Jótékonysági ellátási/pénzügyi támogatási kérelem

Átírás

1 Jótékonysági ellátási/pénzügyi támogatási kérelem Tisztelt Páciensünk, kedves család! Intézményünk küldetésével és alapvető értékeivel összhangban elköteleztük magunkat amellett, hogy az embereknek fizetési képességüktől függetlenül nyújtsunk egészségügyi ellátást. Jótékonysági ellátás/pénzügyi támogatás intézményünkben: Előfordulhat, hogy nehéz kifizetni az egészségügyi számlákat. Azok a páciensek, akik nem tudják a nekik nyújtott egészségügyi ellátás díját részben vagy egészben megfizetni, ennek az űrlapnak a kitöltésével és visszaküldésével igényelhetnek pénzügyi támogatást. Azok a páciensek és családok, akik bizonyos jövedelmi követelményeknek megfelelnek, családjuk mérete és jövedelme alapján akkor is ingyenes vagy kedvezményes ellátásra válhatnak jogosulttá, ha van biztosításuk. Kérjük, pénzügyi támogatási szabályzatunk és a támogatás sávos mértékére vonatkozó útmutatónk megtekintéséhez látogasson el az annak az államnak megfelelő internetes oldalra, ahol Ön tartózkodik: Mit fedez a pénzügyi támogatás? A pénzügyi támogatás azokat az orvosilag szükséges szolgáltatásokat fedezi, amelyeket valamely intézményünk nyújt az Ön alkalmasságától függően. Előfordulhat, hogy a pénzügyi támogatás nem fedezi az egészségügyi ellátás minden költségét, például a más szervezetek által nyújtott szolgáltatásokat. Amennyiben kérdése van, vagy segítségre van szüksége a jelentkezés kitöltéséhez: Internetes oldalunkon vagy telefonon is elérhető pénzügyi támogatási szabályzatunk, a programokról szóló tájékoztatás és a jelentkezéshez szükséges anyagok. Bármilyen okból kaphat segítséget, beleértve azt is, ha fogyatékkal él, vagy nyelvi segítségre van szüksége. Itt láthatja, hogyan veheti fel velünk a kapcsolatot: Ügyfélszolgálati képviselőink ezeken a számokon érhetők el: vagy hétfőtől péntekig 8.00 és között Annak érdekében, hogy jelentkezését feldolgozhassuk, Önnek a következőket kell megadnia: Adatok a családjáról Töltse ki, hány családtag él Önnel egy háztartásban (a családtagok közé azok az együtt élő emberek tartoznak, akiket születési, házassági vagy örökbefogadási kötelék fűz össze). Adatok a családja bruttó havi jövedelméről (adózás és levonások előtti jövedelem) Vagyonnyilatkozat (a pénzügyi támogatásért benyújtott jelentkezési lapon felsoroltak szerint) Szükség szerint mellékeljen további adatokat Írja alá, és keltezze a pénzügyi támogatási igénylőlapot **A jövedelmek forrását igazolni kell** Kérjük, kérelmével együtt nyújtsa be a következő iratokat is: 3 havi munkabér-kimutatást; minden családtag legutóbb beadott adóbevallását; a pénzügyi támogatásért benyújtott jelentkezési lapon felsoroltak szerint gondoskodjon minden más jövedelemforrás igazolásáról is. Megjegyzés: Amikor pénzügyi támogatást igényel, nem kötelező megadnia társadalombiztosítási számát. Ha mégis megadja társadalombiztosítási számát, az segít abban, hogy igénylését gyorsabban feldolgozzuk. A társadalombiztosítási számot arra használjuk, hogy ellenőrizzük a hozzánk benyújtott adatokat. Ha nincs társadalombiztosítási száma, kérjük, használja a nincs adat vagy NA jelölést. A kitöltött igénylést minden irattal együtt küldje a következő címre (egy másolati példány mindenképpen maradjon Önnél):

2 PH&S Regional Business Office, P.O. Box 3268, Portland, OR

3 Ha a kitöltött igénylést személyesen szeretné leadni: Vigye a legközelebbi kórház pénztárába. A hiánytalanul összeállított, a jövedelemre vonatkozó dokumentumokat is tartalmazó pénzügyi támogatási igénylés beérkezésétől számított 14 naptári napon belül értesítjük a jogosultság végső megállapításáról és adott esetben a fellebbezési jogokról. Azzal, hogy benyújtja a pénzügyi támogatási igénylést, Ön beleegyezik abba, hogy a pénzügyi kötelezettségekkel és adatokkal kapcsolatban a szükséges ellenőrzést elvégezzük. Segíteni szeretnénk. Kérjük, mielőbb adja le igénylését! Számlák addig is érkezhetnek, amíg az adatai beérnek hozzánk.

4 Jótékonysági ellátásra/pénzügyi támogatásra vonatkozó igénylőlap bizalmas Kérjük, hiánytalanul töltse ki. Ha az adott mező Önre nem vonatkozik, az NA jelölést írja be. Szükség szerint mellékeljen további lapokat. SZŰRŐKÉRDÉSEK Szüksége van-e tolmácsra? Igen Nem Ha igen, adja meg a kívánt nyelvet: Nyújtott-e be a páciens Medicaid-igénylést? Igen Nem Szükség lehet Medicaid igénylésére, mielőtt a pénzügyi támogatás megítélhető lenne. Részesül-e a páciens olyan államilag finanszírozott ellátásban, mint a TANF, a Basic Food vagy a WIC? Igen Nem Jelenleg hajléktalan-e a páciens? Igen Nem A páciens orvosi ellátásra irányuló igénye autóbalesettel vagy munkahelyi sérüléssel kapcsolatos? Igen Nem KÉRJÜK, NE FELEDJE: Nem tudjuk garantálni, hogy az igénylés benyújtásával Ön jogosult lesz pénzügyi támogatásra. Amikor beküldi igénylését, ellenőrizni tudunk minden adatot, és további információkat vagy jövedelemigazolást kérhetünk. A kitöltött igénylőlap és a dokumentumok beérkezésétől számított 14 naptári napon belül értesítjük Önt arról, hogy jogosult-e a támogatásra. PÁCIENS ÉS IGÉNYLŐ ADATAI Páciens utóneve Páciens második utóneve Páciens vezetékneve Férfi Nő Egyéb (éspedig: ) Születési dátum Társadalombiztosítási szám (Social Security Number) (nem kötelező*) A számlák kifizetéséért felelős személy Milyen kapcsolatban áll a pácienssel? Születési dátum Levelezési cím város állam irányítószám *Nem kötelező, de az állami törvények előírásait meghaladó összegű támogatáshoz szükséges. Társadalombiztosítási szám (nem kötelező*) *Nem kötelező, de az állami törvények előírásait meghaladó összegű támogatáshoz szükséges. Elsődleges telefonszám(ok) a kapcsolattartáshoz ( ) ( ) -cím: A számlák kifizetéséért felelős személy munkaügyi státusza Alkalmazott (munkaviszony kezdete: ) Munkanélküli (mióta munkanélküli: ) Önfoglalkoztató Tanuló Rokkant Nyugdíjas Egyéb ( ) CSALÁDI ADATOK Sorolja fel az Önnel egy háztartásban élő családtagokat, Önt is beleértve. Családtagok közé azok az együtt élő emberek tartoznak, akiket születési, házassági vagy örökbefogadási kötelék fűz össze. CSALÁD MÉRETE Szükség szerint mellékeljen további lapot. Név Születési dátum Milyen kapcsolatban áll a pácienssel? Ha 18 éves vagy idősebb: Munkáltató(k) neve vagy a jövedelem forrása Ha 18 éves vagy idősebb: Összes havi bruttó jövedelem (adózás előtt): Pénzügyi támogatást is igényel? Igen/Nem Igen/Nem Igen/Nem Minden felnőtt családtag jövedelmét meg kell adni. Jövedelemforrásnak számít például: - Munkabér - Álláskeresési járadék - Önfoglalkoztatás - Táppénz - Rokkantság - SSI - Gyermektartás, tartásdíj - FWS diákmunkaprogram - Nyugdíj - Nyugdíjszámla járadéka - Egyéb (éspedig: ) Igen/Nem

5 Jótékonysági ellátásra/pénzügyi támogatásra vonatkozó igénylőlap bizalmas JÖVEDELMI ADATOK NE FELEDJE: Igényléséhez mellékelnie kell a jövedelem igazolását. Meg kell adnia családja jövedelmi adatait. A pénzügyi támogatás megítéléséhez szükség van a jövedelem igazolására. Minden 18 éves vagy idősebb családtag jövedelmét fel kell tüntetni. Ha nem tudja iratokkal alátámasztani, írásos, aláírt nyilatkozatot is benyújthat jövedelméről. Kérjük, minden megadott jövedelemforrást igazoljon. Az igazolás lehet például: W-2 adóügyi nyilatkozat; vagy jelenlegi munkabér-kimutatás (3 hónapra); vagy tavalyi jövedelemadó-bevallás melléklapokkal együtt, ha vannak; vagy munkáltató vagy más személy írásban adott, aláírt nyilatkozata; vagy Medicaid- és/vagy állami egészségügyi támogatási jogosultság jóváhagyása/elutasítása; vagy Álláskeresési járadék igénylésének jóváhagyása/elutasítása. Amennyiben Önnek nincs igazolása jövedelméről, vagy nincs jövedelme, kérjük, külön lapon mellékelje ennek magyarázatát. KIADÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK Ezeket az adatokat arra használjuk, hogy teljesebb képet kapjunk az Ön pénzügyi helyzetéről. Háztartás havi kiadásai: Bérleti díj/jelzálogtörlesztés USD Orvosi kiadások USD Biztosítási díjak USD Közüzemi számlák USD Egyéb adósság/kiadás USD (gyermektartás, kölcsönök, gyógyszerek, egyéb) VAGYONRA VONATKOZÓ ADATOK Ezek az adatok akkor használhatók fel, ha az Ön jövedelme a szövetségi szegénységi iránymutatás (Federal Poverty Guidelines) értékének 200%-át meghaladja. Folyószámla jelenlegi egyenlege Rendelkezik-e családja az alábbi vagyontárgyakkal? USD Kérjük, minden Önre vonatkozót jelöljön meg. Megtakarítási számla jelenlegi egyenlege Részvények Kötvények 401K megtakarítás USD Egészségpénztári megtakarítás Alap(ok) Ingatlan (elsődleges tartózkodási helyen kívül) Saját vállalkozás KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK Kérjük, amennyiben jelenlegi pénzügyi helyzetével kapcsolatban más információt például pénzügyi nehézségekről, időszakos vagy ideiglenes jövedelemről, személyes veszteségről is meg kíván adni, mellékeljen egy további lapot. PÁCIENS NYILATKOZATA Elfogadom, hogy a Providence Health & Services ellenőrizheti az adatokat a hitelinformációk megtekintésével, illetve úgy, hogy más forrásból szerez információt, miközben annak eldöntését segíti elő, hogy fennáll-e a jogosultság a pénzügyi támogatásra vagy a részletfizetésre. Kijelentem, hogy a fenti adatok legjobb tudomásom szerint igazak és pontosak. Elfogadom, hogy amennyiben az általam megadott adatok hamisnak bizonyulnak, az a pénzügyi támogatás megtagadását eredményezi, a felelősség az enyém, és én fizetem meg a nyújtott szolgáltatásokat. Igénylő személy aláírása Kelt

6 Notice of Nondiscrimination and Accessibility Rights Providence Health & Services and its Affiliates 1 (collectively Providence ) comply with applicable Federal civil rights laws and do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence: (1) Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: (a) Qualified sign language interpreters; and (b) Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). (2) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: (a) Qualified interpreters; and (b) Information written in other languages. If you need any of the above services, please contact the appropriate Civil Rights Coordinator below. If you need Telecommunications Relay Services, please call or If you believe that Providence has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with Providence by contacting the Civil Rights Coordinator for your state as listed below: State/Service Civil Rights Coordinator Alaska Civil Rights Coordinator, 3200 Providence Dr., Anchorage, AK 99508, Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.AK@providence.org California Civil Rights Coordinator, 501 S. Buena Vista Street, Burbank, CA 91505; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.CA@providence.org Montana Civil Rights Coordinator, 1801 Lind Ave. SW, Renton, WA 98057; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.MT@providence.org Washington Civil Rights Coordinator, 101 W. 8th Ave., Spokane, WA 99204; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.WA@providence.org Oregon Civil Rights Coordinator, 5933 Win Sivers Dr, Suite 109, Portland, OR 97220; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.OR@providence.org Senior Services Civil Rights Coordinator, 2811 S. 102nd Street, Suite 220, Tukwila, WA 98168, Tel: (all states) ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.pscs@providence.org You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need help filing a grievance, one of the above-noted Civil Rights Coordinators is available to help you. 1 For purposes of this notice, Affiliates is defined as any entity that is wholly owned or controlled by Providence Health & Services or Western HealthConnect, including but not limited to all Providence Health & Services-Washington, Providence Health & Services Alaska, Providence Medical Group, and all subsidiaries, facilities, and locations operated by those entities.

7 You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Complaint forms are available at

8