztetésével összefüggő kiadások fedezésére, a gyermek fogadásának előkészítéséhez, a nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartásához, a gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó kiadásokhoz, a gyermek hátrányos, halmozottan hátrányos helyzete miatt a hátrányok enyhítésére, bűncselekmény sértettjeként anyagi segítségre szorul, hirtelen bekövetkező, nem várt családi tragédia miatt, egyéb létfenntartását veszélyeztető esemény bekövetkezése miatt. III. Kérelem indoka: IV. Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme Összesen 8

9 vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES,GYED,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) 6. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7.Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (pl. ösztöndíj) 9. Összes jövedelem: Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):...ft/hó V. Nyilatkozatok Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén az ellátás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett ellátást visszafizetésére kötelezetté válok. Kijelentem, hogy a rendkívüli települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Az eljárás megindításáról értesítést kérek igen nem (A megfelelő aláhúzandó) Dédestapolcsány, 201 év hónap nap... kérelmező aláírása 9

10 Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez I. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van. Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik. II. Jövedelmi adatok: A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban,honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti segély. 6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. III. Csatolandó mellékletek: A kérelem ügyintézőnél történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges. A jövedelem igazolására: a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás, b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása, c) álláskeresési támogatás esetén a Kormányhivatala Munkaügyi Központja Kirendeltségének (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat, d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése és a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény, bankszámlakivonat, e) a gyermekgondozási támogatások esetében a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat, 10

11 f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat, g) a magasabb összegű családi pótlékra való jogosultságot igazoló szakorvosi igazolás h) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat i) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata, j) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás, k) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat l) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik és álláskereső, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, m) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat. n) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés és az utolsó fizetési igazolás Egyéb igazolások: - 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását - gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát - minden olyan okirat, amely igazolja a létfenntartási gondot, a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet. 11

12 2.melléklet a szociális ellátások helyi szabályairól szóló 4/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM ESETI GYÓGYSZER/ GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására (Közgyógyellátásban részesülők számára nem állapítható meg!) Kérelmező neve:... Születési neve:... Születési helye:... Születési idő: év hó..nap. Anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel : Adóazonosító jel:.. Állampolgársága: magyar, egyéb:. A kérelmező idegenrendészeti státusza 1 : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan 2. Státuszt elismerő határozat száma: /20 Családi állapota 3 : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él. Lakóhely 4 :. Tartózkodási hely 5 :.. Életvitelszerűen a...címen élek. A megállapított támogatást postai úton / bankszámlára kérem folyósítani 6. Bank: Számlaszám:..... Kérelmező családi körülményei: egyedül élő, nem egyedül élő Közgyógyellátásban részesülök: igen nem Kérelmező telefonszáma 7 : címe 8 :.. Kérelem indoka:..... A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban 9 élők adatai: 1 Nem magyar állampolgárság estén. 2 A megfelelő rész aláhúzandó. 3 A megfelelő rész aláhúzandó. 4 Lakcímkártyán szereplő. 5 Lakcímkártyán szereplő. 6 A megfelelő rész aláhúzandó. 7 Nem kötelező megadni. 8 Nem kötelező megadni. 9 háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. 12

13 Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalombiztosítási Azonosító Jel Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme A kérelmező családjában élő egyéb személyek jövedelme Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT, RSZS, ápolási díj) 4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) 7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8.Föld bérbeadásából származó jövedelem 9. Egyéb (pl. ösztöndíj) 10. Összes jövedelem: Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):...ft/hó 13

14 Kérelmező nyilatkozata Kijelentem, hogy az Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szervétől nem részesülök közgyógyellátásban, büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján ellenőrizheti. Kijelentem, hogy a támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Az eljárás megindításáról értesítést kérek igen nem (A megfelelő aláhúzandó) Dédestapolcsány, 201..év.hónap nap.. kérelmező aláírása... kérelmező házastársának/élettársának aláírása (Háziorvos tölti ki!) IGAZOLÁS A BIZTOSÍTOTT ESETI GYÓGYSZER, GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ KÖLTSÉGÉRŐL (A háziorvos aláírása és bélyegzőlenyomata nélkül nem fogadható el!) Kérelmező neve:... Születési neve:... Születési helye:... Születési idő: év hó..nap. Anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel: Közgyógyellátásra jogosító igazolvánnyal rendelkezik-e: igen nem Gyógyszer neve Kérelmező eseti gyógyszerei: a Biztosított által fizetendő térítési díj 14

15 Összesen: -Ft Kérelmező eseti gyógyászati segédeszköze: Gyógyászati segédeszköz neve a Biztosított által fizetendő térítési díj.. Költsége: Ft. Dédestapolcsány, 201 év..hónap nap. P.H.. Háziorvos aláírása, pecsétszáma 15

16 I. Személyi adatok Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van. Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik. II. Jövedelmi adatok: A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban,honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti segély. 6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. III. Csatolandó mellékletek: A kérelem ügyintézőnél történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges. A jövedelem igazolására: a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás, b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása, c) álláskeresési támogatás esetén a Kormányhivatal Munkaügyi Központja Kirendeltsége (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat, d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése és a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény, bankszámlakivonat, 16

17 e) a gyermekgondozási támogatások esetében a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat, f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat, g) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat h) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata, i) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás, j) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat k) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, és álláskereső úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, l) egyéb jövedelmek / bevételek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat. m) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés és az utolsó fizetési igazolás Egyéb igazolások: - A háziorvos igazolását az eseti gyógyszerköltség vagy gyógyászati segédeszköz költségéről - 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását - minden olyan okirat (pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet). - gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát. 17

18 3.melléklet a szociális ellátások helyi szabályairól szóló 4/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS megállapítására Kérelmező neve:... Születési neve:... Születési helye:...születési idő: év hó..nap. Anyja neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):.. Állampolgársága: magyar, egyéb: A kérelmező idegenrendészeti státusza 10 : szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, EU kék kártyával rendelkező, bevándorolt, letelepedett, menekült, oltalmazott, hontalan 11. Státuszt elismerő határozat száma: /20 Családi állapota 12 : hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él. Lakóhely 13 : Tartózkodási hely 14 : Életvitelszerűen a.....címen élek. Kérelmező telefonszáma 15 : címe 16 :... Kérelem indoka:... A megállapított támogatást a lakhatásomat legnagyobb mértékben veszélyeztető... kiadásomhoz kérem folyósítani. 10 Nem magyar állampolgárság estén. 11 A megfelelő rész aláhúzandó. 12 A megfelelő rész aláhúzandó. 13 Lakcímkártyán szereplő. 14 Lakcímkártyán szereplő. 15 Nem kötelező megadni. 16 Nem kötelező megadni. 18

19 Szolgáltató neve:.. Fogyasztói azonosító, vevőkód stb. :.. A kérelem benyújtásának időpontjában, a kérelmezővel közös háztartásban 17 élők adatai: 1. Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok Társadalombiztosítási Azonosító Jel Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai Kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs/élettárs jövedelme A kérelmező háztartásában élő egyéb személyek jövedelme Összesen 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Rendszeres pénzbeli ellátás (FHT,RSZS, ápolási díj) 4. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYES,GYES,GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) 7. A munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 8.Föld bérbeadásából származó jövedelem 9. Egyéb (pl. ösztöndíj) 10. Összes jövedelem: Egy főre jutó havi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):...ft/hó Egyéb nyilatkozatok: 17 háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. 19

20 A lakásban tartózkodás jogcíme 18 : tulajdonos, önkormányzati lakás bérlője, albérlő, haszonélvező, családtag, egyéb: A lakás alapterülete,szobaszáma A lakás havi fenntartási költsége: Egyéb rendszeres kiadások összege 19 :. Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított/másik szülővel való megegyezés alapján.. havi összegben tartásdíjat kapok 20. Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy kiskorú gyermekem(im) után tartásdíjat nem kapok és a tartásdíj végrehajtása ügyében az alábbi intézkedéseket tettem: Büntető jogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nem velem élő kiskorú gyermekem(im) után a bíróság által megállapított... havi összegű tartásdíjat fizetem/nem fizetem 21. Életjáradéki, tartási és öröklési szerződéssel rendelkezem / nem rendelkezem 22. Gépjárműnek üzembentartója vagyok 23 / nem vagyok 24. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben és a vagyonnyilatkozatban közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV és az OEP hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, és a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti. Kijelentem, hogy a kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. Az eljárás megindításáról értesítést kérek igen nem (A megfelelő aláhúzandó) Dédestapolcsány, 201. év... hó... nap... kérelmező aláírása... kérelmező házastársa/élettársa aláírása a lakásban lakó nagykorú személyek aláírása 18 A megfelelő rész aláhúzandó. 19 pl.albérleti díj, hiteltörlesztések, biztosítás, oktatással kapcsolatos kiadások 20 Az erről szóló bizonylat bemutatásával. 21 A megfelelő rész aláhúzandó és az erről szóló bizonylat bemutatásával. 22 A megfelelő rész aláhúzandó. 23 Az erről szóló szerződés bemutatásával. 24 A megfelelő rész aláhúzandó. 20

21 21 I.A kérelmező személyes adatai VAGYONNYILATKOZAT Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Becsült forgalmi érték:*... Ft II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a)személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft 21

22 22 b)tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 22

23 23 Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez I. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált/házastársától külön él (lakcímük különböző), kivéve, ha élettársa van. Egyedül élő az a személy, aki a lakcímén egyedül lakik. II. Jövedelmi adatok: A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban,honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat/Kormányhivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az aktívkorúak ellátása, az ápolási díj, a munkanélküli járadék, az álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti segély. 6. Egyéb jövedelem: például a megbízási díj, az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. III. Csatolandó mellékletek: A kérelem ügyintézőnél történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyájának, TAJ kártyájának bemutatása szükséges. A jövedelem igazolására: a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által - az önkormányzatnál rendszeresített formanyomtatványon - kiállított jövedelemigazolás, b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egy havi átlagáról szóló nyilatkozat és a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása, c) álláskeresési támogatás esetén a Kormányhivatala Munkaügyi Központja Kirendeltségének (a továbbiakban: Munkaügyi Központ) megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat, d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a folyósító szerv, ellátás összegére, típusára vonatkozó tárgyévi értesítése és a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény, bankszámlakivonat, e) a gyermekgondozási támogatások esetében a kérelem benyújtását megelőző havi összegről szóló szelvény vagy bankszámlakivonat, f) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, ennek hiányában az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat, g) a magasabb összegű családi pótlékra való jogosultságot igazoló szakorvosi igazolás h) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat i) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén a Gyámhivatal erről szóló határozata, j) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás, k) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat l) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik és álláskereső, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, m) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat. n) közfoglalkoztatott esetében a munkaszerződés és az utolsó fizetési igazolás Egyéb igazolások: - 16 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszonyának igazolását - a támogatás céljaként megjelölt szolgáltató által kibocsátott utolsó havi számlalevél - gyámolt, illetve gondnokolt esetén a gyám-, illetve gondok kirendelő határozatát. - vagyonnyilatkozat (a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet 1. számú melléklete) - a kérelem benyújtására vonatkozó meghatalmazás esetén alakszerű meghatalmazás - lakás tulajdonviszonyára vonatkozó igazolás (pl. adásvételi szerződés, bérleti szerződés 23