"A pillanatban megrekedve " Kognitív terápiás intervenciók poszttraumás stressz zavarban

Átírás

1 Psychiat Hung 2000, 15 (3): "A pillanatban megrekedve " Kognitív terápiás intervenciók poszttraumás stressz zavarban Perczel-Forintos Dóra Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Budapest Összefoglalás A tanulmány egy nőbeteg nyolc éve kialakult poszttraumatikus stressz betegségének és komorbid depressziójának tüneteit, valamint két szakaszból álló kognitív viselkedésterápiáját írja le. A pszichoterápiás intervenciók hatására jelentős javulás következett be. A terápia második szakaszára súlyos környezeti hatásokra bekövetkező visszaesés miatt került sor. Ekkor a páciens gyorsabban épült fel, mert képes volt az elsajátított megküzdési stratégiák felelevenítésére. Az esettanulmány alapján úgy tűnik, hogy a PTSD kognitív modelljén alapuló intervenciók jól felhasználhatók a terápiás munkában. Kulcsszavak: PTSD - intruzív gondolatok - rémálmok - igen magas éberségi szint - kognitív terápiás intervenciók Summary The paper describes the case of a woman suffering from posttraumatic stress disorder and comorbid depression. Cognitive therapy that consisted of two phases caused significant decrease in the symptoms. Second phase of the treatment took place after a relapse as a consequence of severe social stresses. This time recovery was quicker due to the recall of previously learned coping strategies. It seems from this case study that interventions based on the cognitive model of PTSD are useful in the cognitive treatment of traumatic stress reactions. Keywords: PTSD - intrusive thoughts - nightmares - hiperarousal - cognitive therapy interventions Bevezetés A poszttraumatikus stressz-betegségnek óriási irodalma van, az elmúlt években egyre nagyobb figyelmet kapott szinte minden aspektusa: maga a jelenség, a megküzdési stratégiák és az emocionális feldolgozás hiánya, a sajátos információfeldolgozási folyamatok, a reménytelenség, az intruzív, visszatérő emlékképek fenntartásában résztvevő "gondolatelnyomás", az attribúciós stílus, a külső kontroll attitűd, az introvertált, neuroticizmusra hajlamos személyiség, a társas kapcsolatok támogató szerepe, továbbá kulturális vonatkozások. Emellett persze a trauma pszichobiológiai vetületét is elemezték, például hogyan vált ki egy környezeti

2 ágens olyan intenzív fiziológiai reakciókat, mint alvásproblémák vagy az igen magas éberségi szint. Jelenleg az kísérleti és kognitív viselkedésterápiás kutatás a PTSD bonyolult jelenségét leíró modellek megalkotásánál tart, amelyek korántsem egységesek (1, 2, 3). A kognitív pszichoterápia egyik legfontosabb jellemzője a kutatás és gyógyítás együttes fejlődése: az elméletben leírt összefüggéseket megpróbálják átültetni a gyakorlatba, majd ennek fényében tovább finomítják az elméletet. Csak ezek után következhet a terápiás protokollok összeállítása: ennek első fázisában egyes eseteket tanulmányoznak, majd sor kerül a kontrollált randomizált vizsgálatokra. Jelen esetismertetésünk az előbbi csoportba, az egyéni terápiák sorába illeszkedik s vizsgálja a modellekben leírt, PTSD-ben alkalmazható speciális kognitív terápiás intervenciókat. Az elméletekről bővebben olvashat az érdeklődő Ehlers és Clark, valamint Martényi Ferenc kötetünkben található kiváló cikkeiben, továbbá a "Könyvismertetések" rovatban. Az alábbi példán keresztül szeretnénk bemutatni egy eset bonyolultságát, illetve azt, hogy a súlyos környezeti stresszhatások gyakran visszaeséshez vezethetnek s komorbiditás esetén hogyan lehet mégis strukturáltan foglalkozni a problémákkal. A kezelés során lege artis kognitív viselkedésterápiát végeztünk: a panaszok felmérését és a terápiás célok kitűzését követően pszichoedukáció következett. A kezelés gerincét az ingerexpozíció és a kognitív átstrukturálás képezte, amelyben az imaginációban végzett ingerexpozíció hangsúlyos szerepet kapott. Életrajzi adatok Piroska ötven éves, magas, vékony, határozott fellépésű nő volt. Mindeddig óriási teherbírású személynek ismerte a környezete. Talpraesett, gyakorlatias, aktív, tevékeny életet élő ember, aki megszokta, hogy maga irányítsa a sorsát s hogy ezzel a hozzáállással boldogulni tud az életben. Középszintű végzettséggel rendelkezett, adminisztratív munkakörben dolgozott, ahol fontos a precizitás. Szülei becsületesen dolgozó parasztemberek voltak, akik rendszeretetre nevelték. Elmondása szerint megfelelő életkörülmények között éltek, egy nővére és két öccse volt - ő édesapjával volt közelebbi kapcsolatban. A páciens járt óvodába; az általános és középiskolában jól tanult. Miután leérettségizett, 18 évesen szülei ellenzése dacára szerelmi házasságot kötött pár hónapos ismeretség után. Házassága igen jól sikerült, férjével nagyon szerették egymást; két lányuk született három és öt év múlva. Közben Piroska kiváló eredménnyel végezte el a technikumot. A páciens ettől kezdve lényegében halálozási adatok alapján mondta el életrajzát. Nagyapja, akihez ragaszkodott, az esküvő után egy nappal meghalt. Tizennyolc évvel ezelőtt (Piroska harminckét éves korában) férje kilépett a pártból és emiatt folyamatosan zaklatták, súlyos meghurcoltatásban volt része, állását is elvesztette. Ettől kezdve sem férjként, sem apaként nem tudott funkcionálni. Súlyos depressziós állapot alakult ki, számtalan hosszú hospitalizációra is sor került, ahol felesége állandóan látogatta, vigasztalta. Ez gyakran erejét meghaladó erőfeszítést jelentett, hiszen napközben dolgozott, gondoskodni kellett két kislányáról, akik akkor öt és

3 kilenc évesek voltak valamint "tartotta a lelket" férjében. Nem számíthatott szülei segítségére sem, mert ők más városban laktak. A páciens tizenegy éven keresztül élt így. Két év múlva meghalt apósa, majd férje öccse is, rákos megbetegedésben. A temetésre férjét - az asszony könyörgése ellenére - hazaengedték az idegosztályról. Érezte, hogy az esemény nagyon fel fogja kavarni férjét és így is lett. A tizenegy évi betegeskedés és depresszió szinte teljesen felőrölte a férfi energiáit, teherbíró képességét és hat nappal később bekövetkezett a tragédia. Férje több késszúrással rátámadt, több helyen megsebesítette őt, majd szíven szúrta magát s azonnal meghalt. Piroska sokkos állapotba került, alig emlékszik valamire, szinte "félálomban" volt, miközben testvérei intézték az ügyeket: a temetést, az ő kórházba szállítását, a gyerekek elhelyezését. Pszichiátriai osztályra került, reaktív depresszió diagnózissal. Ekkor negyvenkét éves volt. Abban az évben ráadásul még nővére és egyik öccse is meghalt: "senkim sem maradt a két sógornőmön és a szüleimen kívül." Lassan felépült és megpróbált megfelelni az otthoni és munkahelyi elvárásoknak, gondot fordított lányai nevelésére és iskoláztatására; partnerkapcsolatot meg sem próbált kialakítani, elsősorban gyermekei miatt. Azóta lányai felnőttek, férjhez mentek, a páciens nagyvonalúan "kistafírozta" őket. Közben meghalt édesapja is, éppen Piroska névnapján. Villámcsapásként érte a hír, éppen köszöntés közben. Később, három évvel ezelőtt élettársi kapcsolatot alakított ki egy nála tíz évvel idősebb férfivel. A férfinak hasonló élettörténete volt: harminc éven át ápolta, majd eltemette feleségét, aki szklerózis multiplexben hunyt el. Piroskával jól megértik egymást, hétvégéken együtt mennek ki a temetőbe, azonban a beteget zavarja, hogy nem házasodtak össze. Az is nyugtalanítja, hogy ápolná-e őt a férfi, ha megbetegedne? Férjét nem tudja elfelejteni, érzelmileg azért ez más, nem egyforma a két kapcsolat. Panaszok Férje nyolc évvel ezelőtt elkövetett tette óta állnak fenn a panaszok: sírógörcsök gyötrik, állandó kényszert érez arra, hogy kimenjen a temetőbe, álmatlanság, rémálmok, szorongások, szorító érzés a torkában, önvádak. Rossz a hangulata, nem tud nyugton ülni, állandó "mehetnékje" van. Még mindig sokszor eszébe jut férje, amikor például zuhanyozás, öltözködés közben látja saját testén a késszúrások nyomait. Ezért sokszor "perel" férjével képzeletben vagy álmában, előfordul, hogy felébred s akkor "mennie kell" a temetőbe, "mániákusan" rendbe teszi a sírt, virágokat ültet vagy locsol, majd dolga végeztével leül és "beszélgetni" kezd az elhunyttal. Ennek két fő témája van: egyrészt veszekedés, amiért magára hagyta őt, másrészt bűntudat, hogy nem sikerült megakadályoznia férje hazatérését annak ellenére, hogy sejtette, milyen negatív hatással lesz rá öccse halálhíre. Saját szavaival így meséli el a történteket: "Férjemet nagyon szerettem, házasságunk igen jó volt. Ô vörös diplomás közgazdász volt ban kilépett a pártból, ezért nagyon meghurcolták, teljesen tönkretették augusztusában idegösszeomlást kapott, kórházban kezelték majdnem egy évig. Ezután se férj, se családapa nem volt ben meghalt férjem édesapja, ami nagyon megviselte,

4 ezért újra kórházba került. Aztán kiderült, hogy öccse végbélrákos, ami szintén kikészítette tavaszán halt meg az öccse, csak két nappal később mertem elmondani neki a hírt. Néhány nappal ezután a konyhában teljesen váratlanul rám támadt és többször belém szúrt egy késsel... Aztán meg a saját nyakába vágott és a szívébe szúrt. Meghalt... Azóta se tudom megérteni, miért tette, valami pillanatnyi elmezavar lehetett... Ha bármikor becsukom a szemem, magam előtt látom őt. Sokszor álmodok vele és álmomban beszélünk is... Ellenállhatatlan kényszert érzek arra, hogy kimenjek hozzá a temetőbe." Tünetei alapján a páciens esetében teljesültek a DSM-IV poszttraumás zavarra vonatkozó kritériumai, miszerint a személy "(1) olyan eseményt élt át, olyannak volt tanúja vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját, illetve mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg; (2) a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált; (3) a traumát a személy ismételten újraéli a traumás eseményre való kényszerű, ismétlődő, szenvedést okozó visszaemlékezéssel, képzetekkel, gondolatokkal és perceptív élményekkel; vagy a traumás eseményről ismétlődő, kínzó álmodás gyötri; illetve olyan cselekedetek, érzések következnek be, mintha a traumás eseményt a személy újraélné (ideértve az illúziókat, hallucinációkat, disszociációkat, azokat is, amelyek ébredéskor vagy intoxikált állapotban lépnek fel; vagy a traumás eseményt szimbolizáló vagy arra emlékeztető külső helyzet vagy belső történés intenzív pszichés szenvedést vagy vegetatív reakciót vált ki" (APA, 1995). Emellett a major depresszióra vonatkozó diagnosztikai kritériumok is teljesültek (lehangoltság, sírógörcsök, szorongás, reménytelenség, figyelemzavar, alvászavar). Terápiás célkitűzések és módszer A páciens a hospitalizáció előtti és alatti időszakban antidepresszív és anxiolitikus farmakoterápiában részesült, amelyek mellett szorongása csökkent, de fennmaradtak PTSD-panaszai. Ekkor merült fel a pszichoterápia szükségességének igénye. A terápia célja az volt, hogy (1) megértsük, miért maradtak fenn nyolc év után is a panaszok; (2) rendeződjön férjéhez és a tragédiához való viszonya, nyugvópontra tudjon jutni ezzel a problémával kapcsolatban. Relaxációt alkalmaztunk a feszültségek oldására, kognitív pszichoterápiát a traumatikus élmény és jelentésének feldolgozására, adaptívabb viszonyulás kialakítására, az önvádak, a bűntudat, a negatív indulatok csökkentésére. A kognitív átstrukturálás imaginatív elemekkel egészült ki, mert egyrészt a szakirodalom leírásai egyöntetűek a képzeleti technikák alkalmazásának szükségességét és hatékonyságát illetően a poszttraumás stressz zavar kezelésében, másrészt a traumatikus élmény és a hozzá kapcsolódó affektusok ily módon sokkal könnyebben hozzáférhetőek (4, 5, 3). Panaszai miatt Piroska felvételét kérte az osztályra, tehát a pszichoterápiás kezelés kórházi keretek között történt.

5 A terápia folyamata A terápia két részből állt: az első fázisban tizenkét, a második szakaszban nyolc ülés volt; ez utóbbira tizenöt hónappal később került sor, mert a páciens tünetei - bár enyhébb formában - kiújultak súlyos környezeti stresszhatások következtében. Az azóta eltelt másfél évben Piroskánál nem jelentkeztek panaszok. Élve az osztályos keretek adta lehetőséggel, mindkét fázisban intenzív módon, azaz heti három-négy alkalomból állt a pszichoterápia. A két szakasz közötti időszakban nem volt terápiás ülés, a páciens kérésének megfelelően. Az alábbiakban a terápia menetének struktúráját és a főbb intervenciókat ismertetem. A terápia első szakaszában nem volt nehéz a bizalommal teli légkör megteremtése, mert Piroska nagyon szívesen beszélt nehézségeiről, az átélt traumáról annak ellenére, hogy az nyolc éve történt. Legégetőbb problémájának a rémálmokat, a temetőbe való szinte kényszeres kijárkálást és férjével való perlekedést tartotta. Először autogén tréninget kezdtünk, hogy saját maga képes legyen csökkenteni szorongását - erre nagyon jól reagált. Kifejezett kontroll késztetései ebben a helyzetben is érvényesültek: szorgalmasan gyakorolt naponta többször is, így nem meglepő, hogy gyorsan haladt és be tudott számolni a feszültségek csökkenéséről. Lassanként elmondta a rossz álmokat is, amelyekben újra átélte a traumát és szinte teljesen leizzadt, kimerült. Ezekre nem akar emlékezni, de attól tart, hogy a problémáira az a megoldás, hogy elfelejti a tragédiát és férjét. Megnyugtatom, hogy ellenkezőleg, célunk az, hogy arra emlékezzen, amit szeretett benne és egyidejűleg reálisabban nézzen szembe azzal, ami történt s "helyére tegye" a tragédiát. A relaxációval párhuzamosan, a harmadik üléstől kognitív terápiát kezdtünk. Ez az események ismételt elmondásával kezdődött, két okból: a trauma diszfunkcionális feldolgozásának pontosabb megértése és az intenzív kísérő affektusok ventillációja miatt. Piroska gondolatnaplójának témája elsősorban a tragédiával kapcsolatos érzések, indulatok, attitűdök és gondolatok feltérképezése volt. Felszínre kerültek a már említett súlyos önvádak mellett az indulatok: a harag, a düh, a csalódottság és frusztráció. A fő kognitív téma az elhagyatottság volt (negatív gondolatok: "magamra hagytál", "csak magamra számíthatok") valamint önmaga hibáztatása ("teljes mértékben én vagyok a felelős a halálodért"). Az emlékezést fájdalom, belső feszültség kísérte, valamint - a PTSD-re olyannyira jellemző - tiltakozás: " Miért éppen velem történt ez meg?" Ekkor - a gondolatok monitorozását követően - Piroskát könnyen szocializálni lehetett a kognitív szemléletre, annak felismerésére, hogy érzései, emlékképei és gondolatai szoros összefüggésben vannak egymással. Továbbá, ahogy a beteg gondolatban újra meg újra végigpörgette az eseményeket, mindig ugyanúgy, szinte "megrekedt a pillanatban" - és teljesen érthető módon felzaklatták az emlékek. Ennek a normalizáló szemléletnek (miszerint természetes, hogy a legdrámaibb pillanatok felidézése érzelmileg felkavarja az embert) a megnyugvást, feszültségcsökkenést előidéző hatása már ekkor - a relaxáció és pszichoterápia viszonylag korai szakaszában - kifejtette hatását. Piroska hangulata oldottabbá vált, betegtársaival könnyebben beszélgetett, többet tudott aludni éjszaka. Az ötödik üléstől kezdve a negatív gondolatok azonosítását kognitív átstrukturálás követte. A beteg választása alapján először a "magamra hagytál", "csak magamra

6 számíthatok" témával foglalkoztunk. Igaz, hogy magára hagyta a férje, s ezzel fájdalmat okozott neki. Vajon szándékosan tette? Tehetett-e róla? Képes volt-e más megoldásra? Az volt-e férje szándéka, hogy magára hagyja Piroskát? Ilyen és hasonló szókratészi kérdésekkel a beteg ráébredt haragjának (egyébként érthető) eredetére, ugyanakkor képessé vált a szempontváltásra, arra, hogy férje nézőpontjából lássa a történteket. Elmondta, hogy valóban egyedül maradt, nem sok külső segítséget kapott, de lányai kompenzálták a hiányt szeretetükkel, ragaszkodásukkal. Meg tudta fogalmazni azt az alternatív (megnyugtatóbb) gondolatot férje felé, hogy "talán jobb neked ez így", "már nem szenvedsz". Hasonló módon foglalkoztunk a másik, nagyfokú szorongást keltő - diszfunkcionális - gondolattal ("teljesen én vagyok a felelős a halálodért"). Itt is felhasználva a szókratészi kérdezést, végigbeszéltük, hogy mit is jelent teljesen felelős lenni valamiért. Még kinek volt beleszólása a hazamenetelbe? Tényleg száz százalékig Piroskától függött ez? Mint korábban is említette, lehetőségéhez mérten megpróbálta elérni, hogy férjét bent tartsák a kórházban. Nem túlozza el önmaga szerepét, felnagyítva saját felelősségét? Ennek fényében sikerült megfogalmaznia két adaptívabb, a valósághoz közelebb álló, kevésbé szorongáskeltő alternatívát: "nem teljesen, csak felerészben vagyok én a felelős" illetve "nem láthattam a jövőbe, hogy mi fog történni." Köztudomású, hogy a pácienseknek nem könnyű fejben tartaniuk az új válaszokat, ehhez gyakorlásra van szükség: ezért nagyon hasznosak az emlékeztető kártyák, amelyekre felírják az alternatívákat (ezt tette Piroska is). Ezt napközben is elő tudta venni, újra és újra átgondolva a szituációt. A hetedik üléstől kezdve imaginatív technikával idéztük fel a temetői jelenetet és Piroska a fenti alternatív viszonyulás értelmében "beszélt" férjével. Házi feladata természetes módon következett az eddigi terápiás munkából: az imaginált találkozást és az újfajta hozzáállást valósítsa meg a?kinti életben" is. Hétvégén sikerült kimennie a temetőbe anélkül, hogy sírt volna. Elővette az emlékeztető kártyáját és ennek értelmében beszélt a férjéhez. A nyolcadik üléstől a terápia befejezéséig állapota stabilizálására törekedtünk a relaxáció folytatásával és az ismételten feltörő önvádak és tiltakozás ("miért éppen velem történt ez meg?") mint diszfunkcionális - azaz a tüneteket fenntartó - megküzdési stratégiák kognitív megközelítésével. A traumával szembeni tiltakozó attitűd meggátolta az esemény feldolgozását, annak beépítését, mert Piroska ki akarta iktatni az élettörténetéből s nem volt képes elfogadni, hogy "ami megtörtént, megtörtént, nagyon szomorú, de az életem megy tovább". Ha az életet egy filmhez hasonlítanánk, akkor a tragédiánál megállította, kimerevítette a képet és nem hagyta, hogy továbbmenjen a film, mindig "megrekedt a pillanatban". Ismételten azt vizsgálta a kimerevített képen, hogy hol hibázott, mit rontott el. Ennek kapcsán egyre világosabbá vált, hogy Piroska számára rendkívül fontos a kontroll kérdése: parasztemberek gyermekeként szüleitől aktív, tevékeny hozzáállást sajátított el, mindent mindig megszervezett és nehézségeivel is ilyen módon küzdött meg. Poszttraumás betegségének kialakulásában éppen az játszott nagy szerepet, hogy a traumán és az intruzív emlékeken, rémálmokon nem lehetett a szokásos kontrollstratégiáival úrrá lenni. Az emocionális feldolgozást elősegítő adaptív hozzáállás jelen esetben nem az aktív kontroll, hanem a tragédia elfogadása,

7 feldolgozása és beillesztése az élettörténetbe (lásd bővebben Ehlers és Clark cikke és a "könyvismertetések" ebben a kötetben). A betegnek éppen ez okozott nehézséget. A filmhasonlatot edukatív céllal használtuk fel, Piroska azonnal megértette a lényegét. Mivel a tiltakozás tematikailag szorosan kapcsolódott bűntudatához (amiatt "állította meg a filmet", hogy megkeresse, mit rontott el), a bűntudat feloldása egyben a szinte kényszeres újragondolást, az intruzív gondolatokat is csökkentette. Bizakodó hangulatban, oldottan távozott a hétvégi adaptációra: otthon nem érezte szükségét, hogy kimenjen a temetőbe és a rossz álmok sem jelentkeztek. Visszatérésekor sokkal jobban volt, kapcsolata szobatársaival barátságos, nyílt és érdeklődő volt. Nyugalom áradt belőle, nem számolt be feszültségekről. A rémálmok fokozatosan megszűntek, hasonlóképpen a férjével való perlekedése is, elfogadta, hogy ami megtörtént, azt már nem lehet megmásítani. A "miért én?" kérdést pedig éppen élettársa példájával tudta megoldani, aki húsz éven át ápolta szklerózis multiplextől szenvedő feleségét és mégsem dekompenzálódott. Gyakorlatilag tünetmentes állapotban engedtük haza. A terápia második szakaszára tizenöt hónappal később, súlyos negatív életesemények hatására bekövetkezett visszaesés miatt került sor. Kórházból való hazatérése után a páciens nem járt vissza kontrollra. Édesanyja meghalt, a páciens a hagyatéki tárgyaláson konfliktushelyzetbe került öccsével. Emellett lánya házassága megromlott, válásra került sor, ami Piroskát nagyon megviselte. Idegállapota, hangulata fokozatosan romlani kezdett, egyre feszültebbé, robbanékonyabbá vált, konfliktustűrő készsége minimálisra csökkent, egyre több altatót vett be, mégsem tudott aludni. Semmihez sem volt türelme, állandóan csak rendet rakott és házimunkát végzett. Önmagát vádolta, hogy terhet jelent a családjának, reménytelennek látja a helyzetét ("minek éljek, sohasem fogok meggyógyulni"). Aktiválódtak egyedülléttel kapcsolatos félelmei és visszatértek férjével kapcsolatos gondolatai, megint elkezdett kijárni a temetőbe a férjéhez és szeretett volna meghalni. A hagyatéki tárgyaláson nővére fia ráhagyta édesanyjuk házának ráeső részét azért, mert főleg ő ápolta édesanyjukat. Emiatt öccse megharagudott rá, amit Piroska nagyon nehezen viselt el, dühös volt rá. Egyfolytában ezen rágódott, gyomoridegessége és sírógörcsei voltak. "Mit akarok én itt?', "Bolondnak néznek", "Terhükre vagyok" - ilyen és ehhez hasonló depressziós gondolatokkal küzdött. Mivel a beteg eleinte annyira feszült volt, hogy még relaxálni is képtelen volt, először problémái ventillálására volt szükség. A kezdeti ülések témája édesanyjával való kapcsolatának feldolgozása volt. Elmondása szerint inkább apjával volt közelebbi kapcsolatban, édesanyjával kevésbé lehetett beszélgetni, mert "mindig akadt tennivalója". Ismét felmerült a kontroll és az események kontrollálhatóságának kérdése s erről az jutott eszébe, hogy otthon szereti a rendet maga körül, ez mindig is jellemző volt rá. Minden tárgynak és eseménynek megvan a pontos helye, illetve ideje, nagyon nagy rendet tart, véleménye szerint "rendmániás". Talán emlékeiben is ez a tendencia érvényesül, szeretne rendet tenni köztük úgy, ahogy ő elgondolja s éppen az a probléma, hogy ez nem sikerül.

8 A második szakaszban is kognitív terápiát alkalmaztunk; két-három ülés után felelevenítettük a megtanult módszereket. Piroska könnyen felismerte negatív gondolatait: "jogtalanul bántanak", "nem érdemlem meg", "igazságtalanság történik velem". Jogos méltatlankodásával foglalkoztunk, hogy mit lehetne tenni, hogy ne zavarja ilyen nagyon az igazságtalanság, ha változtatni úgysem lehet rajta. Sikerült kialakítani azt az alternatívát, hogy "ha irigy rám a testvérem, az ő dolga, én tudom, hogy helyesen cselekedtem, amikor édesanyámat ápoltam" - ez a hozzáállás elfogadható volt Piroska számára, de nem írta le, mert biztos volt abban, hogy emlékezni fog rá. Újra felerősödött az egyedülléttől és a magára maradástól való félelme, hogy élettársa el fogja hagyni betegsége miatt. Piroska helyzetértelmezésében felismerhető volt a pozitívumok figyelmen kívül hagyása (élettársa szereti, gondoskodik róla, megosztja vele a lakását) és a negatív szűrés (nem házasodnak össze). Ha jobban megnéztük, kiderült, hogy alaptalan volt az egyedül maradástól való félelme. Azonban a régi trauma sérülékennyé tette erre a témára, nehéz volt félelmein úrrá lenni s különválasztani a múlt eseményeit a jelentől. Ettől megnyugodott, szorongása alábbhagyott s panaszai csökkentek. Eredmény A páciens hiperaktivitása, zaklatottsága, intruzív gondolatai, rémálmai és "mehetnékje" jelentősen csökkent, majd megszűnt. Ebben nagy szerepe volt az ingerexpozíciónak és a diszfunkcionális beállítódások átkeretezésének. A poszttraumás panaszok mellett a nyomott, depressziós hangulat, a sírógörcsök, negatív beállítódások is oldódtak, hangulata optimistább lett. A terápia második szakaszának lezárása óta eltelt másfél évben Piroska nem számolt be arról, hogy poszttraumás panaszai kiújultak volna. Megbeszélés Sok tanulság vonható le az ismertetett esetből. Egyrészt jól látható, hogy a mindennapi életben a leggyakrabban olyan páciensekkel találkozunk, akiknél nem "tiszta" formában jelentkezik egy betegség - például PTSD -, hanem sokszor szembetaláljuk magunkat másodlagosan kialakult depresszióval vagy egyéb szövődménnyel. Ilyenkor nagyon hasznos a problémák súlyossági sorrendjének megállapítása és az ennek megfelelően vezetett terápia (itt a leginkább nyomasztó hiperaktivitással és "perlekedéssel" kezdődött a munka). Másrészt, nem mindig gyerekfejjel, hanem sokszor felnőttkorban éri az egyént a traumatizáló esemény, tehát a jelenben dolgozunk, az "itt és most"-ra fókuszálunk. Harmadrészt, a harmonikus személyiségfejlődés során kialakuló funkcionális attitűdök diszfunkcionálissá válhatnak a trauma hatására, amikor az egyén nem képes a traumát emocionálisan feldolgozni, azaz beilleszteni a világról és önmagáról kialakított képébe. Ennek az az oka, hogy az eredeti világkép és a trauma során szerzett tapasztalatok inkompatibilisek egymással ("a világ kiszámítható, kontrollálható" szemben azzal, hogy "a világ kiszámíthatatlan, kontrollálhatatlan").

9 Ilyenkor ezeknek az attitűdöknek a módosítása segítheti a személyt abban, hogy beépítse a trauma emlékét saját mentális struktúráiba. Az ismertetett páciens esete jól példázza, hogy az eredetileg funkcionális kontrollkésztetések, a pozitív önértékelés és az ezzel járó magabiztos magatartás teljes mértékben összeegyeztethetetlen volt a trauma során szerzett tapasztalatokkal, a páciens nem tudott "belenyugodni" a történtekbe, mert az esemény nem illeszkedett előzetes tapasztalataihoz. Mint Dalgleish és Power munkáiból tudjuk (2), a trauma olyan súlyos életesemény, amelynek hatását nem hagyhatja az illető figyelmen kívül. Ebben az értelmezésben a poszttraumás panaszok (az intruzív gondolatok, a rémálmok, a fokozott szorongás) lényegében funkcionális jelenségek, amelyekben kifejeződik a mentális struktúrák aktiváltsága, s a panaszok egészen addig fennmaradnak, amíg az egyén képes nem lesz a trauma feldolgozására (például olyan attitűd kialakításával, hogy "vannak dolgok, amiket lehet kontrollálni, de vannak, amelyek tőlünk teljesen függetlenül következnek be"). Jelen páciens életében világosan nyomon követhető volt, hogy azokban az életszakaszokban dekompenzálódott, amikor a trauma és a váratlan, kiszámíthatatlan halálesetek következtek be, tehát amikor önmagáról, másokról és a világról kialakított, biztonságot nyújtó sémái nem igazolódtak be, elvesztette tájékozódási pontjait. Az esetismertetés célja az volt, hogy bemutassa a poszttraumatikus stressz betegség gyógyításában felhasználható kognitív terápiás intervenciókat, amelyek kombinált kezelés során is jól alkalmazhatók. Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet mondani Litavszky Zsuzsannának, aki a páciens pszichiátereként az antidepresszív és anxiolitikus farmakoterápiát végezte. IRODALOM 1. Brewin, C. Cognitive change processes in psychotherapy. Psychological Review, 96, , Dalgleish, T. & Power, M.J. Cognitive Theories of PTSD. In: Yule, W. (ed.): Post-Traumatic Stress Disorders - Concepts and Therapy. John Wiley and Sons Ltd., London, Ehlers, A. & Clark, D.M. A cognitive model of posttraumnatic stress disorder. Behaviour and Research Therapy 38, 4, , Ehlers, A. & Steil, R. Maintenance of intrusive memories in posttraumatic stress disorder: a cognitive approach. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, , Foa, E.B. & Kozak, M.J. Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99,20-35, 1986 Perczel-Forintos Dóra 1083 Budapest,

10 Balassa utca 6.