PÁLYÁZATI ADATLAP 2012
|
|
- László Kis
- 9 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 PÁLYÁZATI ADATLAP 2012 I. Általános adatok A pályázó adatai Név születési név: Pályázó születési ideje: Pályázó neme: Férfi Nő Pályázó lakcíme: Telefon: Tartózkodási jogcím: Kivel él közös háztartásban: Lakás alapterülete: m 2 Lakás helyrajzi száma (hrsz.) Saját tulajdon Önmaga részére haszonélvezettel terhelt ingatlan Egyedül él Házastárssal/élettárssal Egyéb felnőtt / száma: Egyéb 16 év alatti személy / száma: fő fő Együttműködő szervezet/intézmény/szolgáltató adatai Megnevezés: Székhelye: Telefonszám: Fax: Vezető neve: Telefonszám: Fax: Ágazati azonosító: Ellátási terület: Biztosított szociális alapszolgáltatások: Fenntartó neve: Étkeztetés Házi segítségnyújtás Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás Közösségi ellátás pszichiátriai betegek Közösségi ellátás - szenvedélybetegek Támogató szolgáltatás Nappali ellátás idősek Nappali ellátás fogyatékosok Nappali ellátás pszichiátriai betegek Nappali ellátás szenvedélybetegek 1
2 Fenntartó címe: Képviseli: Telefon: Fax: II. Az Ön egészségi állapotára/ önálló életvitelére vonatkozó adatok Ágyhoz kötött-e a Ön? Igen Nem Tud-e Ön: IGEN NEM 1. 2 km-t sétálni 2.10 lépcsőfokot felmenni 3. Guggolni, térdelni 4. Térdelni 5. Kezével markolni kg-t felemelni kg-t felemelni 8. Újságot olvasni 9. Járdáról, lépcsőről lelépni Mennyire okoznak Önnek nehézséget a következő tevékenységek? Fürdés, zuhanyozás, mosakodás Öltözködés Ágyból felkelés, székből felállás Lakáson belüli járkálás Lakásból elmenni Főzés Vásárlás Ügyintézés Nehéz házimunka Könnyebb házimunka Nem okoz nehézséget Kis nehézséget okoz Nagy nehézséget okoz El tudja-e végezni önállóan ezeket a tevékenységeket? IGEN NEM Fürdés, zuhanyozás, mosakodás Öltözködés Ágyból felkelés, székből felállás Lakáson belüli járkálás 2
3 Lakásból elmenni Főzés Vásárlás Ügyintézés Nehéz házimunka Könnyebb házimunka Használja-e Ön az alábbi segédeszközöket? Eszközök nevei Használja. Nincs, de szüksége lenne rá. Kontaktlencse Olvasószemüveg Nagyító Telefon nagy számjelzésekkel Hallókészülék Lakásban használt járókeret Lakásban használt bot Lakásban használt mankó Lakásban használt kerekes járókeret Lakásban használt kerekes szék (kézzel hajtható) Lakásban használt kerekes szék (motoros) Háromkerekű tolószék Ágyból ki- illetve beszállást segítő eszköz Segítő készülék a wc-ben Öltözködést segítő eszköz (pl. hosszított nyelű cipőkanál) Fürdést, mosdást segítő eszköz Kapaszkodók/fogantyúk/sínek Állítható ágy Ülő párnák Hosszú nyelű fogósbot tárgyak felemeléséhez Művégtag Ortopéd cipő Szoba WC. Egyéb Egyéb Nincs és nincs is rá szüksége. (Tegyen X-et a megfelelő válasz mellé) Milyen gyakran jár el hazulról mostanában? Minden nap Hetente többször Hetente egyszer 3
4 Másvalaki segítsége nélkül is el tudja hagyni a lakását/házát? Havonta többször Ritkábban Nem tudja/nem válaszol Igen Nem Nem tudja/nem válaszol III. A lakás felújítására vonatkozó adatok A lakóépület jellege: Lakótelepi panel Többemeletes, nem panel Családi, kertes ház, kertes lakás, házrész Egyéb: Melyik emeleten található a Alagsor lakás, lakrész? (A 4. pontnál Földszint írja be az emelet számát) Félemelet emelet Hány szobás a pályázó lakása? Egyéb: Szobaszám: A szobá(ko)n kívül van-e a lakásban?: IGEN NEM 1. WC 2. Fürdőszoba 3. Zuhany kabin 4. Konyha 5. Főzőfülke 6. Étkező 7. Tároló hely (kamra, stb.) Megfelelőnek tartja a pályázó saját lakását az alábbi szempontokból IGEN NEM tisztálkodás WC használat Főzés Ételmelegítés közlekedés biztonság A lakás felújítására vonatkozó közvetlen adatok: Közvetlen környezet 4
5 Lakás megközelíthetősége Lakás bejárata Lakás belseje Konyha Fürdőszoba 5
6 Egyéb berendezések IV. Várható eredmények Kérjük, fejtse ki, hogy a pályázó lakásában szükségesnek ítélt, és a műszaki kivitelezés során megvalósuló átalakítások hogyan javítják a pályázó életminőségét. V. Egyéb közlendők 6
7 Nyilatkozat: Pályázóként hozzájárulok ahhoz, hogy amennyiben a pályázatom eredményes lesz, úgy a Magyar Máltai Szeretetszolgálat Nyugat Dunántúli Régió által megnevezett vállalkozó a megállapodott átalakításokat az otthonomban elvégezze. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati adatlapban és a mellékletben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése a támogatásból való kizárást vonja maga után. Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázat megvalósulásának szabályszerűségét, a támogatás rendeltetésszerű felhasználását a Támogató és/vagy az általa megbízott szervezet ellenőrizze..., hó.. nap... pályázó, illetve törvényes képviselő aláírása 7
PÁLYÁZATI ADATLAP. A pályázó adatai Név születési név: Pályázó neme: Férfi Nő Pályázó lakcíme:
PÁLYÁZATI ADATLAP I. Általános adatok A pályázó adatai Név születési név: Pályázó neme: Férfi Nő Pályázó lakcíme: Telefon: Tartózkodási jogcím: Kivel él közös háztartásban: Lakás alapterülete: m 2 Saját
Kérelem. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez. Az ellátást igénybe vevő adatai
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai Név:... Születési neve:... Anyja neve:...
Név: 2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
ÉPÜLET PINCESZINT ALAPRAJZOK. +36 20 259 0111 www.orkeny13.hu. nettó (m 2 ) 1 támfalgarázs 39,60. 2 közlekedő 34,66. 3 tároló 33,86.
3 5 4 ÉPÜLET PINCESZINT 1 támfalgarázs 39,60 2 közlekedő 34,66 3 tároló 33,86 2 4 kamra 11,66 5 tároló 2,33 Összesen: 122,11 ÉPÜLET ÖSSZESEN 281,41 1 LPRJZOK 1112 udapest, XI.ker. Örkény István utca 13.,
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja: Lakóhelye: Tartózkodási helye:
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
... és neje/élettársa Szegvár,...u... szám alatti lakos/ok/ lakásépítési, -vásárlási, -bővítési támogatás iránti kérelme
13/1997. (IV.29.) Ör. melléklete Szegvári Közös Önkormányzati Hivatal S z e g v á r Szabadság tér 2. sz.... és neje/élettársa Szegvár,...u.... szám alatti lakos/ok/ lakásépítési, -vásárlási, -bővítési
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki, az egyes társulási
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki!) 1 Az ellátást
Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Állampolgársága:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelel ő adatok figyelembevételével töltend ő ki.) 1. Az ellátást
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY
ŐSZI FÉNY IDŐSEK OTTHONA EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybevevő adatai: Név:, Születési név.. Anyja neve:, Születés helye, ideje:. Lakóhelye:... Tartózkodási helye:.
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS. (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki)
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
Ozoróczky Mária Szociális Központ
Ozoróczky Mária Szociális Központ 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 106 Tel.: 06 57/454-030. fax: 06 57/453-314 e-mail: nagyszoci@pr.hu 1 telephely 5055 Jászladány, Kossuth L. utca 116 Tel.:06 57/554-320.
székhelye: település közterület neve jellege szám emelet, ajtó irányítószám típusa: állami, nem állami, egyházi ágazati azonosító 1 : adószám: - -
A A működési engedély kiadása iránti kérelemhez (a szociális szolgáltatók és intézmények működésének engedélyezéséről és ellenőrzéséről szóló 321/2009. (XII. 29.) Korm. rendelet 5. -a alapján a fenntartó
SZENT FERENC EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNY Telefon: 57/411-504 Fax: 57/404-875 5100 Jászberény, Hatvani út 35. e-mail: jb.egyszoci@pr.
Kérelem jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága:
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
BEVALLÁS luxusadóról
Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás / postára adás ja: BEVALLÁS luxusadóról... az átvevő aláírása (Benyújtandó Debrecen MJV. Polgármesteri Hivatal Adóügyi Osztályához -4025 Debrecen, Kálvin tér 11., mint
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:
Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat: - FOT (fogyatékossági támogatás) vagy emelt családi pótlék határozat - rendszeres havi jövedelem igazolás - TAJ kártya fénymásolata
2. A kérelmezőkkel együtt költözni szándékozó családtagok: Név: Anyja neve: Születési hely, idő:
4. Kérelem kamatmentes önkormányzati kölcsöntámogatáshoz 1. Kérelmezők adatai: Név: Születési név: Anyja neve: Születési hely, idő: Személyi azonosító jel: Adóazonosító jel: Személyi igazolvány száma:
K É R E L E M Átmeneti, rendkívüli segély megállapításához
K É R E L E M Átmeneti, rendkívüli segély megállapításához Személyi adatok: Név:. Születési név:.. Anyja neve: Szül.hely, idő:. Állandó lakcím:... Nevezettel közös háztartásban élők adatai: Név rokoni
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez Az ellátást kérelmező adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, időpontja:... Lakóhelye:... Tartózkodási
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére
B/1.) Kérelem a jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételére 1. Az ellátást igénybevevő adatai Név: Születési neve: Anyja neve Születési helye Születési időpontja Lakóhelye Tartózkodási helye Állampolgársága
PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. Olyan magyar állampolgárságú, időskorú (70 évnél idősebb) magánszemélyek,
PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ I. Pályázati program célja: Az 1991-ben megfogalmazott ENSZ Idős Emberekkel Foglalkozó Alapelveket követve olyan lehetőséget kínálunk az idős embereknek, amely az egész életük során
ADATLAP MAGÁNSZEMÉLY (EGYÉNI VÁLLALKOZÓ) FIZETÉSI KÖNNYÍTÉSRE ÉS MÉRSÉKLÉSRE IRÁNYULÓ KÉRELMÉNEK ELBÍRÁLÁSÁHOZ
ADATLAP MAGÁNSZEMÉLY (EGYÉNI VÁLLALKOZÓ) FIZETÉSI KÖNNYÍTÉSRE ÉS MÉRSÉKLÉSRE IRÁNYULÓ KÉRELMÉNEK ELBÍRÁLÁSÁHOZ Adózó azonosító adatai: neve:. lakcíme:.... foglalkozása: munkahely megnevezése és címe:.
Kérelem szociális bérlakás igénylés nyilvántartásba vételéhez
... kérelmezők neve, címe Kérelem szociális bérlakás igénylés nyilvántartásba vételéhez (Kérjük, hogy a formanyomtatvány végén található kitöltési útmutatót szíveskedjenek elolvasni.) 1. Lakáscsere esetén
Mikrocenzus 2016 Egészségproblémából fakadó akadályozottság kiegészítő felvétel Az elektronikus kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek
Mikrocenzus 2016 Egészségproblémából fakadó akadályozottság kiegészítő felvétel Az elektronikus kérdőíven található kérdések és válaszlehetőségek A kérdőívre a válaszadás önkéntes, az egyes kérdésekre
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, időpontja:. Lakóhelye: Tartózkodási helye:..
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás nappali ellátás - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS
I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) I. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési hely, idő:...
Kérelem bérleti jogviszony hosszabbítására
Kérelem bérleti jogviszony hosszabbítására (Kérjük, hogy a formanyomtatvány végén található kitöltési útmutatót szíveskedjenek elolvasni.) 1. A kérelmező és házastársa (élettársa) személyi adatai: Neve
Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása:... Az ellátást igénybevevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma:
ZALAKAROSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL 8749 ZALAKAROS, GYÓGYFÜRDŐ TÉR 1. TEL: 93/340-100 Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez szociális étkeztetés 1. Az ellátást igénybevevő
Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése esetén
Békésszentandrás Nagyközség Önkormányzatának Gondozási Központja Békésszentandrás Kálvin u. 10. Telefon:218-104 E-mail: gondozohaz@szarvasnet.hu Ikt. Szám: Kérelem fogyatékos nappali ellátás igénylése
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,
Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/525-018, e-mail: iroda@kvtktm.t-online.hu KÉRELEM a házi segítségnyújtás, étkeztetés, idősek nappali ellátása esetén 1.
Kérelem idősek bentlakásos ellátása igénybevételéhez
MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS EGYHÁZKÖZSÉG által fenntartott MEZŐBERÉNYI REFORMÁTUS SZERETETOTTHON Székhely: 5650 Mezőberény, Kálvin János tér 8. 66/554-600 Fax: 66/554-638 20/243-5650 E-mail cím: mezoberenyotthon@reformatus.hu
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
12. számú melléklet a 5/2010. (II. 17.) SKKT. rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..
KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ I. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:.. Tartózkodási
MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM
Létavértesi Közös Önkormányzati Hivatal 4281 Létavértes, Kossuth u. 4. Telefon: (52)- 376-101, Fax: (52)- 376-345 e-mail cím: letavertes@gmail.com www.letavertes.hu MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM /magánszemély
KÉRELEM. a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási
ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) méltányosságra irányuló kérelmének elbírálásához
Törökbálinti Polgármesteri Hivatal Adóiroda 2045. Törökbálint, Kinizsi u. 29. GL Outlet Levelezési cím: 2045 Törökbálint, Munkácsy Mihály u. 79. Tel.: 06-23-335-021 Fax: 06-23-336-039 e-mail: ado@torokbalint.hu
Kizárólag az 1-8. évfolyamon, valamint az 1-8. évfolyamon felül nappali rendszerű oktatásban részt vevő tanulók részére
6724 Szeged, Huszár u. 1. (6701 Szeged, Pf.:485) Tel.: (62) 561-961 Fax: (62) 561-962 E-mail: titkarsag@ngsz.hu Web: www.ngsz.hu Adószám: 15484990-2-06 RAIFFEISEN BANK ZRt: 12067008-00103129-08400000 NYILATKOZAT
EGYÉNI GONDOZÁSI TERV
EGYÉNI TERV II/1. számú melléklet (2012) Név: Réthy Virág Kamilla Nyilvántartási szám: 2/2010 Törvényes képviselő neve: - Fogyatékosság típusa, mértéke: A gondozást befolyásoló - lakókörnyezet jellemzői,
Berettyóújfalui Értelmi Fogyatékosok és Pszichiátriai Betegek Otthona Nonprofit KFT 4100 Berettyóújfalu Mátyás utca 1
I Egészségi állapotra vonatkozó igazolás ( háziorvos, kezelőorvos tölti ki ) Név ( születési név ):... Születési hely, idő :... Lakóhely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jel:... Átmeneti elhelyezés
/ tanítási év (2 példányban tanévenként kitöltendő)
6724 Szeged, Huszár u. 1. (6701 Szeged, Pf.:485) Tel.: (62) 561-961 Fax: (62) 561-962 E-mail: titkarsag@ngsz.hu Web: www.ngsz.hu Adószám: 15484990-2-06 RAIFFEISEN BANK ZRt: 12067008-00103129-00100005 NYILATKOZAT
KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.
KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név: Leánykori név: Szül. helye: Ideje: Anyja neve:
Bóly Város Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (III.27.) önkormányzati rendelete. a Bólyi Integrált Szociális Központ térítési díjairól
Bóly Város Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (III.27.) önkormányzati rendelete a Bólyi Integrált Szociális Központ térítési díjairól (Egységes szerkezetben a módosításról szóló 9/2015.(IX.15.)
KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez
KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez 1.sz. Melléklet Az alábbi jogcímek közül kérjük a megfelelőt aláhúzni: 1.) Szolgálati jelleggel, 2.) Szociális jelleggel, 3.)Piaci alap jelleggel, 4.)Fiatalok
RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY
RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLY KÉRELEM A kérelmező adatai: Neve:. Előző neve:. Születési helye:. Ideje:.. Anyja neve:... TAJ száma:.... Adóazonosító jele:.. Iskolai végzettsége(i):. Szakképzettsége(i):..
KÉRELEM. Az ellátást igénybe vevő adatai:
A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembe vételével töltendő ki! Egy kérelem nyomtatványon csak egy ellátás típus kérhető! Békéscsaba Megyei Jogú Város Önkormányzata
FELVÉTELI KÉRELEM ...
FELVÉTELI KÉRELEM Az ellátást igénylő neve:. Születési neve:. Anyja neve: Szig sz: Születési helye, időpontja:.. Állandó lakhelye, tartózkodási helye... Telefon.. Jelenlegi tartózkodási helye, pontos cím:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
a) neve:. b) lakóhelye:. Telefonszáma:. Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): c) telefonszáma:..
Kérelem házi segítségnyújtás igénybevételéhez Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
KÉRELEM ELSŐ LAKÁSÉPÍTÉS (VÁSÁRLÁS) HELYI TÁMOGATÁSÁRA
MB 08 21/C 3.000,-Ft illetékcsekk KÉRELEM ELSŐ LAKÁSÉPÍTÉS (VÁSÁRLÁS) HELYI TÁMOGATÁSÁRA Az igénylő adatai: Neve: Leánykori neve: Anyja neve:.. Szül. hely: Szül. év, hó, nap:. Adószáma: TAJ-száma:.. Állandó
GIZELLA LAKÓPARK. Komolyan gondolta a lakásvásárlást? Kulcsrakész lakások most akciós áron! Értékesítés
V E S Z P R É M Komolyan gondolta a lakásvásárlást? Kulcsrakész lakások most akciós áron! Lakáskód Lakáskód Szobák Összes Listaár Akciós ár FSZ 2. Földszinti, két szobás lakás 47,0 m 2 9,0 m 2 14 600 000
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai:
KÉRELEM TÁMOGATÓ SZOLGÁLTATÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Születési neve: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Állampolgársága: Bevándorolt,
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 Nyilvántartási szám (intézmény tölti ki): Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez 1. Az ellátást
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez. Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
1. számú melléklet a 9/1999.(XI.24.)SZCSM rendelethez Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás - szociális étkeztetés - igénybevételéhez 1. Az ellátást kérelmező adatai: Név:. Születési név: Anyja neve:. Születési helye, időpontja:.. Lakóhelye:..
PÁLYÁZATI ADATLAP TARTALÉK INGATLANOK BÉRLÉSÉRE
2. számú melléklet PÁLYÁZATI ADATLAP TARTALÉK INGATLANOK BÉRLÉSÉRE I. A MEGPÁLYÁZOTT INGATLAN CÍME (Csak a pályázati felhívásban megjelölt ingatlanokra lehet pályázni. Legalább egy ingatlan címét kötelező
Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához
Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához I. Személyi adatok: 1.A kérelmező személyére vonatkozó adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:...
Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez
1. melléklet a 30/2015. (XII. 16.) SZGYF szabályzathoz Nyilvántartási szám(az intézmény tölti ki) : 1. Az ellátást igénylő adatai: Kérelem szociális intézményi ellátás igényléséhez Név:... Születési név:...
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó étkeztetés - igénybevételéhez A (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.) 1. Az ellátást igénybe
KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉRE IGÉNYLŐLAP ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ KEDVEZMÉNYRE
Törökbálinti Polgármesteri Hivatal Hatósági Iroda Levelezési cím: 2045 Törökbálint, Munkácsy Mihály u. 79. Tel.: 06-23-335-021 Fax: 06-23-336-039 e-mail: hatosag@torokbalint.hu honlap: www.torokbalint.hu
K É R E L E M Adósságkezelési támogatás megállapítása iránt
5. melléklet a 4/2015. (II.24.) önkormányzati rendelethez A hivatal tölti ki Irat száma: VÁRPALOTAI POLGÁRMESTERI HIVATAL Várpalotai Polgármesteri Hivatal Szervezési, Intézményirányítási és Szociális Iroda
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: átmeneti otthonban történő ellátáshoz
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár, Béke u. 47. Napsugár Integrált Szociális Intézmény Átmeneti Otthon 7400 Kaposvár, Rezeda u. 60. Tel: 82/510-836, 82/510-837 Kérelem a személyes
Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala
Név: Születési név: Születési hely és idő: Anyja neve: Lakcím: Telefonszám: TAJ száma: Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464
GYOMAENDRŐD VÁROS ÖNKORMÁNYZATA 5500 GYOMAENDRŐD, SELYEM ÚT 124.
GYOMAENDRŐD VÁROS ÖNKORMÁNYZATA 5500 GYOMAENDRŐD, SELYEM ÚT 124. PÁLYÁZATI ADATLAP a Magtárlaposi u. 14/1. szám alatti költségalapú bérlakás igényléséhez I. Pályázó adatai: Név: Leánykori név: Szül. helye,
Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100
Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/ 550-100 KÉRELEM ÉTKEZTETÉS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ I. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:... Születési
KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására
KÉRELEM ÁPOLÁSI TÁMOGATÁS megállapítására 6.sz. melléklet az 1/2015. (II.26.) rendelethez. A kérelem indoka:... Kérelmező neve:... Születési neve:... Születési helye:... Születési idő:... év... hó... nap.
K É R E L E M. 2. Szolgáltatás típusa: 3. Milyen idıponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: 200. hó nap. Dátum: 200 év hó nap
Tiszavasvári Szociális-, Gyermekjóléti és Egészségügyi Szolgáltató Központ 4440 Tiszavasvári, Vasvári Pál út 87. Jelzırendszeres házi segítségnyújtás Telephely: 4440 Tiszavasvári, Hısök út 38. K É R E
ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:
6750 Algyő, Piac tér 17. ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása: ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Név: Születéskori név: Születési hely, év, hó, nap:, év hó nap. Anyja
Pályázati adatlap. a Vakok Lakásgondjainak Megoldását Támogató Alapítvány. 2015. évi pályázatához. 1. Név:... 2. Születési név:... 3. Anyja neve:...
Pályázati adatlap a Vakok Lakásgondjainak Megoldását Támogató Alapítvány 2015. évi pályázatához 1. Név:... 2. Születési név:... 3. Anyja neve:... 4. Születési hely.. 5. Születési idő:... 6. Állandó lakcím:...
NÓGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL SALGÓTARJÁNI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY
NÓGRÁD MEGYEI KORMÁNYHIVATAL SALGÓTARJÁNI JÁRÁSI HIVATALA HATÓSÁGI OSZTÁLY K É R E L E M Egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosító hatósági bizonyítvány kiállítására I. A kérelmező személyes adatai
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu
Kiss Ferenc Református 7257 Mosdós, Petőfi S. u. 4. Idősek Otthona 82-579-577; 82-579-575 www.mosdosotthon.hu Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1. Az ellátást igénybe
LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE
Körjegyzőségi Hivatal 6922-Földeák, Szent László tér 1. Tel: (62) 524-092,Fax: (62)524-090. Átvétel dátuma:20 év hó nap Ügyintéző a: LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Neve: Születési neve: Szül. hely:
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u Tel/ Fax : 84/
Somogy Megyei Dr Takács Imre Szociális Otthon Tab Kossuth Lajos u. 107. Tel/ Fax : 84/ 525-199 EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTRA VONATKOZÓ IGAZOLÁS (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) Név (születési név):... Születési
ÚTRAVALÓ MACIKA ESÉLYTEREMTŐ ÖSZTÖNDÍJAK ÉVI TANULÓI ŰRLAP
ÚTRAVALÓ MACIKA ESÉLYTEREMTŐ ÖSZTÖNDÍJAK 2014. ÉVI TANULÓI ŰRLAP Tanuló oktatási azonosítója 1 : Tanuló teljes neve: TANULÓI TÖRZSADATOK Tanuló születési helye: Tanuló születési ideje: Anyja születési
KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához
Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi
KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására
KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés
Bóly Város Önkormányzat Képviselő-testületének 2/2018. (III.30.) önkormányzati rendelete. a Bólyi Integrált Szociális Központ térítési díjairól
Bóly Város Önkormányzat Képviselő-testületének 2/2018. (III.30.) önkormányzati rendelete a Bólyi Integrált Szociális Központ térítési díjairól Bóly Város Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény
N Y I L A T K O Z A T a komplex minősítéshez
Melléklet az ADATLAP-hoz N Y I L A T K O Z A T a komplex minősítéshez Figyelemfelhívás! Figyelem! A NYILATKOZAT-ban adott válaszait a szakértői vizsgálat és a véleményezés folyamán felhasználjuk, mivel
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai:
1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez Normafa Idősek Otthona Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez A Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:. Születési
Szent Erzsébet Idősek Otthona 2660 Balassagyarmat, Markusovszky u.1. Tel.: 35/300-977 e-mail: idosekotthonabgy@gmail.com www.szenterzsebetbgy.
KÉRELEM Kérelem beadása: Iktatószám: Az ellátást igénybevevő adatai: Név:. Születési/leánykori/ neve:... Születési helye:..ideje:.. Anyja neve:...apja neve. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Személyi ig.sz.:.személyi
Lakásfenntartási támogatás iránti kérelem
Lakásfenntartási támogatás iránti kérelem Tájékoztató: 1. A támogatás iránti kérelemhez csatolni kell: a.) Kérelem (formanyomtatványon) b.) Kitöltött jövedelemnyilatkozatot (formanyomtatványon) - A jövedelemnyilatkozatban
Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez
1.sz. melléklet Kérelem a szociális szolgáltatás igénybevételéhez Alulírott (születési név:..., anyja neve:.., lakcím:.., Szem.ig.szám:, születési hely, idő: ) És / vagy Törvényes képviselője: (cselekvőképesség
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvai Idősek, Fogyatékosok Otthona 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu, web:www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona, a támogatott lakhatás,
Családi és utóneve:... Születési családi és utóneve:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Értesítési címe:... Telefonszáma:...
Bélapátfalvi Idősek, Fogyatékosok Otthona és Módszertani Intézete 3346 Bélapátfalva, Petőfi Sándor u. 25. 06/36/554-310 06/36/354-137 e-mail: titkarsag@ifomi.hu web: www.ifomi.hu KÉRELEM (Az idősek otthona,
Kérelem első lakáshoz jutók támogatása iránt
Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya 2600 Vác, Március 15. tér 11. Kérelem első lakáshoz jutók támogatása iránt Alulírott (ak) kérelemmel fordulunk a Tisztelt Egészségügyi, Szociális és Lakásügyi
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez 1.1 Az ellátást igénybe vevő adatai: Név: Leánykori neve:.. Személyi igazolvány száma:.. Anyja neve:. Születési hely, idő:. Nyugdíj
Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez: fogyatékos emberek nappali intézményi ellátásához
Mozgáskorlátozottak Somogy Megyei Egyesülete 7400 Kaposvár Béke u. 47. NSZSZK-N 001 Napsugár Szociális Szolgáltató Központ - Nappali Intézmény 7400 Kaposvár Béke u. 47. Kérelem a személyes gondoskodást
Pályázat önkormányzati szociális bérlakás 5 év határozott időtartamú bérbevételére Felhívjuk a Tisztelt Pályázó figyelmét a kért adatok pontos, egyértelmű kitöltésére. Amennyiben a pályázat hiányosan kerül
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/
Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Ő s z i r ó z s a I d ő s k o r ú a k G o n d o z ó h á z a 6000 Kecskemét, Nyíri út 77/a 76/ 506-012 e-mail: oszirozsa@alapellatas.hu K É R E L E M IDŐSEK ÁTMENETI
Kérelem a Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevételéhez A.) Adatlap. neve: lakóhelye: telefonszám a: neve: lakóhelye: telefonszám a:
VESZPRÉM MEGYEI IDŐSEK OTTHONAINAK EGYESÍTETT SZOCIÁLIS INTÉZMÉNYE 8596 Pápakovácsi, Attyapuszta 4. Tel/Fax: 89/351-001 E-mail: iopkov@iopkov.hu Igazgató: igazgato@iopkov.hu Honlap: www.iopkov.hu Kérelem
2. számú melléklet a 188/1999. (XII. 16.) Korm. rendelethez
2. számú melléklet a 188/1999. (XII. 16.) Korm. rendelethez Igénybejelentés a közfeladatot ellátó egyházi, nem állami fenntartású szociális, gyermekjóléti és gyermekvédelmi szolgáltató, intézmény 2008.