Rendkívüli települési támogatás iránti kérelem

1. melléklet a 3/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez Rendkívüli települési támogatás iránti kérelem I. A KÉRELMEZŐ ADATAI Neve: Születési neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:. Személyi igazolvány száma:.. Lakcíme:. Havi jövedelme:.. Ft/hó II. A KÉRELMEZŐ HÁZASTÁRSÁNAK (ÉLETTÁRSÁNAK) ADATAI: Neve: Születési neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:. Személyi igazolvány száma:.. Lakcíme:. Havi jövedelme:.. Ft/hó III. A CSALÁD TOVÁBBI EGYÜTT ÉLŐ TAGJAI: Név rokoni kapcsolat születési idő havi jövedelem 1

IV. AZ IGÉNYELT RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS TÍPUSA (jelölje X-szel): Eseti jellegű rendkívüli települési támogatás Az igényelt támogatás összege:.. Ft Időszakos jellegű rendkívüli települési támogatás Az igényelt támogatás havi összege:.ft A támogatás kért folyósítási időtartama hó (legfeljebb 12 hó lehet!) V. A LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ, RENDKÍVÜLI ÉLETHELYZET OKA (Kérjük, jelölje X- szel): betegség haláleset, elemi kár várandós anya válsághelyzete iskoláztatási problémák születendő gyermek fogadásának előkészítése nevelésbe vett gyermek családjával való kapcsolattartás problémái nevelésbe vett gyermek családba való visszakerülésének elősegítéséhez kapcsolódó rendkívüli kiadások gyermeke hátrányos helyzete miatt anyagi problémák VI. A KÉRELEM INDOKLÁSA: 2

VII. NYILATKOZATOK Kijelentem, hogy a fentiekben közölt adatok a valóságnak megfelelnek, egyben hozzájárulok, hogy azokat a kérelem elbírálása céljából kezeljék. Az eljárás megindításáról írásbeli értesítést nem kérek. Dátum:.. a kérelmező aláírása VIII. MELLÉKLETEK A családban élők jövedelméről szóló igazolások A létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet igazoló egyéb iratok, dokumentumok IX. A KÉRELEM BENYÚJTÁSA A kérelmet levélben vagy személyesen a Kajárpéci Közös Önkormányzati Hivatal Sokorópátkai Kirendeltségéhez (9112 Sokorópátka, Öreg. u. 1.) lehet benyújtani. 3

2. melléklet a 3/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez Gyógyszertámogatás 1. Személyi adatok Az ellátást igénylő neve: Születési neve:.. Anyja neve:. Szül. hely, szül. idő.. Családi állapota: Taj száma:..... Bejelentett lakóhely: Tartózkodási helye: A személyi adatait a kérelme beadásakor a személyi okmányaival igazolnia kell! Kérem, hogy részemre gyógyszertámogatást megállapítani szíveskedjenek. 2. A háztartás adatai A fent megjelölt tartózkodási helyen együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók: fő. / az igénylő kivételével / 4

1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.) NÉV Szül. hely Szül. idő Rokoni kapcsolat Jövedelem / fő : Havi jövedelem Rendszeres havi kiadásaim: Albérleti díj: Ft /hó Víz- és csatornadíj: Ft /hó Gázdíj: Ft / hó Villanyszámla díja: Ft / hó Lakáshitel törlesztés: Ft / hó ( Bank megnevezése ) Egyéb hiteltörlesztés:. Ft / hó ( megnevezés ) Egyéb:..., 20.... hó.. nap aláírás 5

KÉRELMÉHEZ CSATOLNI KELL az alábbi iratokat: - az Ön, valamint a családjában élő közeli hozzátartozók a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelméről szóló igazolás. A jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) kell csatolni. - 18. életévet betöltött tanulói, vagy hallgatói jogviszonyban álló gyermeke iskolalátogatási igazolását, - tanulóviszonyban, vagy munkaviszonyban nem álló (20 év alatti) családtagja nyilatkozatát arról, hogy jövedelemmel rendelkezik-e vagy sem, - Igazolás gyógyszer és gyógyászati hozzájáruláshoz nyomtatványt, melyet a háziorvossal, vagy szakorvossal kell kitöltetni, majd azt követően gyógyszertárban, gyógyászati segédeszköz boltban beáraztatni. 6

3. Jövedelmi adatok Munkáltatók jövedelemigazolásai: Igazolom, hogy (név) (év).. (havi) nettó keresete:.. Ft, azaz. forint. napi. órás foglalkoztatásban, amelyet..ft, azaz. forint gyermektartásdíj levonás terhel. Dátum:.., 20.... hó. nap Ph. munkáltató ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alulírott, igénylő nyilatkozom, hogy..(év).. (hónapban). Ft. tartásdíjat kaptam a bíróság. számú ítélete alapján, Tartásdíjat nem kapok. óta mert ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alulírott igénylő nyilatkozom, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel, egyéb rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem.. óta. Rendszeres pénzellátással ( táppénz, GYED, GYES, öregségi nyugdíj, rokkantsági nyugdíj, özvegyi járadék, baleseti táppénz, baleseti rokkantsági nyugdíj, időskorúak járadéka, stb ) - nem rendelkezem, - rendelkezem, és pedig, Ft. 7

Alkalmi munkából a kérelem benyújtását megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát tekintve Ft jövedelmem származott.., 20.... aláírás 8

I G A Z O L Á S GYÓGYSZER-, ÉS GYÓGYÁSZATI HOZZÁJÁRULÁSHOZ (A háziorvos, vagy szakorvos állítja ki!) Igazolom, hogy (név).. szül. hely:. szül. idő: anyja neve:. TAJ száma:,.. szám alatti lakos A.) *az alábbi gyógyszereket szedi: B.) *részére az alábbi gyógyászati segédeszköz megvásárlása szükséges az egészségi állapot megőrzéséhez és helyreállításához: *A megfelelő aláhúzandó. Az A és B pont esetén amennyiben az igénylő a gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket rendszeresen használja, kérjük szíveskedjen megjelölni az 1 havi mennyiséget. A feltüntetett gyógyszerek árát gyógyszertár, gyógyászati segédeszközök árát a gyógyszertár vagy a gyógyászati segédeszközöket árusító szaküzlet igazolja. Gyógyszer, gyógyászati Ft Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz (gyógyszer neve/havi adag) (gyógyszertár segédeszköz (gyógyszer neve/havi adag) (háziorvos, szakorvos tölti ki) tölti ki) (háziorvos, szakorvos tölti ki) Ft (gyógyszertár tölti ki) A gyógykezelés várható időtartama..hónap., 20.... hó. nap Ph orvos 9

3. melléklet a 3/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez A 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának ápolását, gondozását végző személy települési támogatása iránti kérelem 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:. Születési hely, idő (év, hó, nap):. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Adóazonosító jele:.. Állampolgársága:... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata:... Telefonszám (nem kötelező megadni):.. Fizetési számlaszám :. A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:... Munkaviszony, rendszeres pénzellátás megszűnésének időpontja:. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 2. Az ápolást végző személy házastársára/élettársára vonatkozó adatok: Neve: Születési neve:.. Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):.. Lakóhelye: Tartózkodási helye:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele:. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen:...fő A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermekekre vonatkozó adatok: 10

1 2. 3. 4. 5. A B C D E Születési 18. életévet betöltött személy Név Anyja neve helye, ideje (év, hó, nap) TAJ száma esetén az oktatási intézmény megnevezése 3. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársa (élettársa) és a velük egy háztartásban élő gyermekeik havi jövedelme, forintban: A B C D A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa Gyermekei (élettársa) havi jövedelme (forint) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 11

Egyéb jövedelem Összes jövedelem A család egy főre jutó jövedelme (fő/hó): 4. Az ápolt személyre vonatkozó adatok Személyes adatok Neve:.. Születési neve:... Anyja neve:.. Születési hely, idő (év, hó, nap):. Lakóhelye:.. Tartózkodási helye:.. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében korlátozott, a törvényes képviselő neve:.. A törvényes képviselő lakcíme:... 5. Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozatok: Mint az ápolást végző személy kijelentem, hogy keresőtevékenységet nem folytatok, rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem, továbbá az ápolt gondozásáról, ápolásáról tartási, életjáradéki, öröklési, gondozási szerződés alapján nem vagyok köteles gondoskodni. Mint az ápolt személy egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. Hozzájárulunk a kérelemben szereplő adatainknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Az eljárás megindításáról írásbeli értesítést nem kérünk Dátum:...... az ápolást végző személy aláírása... az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása 12

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez és a becsatolandó iratokról Tájékoztató a jövedelmi adatok kitöltéséhez: I. Jövedelem : a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. II. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. 2.1. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. 2.2. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. III. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. IV. Nem minősül jövedelemnek,,így nem kell feltüntetni a jövedelmek között a települési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. V. A jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási 13

díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. VI.. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor: - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Csatolandó iratok: - a családtagok munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó előző havi nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolást, - őstermelői tevékenységből származó jövedelemről a kérelem benyújtását megelőző évben benyújtott adóbevallást vagy a NAV által kiadott igazolást, - társas és egyéni vállalkozásból illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelemről az előző éves adóbevallást vagy a NAV által kiadott igazolást, - egyéb jövedelemből (V.6 pontjában felsoroltak) származó jövedelem igazolását, - nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátásokról szóló igazolást (az év elején a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által kiküldött zöld tájékoztatást az ellátás összegéről), - a járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások megállapításáról szóló határozat + az összegéről szóló igazolás VAGY hatósági bizonyítvány a járási hivatal vagy munkaügyi szerv által folyósított ellátásról és annak összegéről, - a háziorvos igazolását az ápolt személy állapotáról (csak a 18. életévét betöltött tartósan beteg hozzátartozójának ápolását, gondozását végző személy települési támogatása iránti kérelem esetén) - ha a gyermek(ek) közép-és felsőfokú oktatási intézmény tanulói az iskola által kiállított iskolalátogatási igazolást, - a kérelmező nevére kiállított közüzemi számla (csak a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatási kérelem esetén) 14

4. melléklet a 3/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez Lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres települési támogatás iránti kérelem 1. Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye: irányítószám...település...utca/út/tér...házszám Tartózkodási helye: irányítószám...település...utca/út/tér... házszám Telefonszám (nem kötelező megadni): Fizetési számlaszám:... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Állampolgársága:... 2. A kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma: fő. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. A B C D Név (születési név) Születési helye, ideje (év, hó, nap) Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jele 15

3. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban: A B C A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem 8. A család egy főre jutó havi jövedelme (fő/hó) 3. Lakásviszonyok Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek A lakásban tartózkodás jogcíme:... 4. Nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a.) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek 1 éve (a megfelelő rész aláhúzandó), b.) a háztartásomban élők egyikének sincs az Önkormányzattal szemben lejárt esedékességű adó- vagy adók módjára behajtható köztartozása, c.) a lakásomhoz tartozó udvar rendben tartom, különös tekintettel az ott található szemét és lom eltávolítására, d.) az ingatlanhoz tartozó kert és udvar tisztántartásáról, gaz-, valamint rágcsálómentesítéséről, az allergén növények irtásáról gondoskodom, e.) az ingatlan előtti járdának (járda hiányában egy méter széles területsávnak), a járda melletti zöldsáv úttestig terjedő teljes területének tisztán tartásáról, szemét- és gyommentesítéséről, téli időszakban síkosság mentesítéséről gondoskodom, f.) az ingatlanon található ház külső karbantartásáról, a szükséges állagmegóvási munkálatok elvégzem, g.) a házban található helyiségek, az udvaron található illemhely tisztán, emberi tartózkodásra alkalmas állapotban tartom, h.) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. 16

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát az Önkormányzat ellenőrizheti és ha hamis adatokat közlök az ellátásomat megszüntetheti. Dátum:...... kérelmező aláírása.... a háztartás nagykorú tagjainak aláírása Csatolandó iratok: A támogatás szempontjából a lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásokat közhitelesen igazoló dokumentumok közül (minimum 2 igazoló dokumentum, mely albérlet esetében a bérelt ingatlanhoz kell, hogy kapcsolódjon): villanyáram díja, víz díja, gázfogyasztás díja, csatornahasználat díja, szemétszállítás díja, albérleti díj, lakáscélú pénzintézeti kölcsön törlesztő részlete, tüzelőanyag költsége. 17

5. melléklet a 3/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez A temetési költségek mérséklésére nyújtandó települési támogatás iránti kérelem Kérelmező (az elhunyt személy temetéséről gondoskodó hozzátartozó) neve: Születési neve:...... Anyja neve:... Szem. ig. száma: Szül. helye, ideje:...... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:.. Az elhunyt neve:. utolsó lakóhelye: utolsó tartózkodási helye: Családi kapcsolata a temettetővel:. A kérelem indokolása: Alulírott hozzájárulok, hogy személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék. Az eljárás megindításáról írásbeli értesítést nem kérek. Kelt.:,... év...hó... nap.... a kérelmező aláírása Az eljárás lefolytatásához szükséges dokumentumok: - kérelmező személyigazolványa, - kérelmező lakcímkártyája, - a temetés költségeiről a kérelmező nevére kiállított számla eredeti példánya (utólag is bemutatható) - az elhunyt halotti anyakönyvi kivonata. 18

6. melléklet a 3/2015. (II.25.) önkormányzati rendelethez 1. számú melléklet a 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelethez A A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki. 1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:* Születési név:* Anyja neve:* Születési helye:* Születési ideje:* Lakóhelye:* Tartózkodási helye: Állampolgársága:* Bevándorolt, letelepedett vagy menekült jogállása: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:* Tartásra köteles személy: a) neve:* b) lakóhelye:* c) telefonszáma: a) neve: b) lakóhelye: c) telefonszáma: Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének): a) neve:* b) lakóhelye:* c) telefonszáma: Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma: fő 19

2. Milyen típusú ellátás igénybevételét kéri (Az igényelt ellátást x-szel szíveskedjék jelölni.): 2.1. Alapszolgáltatás: 2.2. Nappali ellátás: étkeztetés házi segítségnyújtás jelzőrendszeres házi segítségnyújtás támogató szolgáltatás idősek nappali ellátása fogyatékosok nappali ellátása demens személyek nappali ellátása 2.3. Átmeneti ellátás: 2.4. Ápolást-gondozást nyújtó intézmény: időskorúak gondozóháza fogyatékos személyek gondozóháza pszichiátriai betegek átmeneti otthona szenvedélybetegek átmeneti otthona hajléktalan személyek átmeneti szállása idősek otthona pszichiátriai betegek otthona fogyatékos személyek otthona hajléktalan személyek otthona szenvedélybetegek otthona 2.5. Rehabilitációs intézmény: 2.6. Lakóotthon: fogyatékos személyek rehabilitációs intézménye pszichiátriai betegek rehabilitációs intézménye szenvedélybetegek rehabilitációs intézménye hajléktalan személyek rehabilitációs intézménye pszichiátriai betegek lakóotthona fogyatékos személyek lakóotthona szenvedélybetegek lakóotthona ápoló-gondozó célú rehabilitációs célú 3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: 3.1. Étkeztetés: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?: Az étkeztetés módja: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását?: helyben fogyasztás elvitellel kiszállítással diétás étkeztetés 3.2. Házi segítségnyújtás: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?: Milyen típusú segítséget igényel?: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását?: segítség a napi tevékenységek ellátásában bevásárlás, gyógyszerbeszedés személyes gondozás egyéb, éspedig: 20

3.3. Jelzőrendszeres házi segítségnyújtás igénybevétele: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását?: 3.4. Támogató szolgáltatás igénybevétele: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?: Milyen típusú segítséget igényel?: Milyen gyakorisággal kéri a szolgáltatás biztosítását?: szállító szolgáltatás személyi segítő szolgáltatás 3.5. Nappali ellátás: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?: Étkeztetést igényel-e?: igen nem Ha igen: normál diétás Milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést?: Egyéb szolgáltatás igénylése: 3.6. Átmeneti elhelyezés: Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását?: Milyen okból kéri az elhelyezést?: Milyen időtartamra kéri az elhelyezést?: 3.7. Ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmény: Intézmény megnevezése: Milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását?: határozott (annak ideje): határozatlan soron kívüli elhelyezést kér (annak oka): Kelt:, év hó nap Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 21

B Egészségi állapotra vonatkozó adatok (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki): 1. Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás igénybevétele esetén (házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás esetében az 1.1. pontot nem kell kitölteni): 1.1. Önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes részben képes segítséggel képes 1.2. Szenved-e krónikus betegségben? igen nem 1.3. Fogyatékosság típusa (hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült) és mértéke: 1.4. Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e?: 1.5. Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e?: igen nem 1.6. Szenvedett fertőző betegségben 6 hónapon belül?: igen nem 1.7. Egyéb megjegyzések: 2. Átmeneti elhelyezést, ápolást-gondozást nyújtó, rehabilitációs intézmények, lakóotthon esetén (idősotthon esetén a 2.10. pontot nem kell kitölteni): 2.1. Esettörténet (előzmények az egészségi állapotra vonatkozóan: 2.2. Teljes diagnózis: 2.3. Prognózis (várható állapotváltozás): 2.4. Ápolási gondozási igények: 2.5. Speciális diétára szorul-e?: 2.6. Szenvedélybetegségben szenved-e?: 22

2.7. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e?: 2.8. Szenved-e fogyatékosságban (típusa, mértéke)?: 2.9. Gyógyszerszedés gyakorisága, várható időtartama (pl. végleges, időleges stb.), valamint az igénybevétel időpontjában szedett gyógyszerek köre: 2.10. A külön jogszabályban meghatározottak alapján az önellátás mértékének megállapítása: 3. Soron kívüli elhelyezés indokolt: A háziorvos (kezelőorvos) egyéb megjegyzései: Kelt:, év hó nap P.H. Orvos aláírása 23

C I. Jövedelemnyilatkozat: Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Név: Anyja neve: Születési helye: Lakcíme: Születési név: Születési ideje: (Itt azt a lakcímet vagy tartózkodási helyet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik.) Telefonszám (nem kötelező megadni): Az 1993. évi III. törvény 117/B. -a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak). igen, ebben az esetben a Jövedelemnyilatkozat 1-2. pontját és a / Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idősotthoni ellátás kérelmezése esetén/ elnevezésű űrlapot nem kell kitölteni nem A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén: 1. Az ellátást igénylő rendszeres (bruttó) havi jövedelme: 1.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó: 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: 1.3. Alkalmi munkavégzésből származó: 1.4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: 1.5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: (Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: ) 1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: 1.7. Egyéb jövedelem: 2. Összes jövedelem: Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt:, év hó nap Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 24

II. Jövedelemnyilatkozat étkeztetés, házi segítségnyújtás igényléséhez: 1. Személyi adatok: Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Név: Anyja neve: Születési helye: Lakcíme: Születési név: Születési ideje: (Itt azt a lakcímet vagy tartózkodási helyet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik.) Telefonszám (nem kötelező megadni): 2. Az ellátást kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt 3. A családban élők adatai: Neve Rokoni kapcsolat* Szül. hely, idő Anyja neve 16. évet betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése Megjegyzés* Az ellátást kérelmező Házastárs/ élettárs Gyermeke (1) Gyermeke (2) Gyermeke (3) Gyermeke (4) További közeli hozzátartozója (1) További közeli hozzátartozója (2) * A kérelmező egyeneságbeli rokona (szülő, nagyszülő), örökbefogadott, mostoha- és nevelt gyermeke, az örökbefogadó mostoha- és nevelőszülője, valamint testvére. ** Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - a 16 20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel nem rendelkezik, vagy - életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását. 25

4. A család lakóhelye: A család létszáma: 5. Jövedelmi adatok: A családtagok jövedelme (a családtagokat a 3. pontban megadott sorrendben kell feltüntetni): Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, ill. szellemi és más önálló tevékenységből származó Alkalmi munkavégzésből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Az ellátást kérelmező Házastárs/ élettárs Gyermeke (1) Gyermeke (2) Gyermeke (3) Gyermeke (4) További közeli hozzátartozója (1) További közeli hozzátartozója (2) Összesen: Az egy főre jutó havi jövedelem összege: Ft Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek. A kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatokat a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt:, év hó nap Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása 26

A nyilatkozó személyi adatai: Név: III. Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idősotthoni ellátás kérelmezése esetén: Anyja neve: Születési helye: Lakóhely: Születési név: Születési ideje: Tartózkodási hely: A nyilatkozó vagyona: 1. Lakástulajdon és lakótelek tulajdon címe: Alapterülete: Tulajdoni hányad: A szerzés ideje: m 2 év Becsült forgalmi érték: Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni.) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon címe: Alapterülete: Tulajdoni hányad: A szerzés ideje: m 2 év Becsült forgalmi érték: Ft 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész) tulajdon megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): Címe: Alapterülete: Tulajdoni hányad: A szerzés ideje: m 2 év Becsült forgalmi érték: Ft 4. Termőföldtulajdon megnevezése, címe: Alapterülete: Tulajdoni hányad: A szerzés ideje: m 2 év Becsült forgalmi érték: Ft 27