Adatlap 2012 A munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól) származó jövedelemről, az adó és adóelőleg levonásáról a munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésekor Felhívjuk szíves figyelmét arra, hogy amennyiben az adóév folyamán ismételten elhelyezkedik (munkaviszonyt létesít), illetve olyan új tagsági jogviszonyt létesít, amelyben személyes közreműködésre tekintettel bevételhez jut, ezt az adatlapot (másolatát) feltétlenül adja át új munkáltatójának, illetve a társas vállalkozásának, polgári jogi társaságának az adóelőleg számításához. Abban az esetben, ha újabb munkaviszonyt, tagsági viszonyt nem létesít, az ezen az adatlapon szereplő adatokat kell a 1253-as számú bevallásban szerepeltetnie. Ha az adatlapot kiállító munkáltatótól származó jövedelmein kívül más adóköteles jövedelmet is szerzett, akkor a 1253-as számú bevallásban azt is szerepeltetnie kell. Amennyiben megfelelt a Megjegyzésben leírtak alapján a feltételeknek, Adónyilatkozattal is teljesítheti kötelezettségét. Egyebekben az év végén kap olyan igazolást, mely tartalmazza ezeket az adatokat is a bevallása, adónyilatkozata elkészítéséhez. A feltételek megléte esetén, kérheti a munkáltató adómegállapítását is. Amennyiben Ön az állami adóhatóság közreműködésével elkészített egyszerűsített bevallást választja, ezen adatlap alapján tudja ellenőrizni az adatokat. A munkáltató (kifizető) neve:... címe: adószáma: A dolgozó (tag) neve:... adóazonosító jele: nyugdíjas törzsszáma: születési ideje: születési helye:... címe: A munkaviszony (tagsági viszony) megszűnésének időpontja: Magánnyugdíjpénztári tagság esetén, pénztár azonosítója: A korábbi munkáltatótól (társas vállalkozástól, polgári jogi társaságtól), más kifizetőtől származó jövedelem is szerepel az adatlapon......,......... Elszámolható I. AZ ÖSSZEVONT ADÓALAPBA TARTOZÓ JÖVEDELMEK a Bevétel b Jövedelem d költség c 1. 2. 3. 4. A munkaviszonyból származó rendszeres bérjövedelem érdekképviseleti tagdíj nélkül A munkaviszonyból származó nem rendszeres bérjövedelem Munkaviszonyra tekintettel kifizetett adóköteles társadalombiztosítási ellátás, ha azt a munkáltató fizette ki Munkaviszonnyal kapcsolatos költségtérítés 5. Külszolgálatért kapott összeg 6. 7. 8. Más bérjövedelem Más nem önálló tevékenységből származó jövedelmek Nem önálló tevékenységgel kapcsolatos költségtérítés 9. Önálló tevékenységből származó jövedelem 10. Külföldi kiküldetésért kapott összeg 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Egyéb jogcímen kapott jövedelem Kettős adózást kizáró egyezmény szerint külföldön adóköteles jövedelem Kettős adózást kizáró egyezmény hiányában külföldön is adózott jövedelem Összevont adóalapba tartozó jövedelmek összege (az 1-13. sorok "d" oszlopába írtak összesen) Az adóalap-kiegészítés alapja Az adóalap-kiegészítés alkalmazás elmaradásának indoka Az adóalap-kiegészítés összege (a 15. sor "d" oszlopának 27%-a) Összevont adóalap (a 14. és 16. sorok összege) Nyilatkozat alapján érvényesített családi kedvezmény összege 19. Az adóelőleg alapja (17. és 18. sorok különbözete) P.H. A munkáltató aláírása A dolgozó aláírása Oldal: 1 / 2
A munkáltató adószáma: Adatlap 2012 II. A dolgozó adóazonosító jele: II. A SZEMÉLYI JÖVEDELEMADÓ ELŐLEGEK ELSZÁMOLÁSA a Adóelőleg b 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Az összevont adóalapa tartozó jövedelmeket terhelő 16% adóelőleg Az adóelőleg levonásánál a súlyos fogyatékosságra tekintettel - a magánszemély nyilatkozata alapján - figyelembe vett összeg. A levonandó adóelőleg (a 20. sorból a 21. sor levonása után fennmaradó) összege A ténylegesen levont adóelőleg összege Jogosultság kezdete Jogosultság vége III. ELKÜLÖNÜLTEN ADÓZÓ JÖVEDELMEK Kifizetés bruttó Az adóalapot összege a Az adó alapja b terhelő adó c A levont adó d Árfolyamnyereségből származó jövedelem Osztalék 16%-os adóval terhelt összege Vállalkozásból kivont jövedelem A privatizációs lízing jövedelme Az adóalapot terhelő adó összege és tényleges levont adó összege együttesen (24-27. sorok összegei) 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. IV. EGYÉB ADATOK Az 1. sor összegének megállapításakor levont munkavállalói érdekképviseleti tagdíj Az 1. sor összegéből a törthavi összeg A 7. sor összegéből a törthavi összeg A 2012-ben felvett osztalékelőleg A levont 16%-os adó összege A külföldön megfizetett (12. sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó A külföldön mefizetett (13. sorhoz kapcsolódó) jövedelemadó Az adó alól mentesített jövedelem, melyet az éves összes jövedelembe be kell számítani A munkaviszony jogellenes megszűnésére tekintettel, bírósági ítélet alapján fizetett összeg Adóalap-kiegészítés alapja V. A MAGÁNSZEMÉLY JOGVISZONY MEGSZŰNÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ EGYES JÖVEDELMEIT TERHELŐ KÜLÖNADÓJA 37. 38. 39. A különadó alapjába beszámító kifizetés, juttatás (bevétel) A különadó összege (a 37. sor összegének 98%-a) A különadó alapot terhelő ténylegesen levont adó összege a a b Az adatok forintban b Feljegyzések: P.H. A munkáltató aláírása Az adatlapot átvettem: év hó nap A dolgozó aláírása Oldal: 2 / 2
Oldal: 1 / 4
Oldal: 2 / 4
Oldal: 3 / 4
Oldal: 4 / 4