ú í ú ú űú í úú ő ü ü ő í í í ö ő Í í ő ő ü ü ő ü ü ő ő ü ő í í ő ü ü ő ő ö ő í í ö ü ö ő ő

Jövedelemi adatok krelmező,valamint bzastrsnak (lettrsnak)sa vele egy hztartsban 1őgyermekeinek a havi 3. Jogosultsgi felttelekrevonatkoz adatok 3.1. Krjük,hogy '. ^t! itt jelolje be, ha Ön egszsgkrosodott, s 3.1.1. lt ^*. jelölje alhúzssal, ha csatolta 3.I.2. a) anemzeti Rehabilitcis sszocilis Hivatal Yagy a rehabilitciős szakigazgatsi szerv rvnyes vagy szakhatsgi llsfo gl a st,v agy s hatlyos szakvlemnyt b) a Magyar Allamkincstr területileg illetkes Igazgatősga igazolst a fogyatkossgi tmogatsnakvagy a vakok szemlyijradkanaka folysítsarl. 3.1.3. Amennyiben on a b) pontban foglaltakat nem igazo ta, a hivatal ltal adatszo\g tatsi krelemmelmegkereshető (az elltst folysít) hatsg megnevezsescíme: 3.2. Krjük,hogy 3.2.I.'. '. '. ^t! itt jelolje be, ha on llstalan' s 3.2.2. jelölje alhúzssal'ha csatolta a) annak a munkaügyi központnak az igazo sí', amely a munkanlküli jradkot, llskeressi jaradkot,llskeressiseglyt,vllalkozi jradkotfolysította,vagy amellyel a krelembenyújtsa előtt együttműködött; b) a korbban folysított szociiis elltsok megszüntetsrőlhozott hattrozatotvagy az elltst korbban folysít szerv igazo st. 3.2.3. Amennyiben on e jogcímen kríaz aktív koruak e tsraval jogosultsg megllapítsts közoktatsi intzmnybentanulmnyokat folyatő,14 v alatti gyermekvell egy hztartsbart,krjük, alabb külon jelölje, ha csatolta a közoktatsi intzmnyigazolst arrl, hogy a gyermek napközbeni eiltstnem tudja biosítani: ^*. ^*. ^*.re a fenti igazolst a krelenthezcsatoltam. 3.2.4. Amennyiben On - a 3.2.2. a) alpontban foglalt igazo st nem csatolta, a hivatal Ita adatszolg tatsikrelemmel megkereshetőmunkaügyi központ megnevezsescíme:

- a 3.2.2. b) alpontban foglalt hatnozatot,igazolst nem csatolta, a hivata ta adatszolgltatsi krelemmelmegkereshető,a korbbi szocilis elltst megszüntető szerv megnevezsescíme: 4. Nvilatkozatok 4.I. Tudomsul veszem, hogy 4.I'1. a krelemben közölt jövedelmi adatok valdisgt a szocilis igazgatsről s szocilis elltsokrl szl 1993. vi III. törvny 10. $ (7) bekezdsea apjana szocilis hatskört gyakorl szerv - az l amiadhatsg illetkes adőigazgatsga utjn- ellenőrizheti, 4..2, a feltüntetett adatokban bekövetkezett vitozst köteles vagyok 15 napon belül az eljrr hatsgnak bejelenteni. 4.2. Hozzjtu ok a krelemben szereplő adatoknak a szocilis igazgatsi eljrs sorn törtnő felhasznlshoz. 4.3. (A kerelmező rszről:) Felelőssgemtudatban kij elentem, hogy 4.3.I.* letvitelszenien a lakhelyemen vagy a tartőzkodsi helyemen lek (a megfele ő rsz alrhúzand),s 4.3.2. keresőtevkenysget nem folyatok, gyermekgondozsi seglyben, gyermeknevelsi tiímogatsban vagy megvltozott 4.3.3. munkakpessgű szemlyekelltsban nem rszesülök, 4.3.4. közoktatsi, illetve felsőoktatsi intzmnyben nappali oktats munkarendje szerint tanulmnyokat nem folytatok, 4.3.5. vllalom az elhelyezkedsem rdekben sztiksges nyilvríntartsba vtelt s az llami fo glalkoztatsi szen.rrelval együttműködst, 4.3.6. vllalom az együttműködsrekijelölt szen'lrel val együttműködst, 4.3.7. a krelembenközölt adatoka valsgnak megfelelnek. 4.4. (A krelmezőhzastrsnaulettrsnak rszről:) Felelőssgemtudatbankijelentem,hogy 4.4.I.* letvitelszeníena lakhelyemen Vagy a tartőzkodsi helyemen lek (a megfelelő rsz alhuzand), s 4.4.2. a krelembenközcjlt adatok a valsgnak megfelelnek. krelmező nagykoruhozztartozkalírsa 5. TAJEKOZTATO A KERELEM KITOLTESEHEZ Krjiik,hogy a nyomtatvnyonszíveskedjen a megfelelő v asztx-szel jelölni, illetve ahinyzo adatokatkitölteni. 5.1. A szemlyiadatokkitöltshez: 5.l.1.,,Egyedülll,,az a szemly'aki hajadon'nőtlen,ózyegy,elvlt vagy hzasttrst külön l,kivve,ha lettrsa van. Ahíaastrsakakkor tekinthetőkkülönlőnek'ha a lakcímükkülönböző. 5..2.,,Közös húartsbanlőeltartottgyermeknek',szmit: - a húszvesnl fiatalabb,önll keresettelnemrendelkezőgyermek, - a huszonhromvesnl fiatalabb,önll keresettelnem rendelkező,nappalioktatsmunkarendjeszerinttanulmnyokat folytat gyermek,. a huszonöt vesnl fiatalabb'önll keresettelnem rendelkező,felsőoktatsiintzmny nappalitagozatit tanulmnyokat folytat gyermek,. korhatrraval tekintetnlktila tartsanbeteg,az autista,illetve a testi, rzkszervi, rtelmivagy beszdfogyatkos vr szerinti,örökbe fogadott,illetve neveltgyermek,amennyibenez az I apota gyermek25. etvnek megelőzően betöltst is fennllt. 5.1'3. A tartsanbeteg,az autista,illetve a testi, rzkszervi, rtelmivagy beszdfogyatkos vrszerinti,örökbe fogadott, illetve neveltgyermekegszsgi apotravonatkozigazolsokata krelemhez csatolnikell. 5.z. iövedelmi adatokkitöltshez:

5.2..,,Jövedelem'':a szemlyijövedelemadrl szl törvnyszerintmeghatarozott, belftldről vagy külfoldrő szrmaző - megszerzett _ vagyonirtk (bevtel), idertvea jövedelemkntfigyelembenem vett bevteltsaz admentesjövedelmet is, tovbb az a bevtel,amely utn az egyszeríisített vllalkozi adrl, il etve az egyszenísített közteherviselsi hozzjru srl szol törvnyszerintadt, illetve hozzjtru st kell fizetni. 5.2.2. A jövedehni adatokalatthavi nettjövedelmet kell rteni.a nettjövedelem kiszmítsnla bevteltaz elismert költsgekkelsa befzetsikötelezettsggel csökkentettösszegbenkell felttintetni. 5.2.2.I. Elismert költsgnekminősül a szemlyijövedelemadrl szl törvnybenelismertköltsg, valamint a ftzeteit tartsdíj. 5.2.2.2. Befizetsikötelezettsgnek minősül a szemlyijövedelemad,az egyszeríisitett vllalkozsi ad, a magnszemlyt jrulk,egszsgügyi terhelő egyszenisített közteherviselsihozzajruls,egszsgbiztosítsi hozzjru s.s szolgltatsi jrulk,nyugdíjjrulk, jríruik, nyugdíjbixosíüísi magn-nyugdijpnúritagdíj smunkavllalijrulk' 5.2.3. Ha a magnszemly az egyszsríisített vllalkozi ad vagy egyszeriisített köztehervise sihozzjrulsalapjul szolgl bevteltszere4 a bevtelcsökkenthetőa szemlyijövedelemadrl szl törvny szerint elismert költsgnek minősülő igazo tkiadsokkal'ennekhinybana bevtel40o-va1. Ha a mezgazdasgiőstermelő adviőstermelsből szrmaző bevtelenem több a kistermelsrtl.hatrnl (illetve ha rszretmogatst folysítottak, annak a folysított tmogatssalnövelt összegnl),akkor a bevtelcsökkenthető az igazo t költsgekkel' tovbb a bevtel 4}%o.nak megfelelőösszeggelvagyabevte 85o-nak, illetvellattenyss esetn94o-anakmegfelelő összeggel. 5.2.4. Nem minősül jövedelemnek,így a jö'vedelembesem kell besziílrnítani a temetsiseglyt,az akalmankntadott tmenetiseglyt,a laksfenntartsi tmogatst, az adssgcsökkentsi tmogatst,a rendkívüligyermekvdelmi tmogatst, a rendszeresgyermekvdelmi kedvezmny keretben nyújtotttmogatstsaz a melletti ptlkot,a nevelőszülők szmara jubileumi ftzetettnevelsidíjatskülön elltmnyt,az anyasgitmogatst,a tizenharmadikhavi nyugdíjat,a szpkoruak juttatst,a súlyosmozgskorltozottszemlyekpnzbeliközlekedsi kedvezmnyeit'a vakok szemlyijradkts a fogyatkossgi tmogatst,a fogad szeryezetltalraz önkntesnekkülön törvny alapjn biosítottjuttatst,az aka mi munkavllali könywel törtnőmunkavgzs, az egyszerusített foglalkoztats,valamintaz adorendszeren kívüli keresettel jrő hztartsimunkahavi ellenrtkt, a hazi segítsgnyujts keretbentrsadalmi gondozsrtkapott tiszteletdíjat,az energiafelhasznishoznyujtotttmogatíst. 5.2'5. A jövedelemszmítsnlfigyelmen kívtil kell hagni a közfoglalkoztatsbő szrmaző havi jövedelemnek a foglalkoztatist helyettesítő tiímogats összegtmeghaladrszt. jövedelmtktilön-ktilön kell feltiintetni.a csaldiptlkot'az rvae tst 5'2'6. A csaldtagok sa tartsdíjcímnkapott összegetannaka szeml1mek a jövedelmeknt kell flrgyelembe venni,akiretekintettelazt folysítjk. 5.2.7. A havijövedelemkiszmítsakor jövedelem esetn 5.2.7.. rendszeres akrelembenyújtstmege(őző hnapalatt, jövedelem, illetvevllalkozsbl,őstermelsbői 5.2.7'2, nemrendszeres szarmazőjövedelem esetna krelemben1ujtst mege őző tízenkt hnapalatt kapottösszeg egy havi t agtkell együttesen figyelembevenni. 5'2.8' A jövedelemtípusai: 5.2.8.L. Munkaviszonybl s ms foglalkoztatsiviszonybl szrmaz jövedelem: különösen a munkaviszonyban, kózakalmazotti, közszolglati jogviszonyban,bírsgi, ügyszsgi,igazsgigyi szolglati jogviszonyban, honvdsg, rendvdelmiszervek,a Nemzeti Ad- s Vmhivatal, polgri nemzetbiztonsgiszolglatok hivatsos s szerződses szolg atijogviszonybanfolytatottmunkavgzsre irnyul tevkenysgből, tovbb szövetkezet tagjakntfolytatottszemlyes közreműködstignylő- tevkenysgbő szrmazőj övedelem. 5.2.8,2. Trsassegynivllalkozsbl,őstermelői'illetve szellemisms önll tevkenysgből szarmazjóvedelem:itt kell feltuntetrri a jogdíjat,tovbba brbead, a vlasíottkönywizsgl tevkenysgb szrmazjövedelmet, a gazdasgi trsasgmagnszemly taga ltal kiilön szerződs mellkszolgltatst. szerintteljesített 5.2.8'3' Tppnz,gyermekgondozsitmogatsok tppnz,terhessgi-gyermekgyi segly, gyermekgondozsi dij, gyermekgondozsi gyermeknevelsi segly, tmogats,csaldíptlk,gyermektartsdíj..ozvegyí 5.2.8.4' Nyugelltssegybnyugdíjszeni rendszeresszocilis elltsok:öregsgi, sszülői nyugdíj,rvaellts, balesetihozztartozinyugelltsok,korhatarelőtti ellts, szo giatijrandsg, a balettművszeti letjradk, az tmeneti jradka,rokkantsgi bnyszjradk,rokkantsgiellts, rehabilitcis ellts, bnysz dolgozk egszsgkrosodsi jradk,rehabilitcis jradk,politikai rehabilitciselltsok, hzastrsiptlk, hzastrs utan jar jövedelemptlk, közszolg atij radk. 5.2.8.5. onkormnyzat'jrisihivatalsmunkaügyiszervekltal folysítottelltsok:különösen az időskoruak jradka, a rendszeresszocilis segly,a foglalkoztatsthelyettesítőtmogats,az po si díj; munkanlkülijaradk,llskeressi jradk,llskeressi segly, kpzsi tmogatsknt folysítottkeresetptljuttats. jövedelem: pldulaz ösondíj, szakkpzssel 5.2.8.6. Egyb összeff'iggő pnzbelijuttatsok,a fe zrkzstelősegítő meglhetsi gondozi tmogatas,a nevelőszülői díj, szocilis díj, vgkielgíts s llampapírb szrmazőjövedelem, jog trvbzsbo szrmazőjövedelem,letjríradkbl, ingatlansing títrgyak rtkesítsből' vagyonirtkrí floldsms ingatlan brbeadrsbi szrmaz jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az e\őző sorokban nem került feltüntetsre. 5.2.9. A jövedelemről a krelemhez mellkelnikell a jövedelem típusnakmegfelelőiratotvagy annakmsolatt. 5.3. A jogosultsgifelttelekte vonatkozadatokkitaltshez 5.3'1' Egszsgkiírosodott az a szemly' aki a/ munkakpessgt legalbb6"]o-ban elvesztette, illetveegszsgkirosodsinak mrtke legalbb500/o-os, vagy b) v akok szem y i j t adkb an rszesü, v agy c/ fogyatkossgi tmogatsban rszesül. 5'3.2' A krelemhez 5'3.2.. az 5.3' ' a) a pottbanmeghatrozott esetbenmellkelnikell a Nemzeti RehabilitcissSzocilis Hivatalnakvagy a rehabilitciősszakigazgatsi szervneka munkakpessg legalbb67o-osmrtkű csökkensről, illetve a legalbb50%-os

ű ü ő í ü ú í í í ü í ő ö ö ő í ő í ü í ő í ő ő ő ő ö ő í í ő ü ö ő í ö ö í í í ö í ű Ö í í ö ü ő ő ü ö ü ű ö ö ő ő í ü ű ö ö ű í í ő í ü í ő í ü ö í ő í ö ö ő ü ü ö ö ö ő í ü ö ő ő ü ű ö í ő í ü ő í ő í ü ö í í ő ö ö ö í ő ő ő ú í ő ö ő ö ő

ú Í Í ő ő í Í ő ő ő Í ö Í í Í ő ú ő Í Ü ü ő ő í ö É Í őé í ü ő Í ö Í É Í ö Í Í í Í ő ő í