Küngös Község Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2012. (X.8.) önkormányzati rendelete a méhnyakrák elleni védőoltás helyi támogatásáról



Hasonló dokumentumok
PÉTFÜRDŐ NAGYKÖZSÉG KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 10/2009. (V. 29) önkormányzati rendelete. a méhnyakrák elleni védőoltás helyi támogatásáról 1

A pályázat benyújtási határideje: november 14.

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

A tűzifa igénylésére vonatkozó általános eljárási szabályok

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

2010/2011-es tanév II. félévére

KÉRELEM NYUGDÍJAS SZEMÉLYEK RÉSZÉRE HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJ ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSÁNAK A MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

Sárkeresztúr község Önkormányzata Képviselő-testületének. 2/2008. (I.31.) számú RENDELETE

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Tisztelt Szülők! Záhony Város Önkormányzata

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

KÉRELEM GYÓGYSZER-KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

NYILATKOZAT. a Gyvt. 21/B. (1) bekezdés a) pontja szerinti ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetés igénybevételéhez²

6. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

N Y I L A T K O Z A T

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

Vaszar Község Önkormányzata 8542 Vaszar, Fő u. 29. Tel-fax.: 89/ , 06/30/ ,

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

K é r e l e m szociális tűzifa juttatásra való jogosultság megállapításához

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez 1 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

KÁNYA. Kérelem települési támogatás megállapítására

Enyingi Szirombontogató Óvoda

Kérelem a települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapítására. I. A kérelmező személyes adatai

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

Települési támogatás kérelem. Név... születési név:... születési hely:... születési idő... anyja neve;...adóazonosító jele:...

HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/ Fax: 52/ KÉRELEM

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM. Igénylő neve:... Születéskori név:.. Születési hely, idő Anyja neve. TAJ száma: Betöltött életkor...

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP (temetési támogatás jogcímen)

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez

KÉRELEM AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁS SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁGI ALAPON HATÓSÁGI BIZONYÍTVÁNY KIÁLLÍTÁSÁHOZ

Monostorapáti, november 8. T a k á cs Lászlóné jegyző

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

K É R E L E M Háztartási hulladékra vonatkozó díjkedvezmény iránt

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

1./ Kérelmező neve /születési név is/: /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Születési helye: Anyja neve:

Adatlap az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

Előzetes hatásvizsgálat a jogalkotásról szóló évi CXXX. törvény 17. (1) bekezdése alapján

Tura Város Önkormányzata Képviselő-testületének 5/2010.(III. 23.) rendelete az útépítési hozzájárulásról szóló 8/2008.(IV.30.) rendelet módosításáról

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:...

Települési támogatás iránti kérelem. Név...születési név:... Táj szám:...születési hely:... születési idő...

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

KÉRELEM közlekedési kedvezmények iránt

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

7. melléklet Várvölgy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2015. (III.1.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM

Mátraverebélyi Közös Önkormányzati Hivatal Nemti Kirendeltsége 3152 Nemti, Kossuth út 28. Tel: 32/ , Fax:32/ ,

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Kérelem a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM AUTÓBUSZBÉRLET DÍJÁNAK MEGTÉRÍTÉSÉHEZ (ÖR 25. )

Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

Kapolcs község Önkormányzata Képviselő-testületének. 6/2013.(XII.15.)önkormányzati rendelete

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

Szomor Község Önkormányzata Képviselő-testületének 12/2015. (XI.5.) önkormányzati rendelete a szociális tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Tiszacsege Város Önkormányzata 23/2013.(XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatásról

Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének.../2017.(..)önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásról

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ KÉRELMEZŐ ADATAI

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

1.Személyi adatok: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt

... Foglalkozása, munkahelye:..

KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Oroszi Község Önkormányzata Képviselő-testületének 6/2014. (XI. 28.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa juttatás szabályairól

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő po bekarikázni!):

BÉRLAKÁS CSATOLÁSA IRÁNTI KÉRELEM

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

Átírás:

Küngös Község Önkormányzat Képviselő-testületének 15/2012. (X.8.) önkormányzati rendelete a méhnyakrák elleni védőoltás helyi támogatásáról Küngös Község Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény 32. cikk (1) bekezdés a) pontjában és a helyi önkormányzatokról szóló 1990. évi LXV. törvény 16. (1) bekezdésében meghatározott feladatkörében eljárva a következőt rendeli el: 1. A Képviselő-testület a mindenkori éves költségvetéséről szóló rendeletében a település anyagi lehetőségeitől függően keretet állapít meg az általa szervezett védőoltás pénzügyi támogatásának céljára. A támogatás feltételeit, az eljárás rendjét e rendeletében szabályozza. 2. (1) Támogatásra jogosult az a leánygyermek, aki a) a településen lakóhellyel, ennek hiányában tartózkodási hellyel rendelkezik és a kérelem benyújtásának évében tölti be a 13. életévét, b) az oltást megelőző évben töltötte be 13. életévét, de az oltás időpontjában még nem rendelkezett a településen lakcímmel, c) az oltás évében jogosult volt a támogatásra, de azt egészségügyi állapotára tekintettel nem tudta igénybe venni. (2) A támogatás nyújtásának feltétele, hogy a kérelmező fiatal igazolni tudja kötelező védőoltásainak meglétét. (3) A lakcím megállapítása szempontjából a személyiadat- és lakcímnyilvántartás adatai az irányadók. 3. (1) Az Önkormányzat az általa szervezett védőoltáshoz rászorultsági kategóriák szerint nyújt támogatást. A rászorultsági kategóriák a család jövedelmi viszonyainak megfelelően: a) I. kategória: A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesülő gyermekek. b) II. kategória: Az a gyermek, akinek a családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg nyugdíjminimum 175 %-át, illetve a gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a 225 %-át. c) III. kategória: Az a gyermek, akinek a családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg nyugdíjminimum 200 %-át, illetve a gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a 250 %-át. d) IV. kategória: Az a gyermek, akinek a családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg nyugdíjminimum 250 %-át, illetve a gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a 300 %-át. e) V. kategória: Az a gyermek, akinek a családjában az egy főre jutó havi nettó jövedelem meghaladja a nyugdíjminimum 250 %-át, illetve a gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a 300 %-át. (2) A támogatás mértéke megegyezik az oltóanyag tényleges beszerzési ára és a szülő által a (3) bekezdés szerint fizetendő saját erő különbségével. a a a (3) A szülő által fizetendő saját erő mértéke rászorultsági kategóriánként 1. oltás Ft 2.oltás Ft 3.oltás Ft I. 1.000.- - - II. 2.000.- 2.000.- - III. 8.000.- 4.000.- - IV. 12.000.- 6.000.- 3.000.- V. 15.000.- 10.000.- 5.000.-

4. (1) A támogatásra irányuló kérelmeket az 1. melléklet szerinti nyomtatványon a Polgármesteri Hivatalba kell benyújtani a tárgyév március 31-ig. (2) A kérelemnyomtatványt a Polgármesteri Hivatal küldi meg a tárgyévben 13. életévüket betöltő leánygyermekek törvényes képviselőjének. (3) Az (1) bekezdésben meghatározott beadási határidő előtt Polgármesteri Hivatal a helyi médiában két alkalommal felhívást jelentet meg a támogatásra jogosultak tájékoztatása céljából. (4) A kérelmet a szülői felügyeleti jogot gyakorló szülő gyámolt esetében a gyám nyújthatja be. (5) A beadási határidő elmulasztása a tárgyévben jogvesztő. 5. A kérelemhez mellékelni kell: a) a gyermek születési anyakönyvi kivonatának másolatát, b) a családtagokra vonatkozó, e rendelet 2. számú melléklete szerinti jövedelemnyilatkozatot, c) a gyermek oltási könyvének másolatát vagy a gyermekorvos/védőnő által kiállított igazolást a kötelező védőoltásokról d) a lakcímet igazoló hatósági bizonyítványt, e) a szülői felügyeleti jogot gyakorló szülők/gyám e rendelet 3. számú melléklete szerinti beleegyező nyilatkozatát. 6. (1) A kérelmekről a Képviselő-testület dönt. (2) A támogatást megállapító határozatban rendelkezni kell a saját erő befizetésének határidejéről. 7. (1) A támogatás feltétele a szülő által fizetendő saját erő befizetésének igazolása. A saját erő megfizetése történhet egy összegben is. (2) A saját erő megfizetésének elmulasztása a támogatásra való jogosultság megszűnését vonja maga után. (3) Amennyiben a szülő a neki felróható okból a következő oltást, illetve oltásokat nem adatja be a gyermekének, úgy az addig fizetett önkormányzati támogatást köteles visszafizetni. 8. Ez a rendelet 2012. október 8. napon lép hatályba. Szabó Gergely polgármester Hegyes Zsuzsanna aljegyző Kihirdetési záradék: A rendelet kihirdetése a mai napon megtörtént. Küngös, 2012. október 5. Hegyes Zsuzsanna aljegyző

./2012. (..) önkormányzati rendelet 1. melléklete Küngös Község Polgármesteri Hivatala 8162 Küngös, Kossuth u.30. Tel.: 88/441-438 KÉRELEM a méhnyakrák elleni védőoltás támogatására A kérelmező személyi adatai: Név:.Születési név:....születési hely:... Születési idő....,anyja neve: Bejelentett lakóhely:...telefonszám: *.Munkahely:...... A kérelmezővel egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel rendelkező személyek Név, Születési hely, idő, Rokoni kapcsolat, Munkahely/Iskola............ Beoltandó gyermekem:. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatközlés esetén a támogatás visszafizetésére kötelezhet az önkormányzat. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak az eljárás során történő felhasználásához. Küngös, támogatást kérelmező aláírása Nyilatkozat Tudomásul veszem, hogy a programban megjelölt időpontok kötöttek, így a programban más időpontban nem vehetek részt! Tudomásul veszem, hogy ez egy három oltásból álló oltássorozat. A második oltás egy hónap múlva esedékes, a harmadik oltás pedig hat hónappal az első oltást követően. A védettség csak a három oltást követően biztosított. Ezért vállalom, hogy figyelemmel kísérem a teljes oltási sor beadását. A védőoltás nem helyettesíti a rendszeres méhnyakrák szűrést, ezért alapvetően fontos, hogy a már szexuálisan aktív kislányok rendszeresen méhnyakrák szűrésre járjanak. Bűntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban és az adatlapon közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jelen nyilatkozat aláírásával egyben hozzájárulok, hogy a regisztrációs lapon megadott adatok kizárólag az oltások biztosítása céljából felhasználhatók legyenek. A megadott adatok bizalmasan kezelendők, harmadik fél számára, csak az érintett engedélyével adhatók ki. Küngös,... támogatást kérelmező aláírása OLTÁSI IDŐPONTOK Az alábbi táblázatban kérjük jelölje be x-el, hogy melyik időpontban szeretné felvenni az oltásokat. A bejelölt időpontban kérjük az oltás helyszínén megjelenni szíveskedjen!

Időpontok:.,.,..,,.. Az oltás helye, az oltást végző gyermekorvos neve:... Kérjük, hogy a megadott időpontban jelenjen meg az oltás helyszínén és vigye megával gyermeke TAJ kártyáját. Az oltásra a leadott regisztrációs lapok alapján készült névlista alapján kerül sor. Aki nem adott le regisztrációs lapot, nem tudja igénybe venni a védőoltást.

./2012. (..) önkormányzati rendelet 2. melléklete N Y I L A T K O Z A T a rendszeres és nem rendszeres - elismert költségekkel csökkentett jövedelmekről* Keresőtevékenységből származó jövedelem: Ft/hó (kereseti igazolás munkáltatótól, APEH igazolás vállalkozó esetében,) Egyéb rendszeres jövedelem, különösen: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, munkanélküli ellátások, munkaképtelenségi, özvegyi járadék, ápolási díj, időskorúak járadéka, táppénz, GYES, GYET, családi pótlék, tartásdíj, árvaellátás: Ft/hó (bankszámla kivonat, postai szelvény) Mellékállásból, egyéb tevékenységből származó jövedelem:.ft/hó Egyben nyilatkozom, hogy a fentieken kívül más jövedelemmel nem rendelkezem, nem rendelkezünk. Küngös,.... kérelmező aláírása *jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett - a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, - az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minősül jövedelemnek 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás.,. 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. -a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. - ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásnak a havi ellenértéke, amely a teljes munkaidőben foglalkoztatott munkavállaló külön jogszabály szerinti kötelező legkisebb munkabérének (minimálbér) 50%-át nem haladja meg, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás;.

REGISZTRÁCIÓS ADATLAP./2012. (..) önkormányzati rendelet 3. melléklete Beoltandó gyermekre vonatkozó adatok Név:.. Születési hely és idő: Anyja neve:.. Állandó lakcíme:.. TAJ száma: Gyermekorvos neve: Beleegyező nyilatkozat Alulírott Név:.szül. idő:.. lakcím: szig.szám:... szülői felügyeleti joggal rendelkező szülő* gyám* (a megfelelő aláhúzandó) és Név:.szül. idő:.. lakcím: szig.szám:... szülői felügyeleti joggal rendelkező szülő mint.(gyermek neve) nevű gyermek törvényes képviselője nyilatkozom, hogy a Humán Papillóma Vírus (HPV) elleni oltóanyaggal történő védőoltásról szóló felvilágosítást megértettem és tudomásul vettem. Kijelentem és elismerem, hogy a védőoltás felhasználására vonatkozó betegtájékoztatót a jelen nyilatkozatom aláírása előtt megismertem, az abban foglaltakat tudomásul veszem. Mindezen felvilágosítások és információk alapján kérem és hozzájárulok ahhoz, hogy a HPV védőoltást a fent megjelölt gyermek részére beadják. Küngös, törvényes képviselő aláírása törvényes képviselő aláírás