Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: METABOLIKUS SZINDRÓMA (MP 060.B1) Készítette: Dr. Balogh Zoltán egyetemi adjunktus Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető Jóváhagyta: Dr. Paragh György klinikaigazgató M ó d o s í t á s o k Sorszáma Dátuma Leírása 1. 2. 3. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 1/7
Definíció: A metabolikus szindróma (MS) genetikai hajlam, mozgásszegény életmód, helytelen táplálkozás hatására sokáig tünetszegényen, lappangva kialakuló anyagcserezavar, mely akcelerált atherosclerosis révén fokozott és korai cardiovascularis halálozással jár. Metabolikus szindróma (MS) az alábbi kritériumok közül legalább három egyidejű jelenléte esetén mondható ki egy adott betegnél: A haskörfogat férfiaknál >102 cm, nőknél >88 cm A szérum triglicerid szint >1,7 mmól/l A HDL-koleszterin szintje férfiaknál <1, nőknél <1,3 mmól/l A vérnyomás >130/85 Hgmm A reggeli éhomi vércukor >6,1 mmól/l. A metabolikus szindróma pontos, egységes definíciója még várat magára, ui. az amerikai NCEP ATP-III. az inzulinrezisztenciát nem tekinti diagnosztikai kritériumnak, míg a WHO és a Magyar Diabetes Társaság Metabolikus munkacsoportja a >4,4 fölötti HOMA-indexet beválasztotta a diagnosztikai kritériumok közé, azaz szerintük a HI/IR alkotórésze a diagnózisnak. További probléma, hogy nincs éles határ a MS és a túlsúlyos T2DM beteg között, valószínűleg elsősorban időrendi különbség lehet e kettő között. A metabolikus szindróma hátterében az inzulinrezisztenciának és a hyperinzulinaemiának feltehetően meghatározó szerepe van, de az atherogén dyslipidaemiának, a RAAS és SNS aktiválódásának, a csökkent fibrinolysisnek, a PPAR-rendszer működésének, valamint a zsírsejtek által termelt adipocytokineknek is bonyolult szerepe igazolható a fokozott cardiovascularis morbiditás és mortalitás kialakulásában. A metabolikus szindróma a betegeket a nagy cardiovascularis rizikójú csoportjába sorolja, a coronariabetegség rizikóját 3x-ra növeli. Kezelés: A metabolikus szindrómában alapvető az életmód megváltoztatása: diétával és rendszeres fizikai aktivitással a testsúly csökkentése, a viscerális (abdominális) típusú elhízás megszüntetése. A beteg hypertoniájának, atherogén dyslipidaemiájának és hyperglycaemiájának rendezése egyúttal többnyire gyógyszeres kezelést is igényel. Mindebben fontos a beteg összes rizikófaktorát, meglevő szövődményeit együttesen felmérő és kezelő holisztikus betegellátási szemlélet. 1. Fizikai aktivitás metabolikus szindrómában: Rendszeres dinamikus (aerob típusú) fizikai aktivitás ajánlott, legalább hetente 4-5 alkalommal 30-40 percig, oly módon, hogy a pulzusszám >120/min fölé emelkedjen, az egyén megizzadjon. Általában 5-9 MET értékű terhelés ajánlatos. A fizikai terhelés Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 2/7
megkezdése előtt 35 éves kor fölött mindenképpen kardiológiai kivizsgálás (terheléses EKG és echokardiográfia) indokolt. A tartós, lassú, ciklikus mozgás (séta, kocogás, úszás, kerékpározás, otthoni tornagyakorlatok, kertészkedés) ajánlott, az izomerő fejlesztése izometriás erősportokkal nem. Már gyermekkorban meg kell szerettetni a rendszeres mozgást, a tömegsportokat. A rendszeres fizikai aktivitás előnyös hatásai: az éhomi és postprandiális plazma inzulin- és vércukorszint csökken, a HbA1C értéke csökken, a vérnyomás csökken, a triglicerid- és az LDL-szintje csökken, a HDL-C szintje emelkedik, a testsúly és a fibrinogén szint csökken, az izomerő, az életminőség, a közérzet és a fizikai terhelhetőség javul, csökken a depresszió gyakorisága. Igazolt, hogy közepes, vagy intenzív aktivitású szabadidősport javítja a cardiorespiratoricus teljesítőképességet és nagymértékben csökkenti a MS kockázatát. 2. Diéta metabolikus szindrómában: Dietoteápia bevezetése 27 kg/m2 fölötti BMI és viscerális típusú elhízás esetén indokolt, cél a testtömeg 10%-os csökkentése, mely 30-60%-kal javítja az inzulinérzékenységet. A napi szükségletnél 500-700 kcal-val kisebb energiabevitel javasolt, a napi fehérje bevitel 0,8 g/tskg legyen (ami a napi energiabevitelnek kb. 15%-a). A diéta alapja a bőséges zöldség, főzelék- és gyümölcsfogyasztás. A szénhidrát-bevitel (főleg komplex CH formájában) az energiabevitel 50-60%-a legyen. Ajánlott napi koleszterinfogyasztás <300mg, ami heti 3-4 tojásnak felel meg, egyúttal a belsőségek kerülendők. Az összes zsírbevitel (a rejtett zsírok figyelembe vételével) a napi energia 25-30 %-a legyen, ezen belül csökkentendő a telített zsírsavak fogyasztása (<7%), a PUFA bevitele max. 10%-os legyen, míg az egyszeresen telítetlen zsírsavak (MUFA) fogyasztása növelendő max. 20%-ig (elsősorban olíva-ill. repceolaj, margarin, diófélék és olajos magvak formájában). A tengeri halakban levő omega- (n)-3 zsírsavak (EPA és DHA), valamint a szójában levő alfa-linolénsav (ALA) bevitel csökkenti a cardiovascularis események számát. A hypertonia miatt ajánlott a napi konyhasóbevitel korlátozása napi 5 g-ra, a mérsékelt alkoholfogyasztásnak némi kedvező hatása lehet (nőknek napi 10 g, férfiaknak napi 20 g alkohol fogyasztása jöhet szóba). A napi rostbevitel növelése indokolt 25-30 g-ra (teltségérzés és a gyomorürülés lassítását okozó hatása miatt) zöldségek, főzelékek, korpa, gyümölcsök, metilcellulóz és guar gum formájában. 3. Az elhízás gyógyszeres és sebészi kezelése: Jelenleg kétféle gyógyszeres kezelési lehetőség adott: A szerotonin és NA-reuptake-t gátló sibutramin (Reductil) fokozza a teltségérzést, kissé fokozza a termogenezist. Reggel 10-15 mg-os dózisban hatékony testsúly-csökkentő, azonban szájszáradást, obstipatiót, alvászavart, szorongást, a vérnyomás és a pulzusszám enyhe emelkedését okozhatja. A fentiek miatt cardiovascularis betegségben és kontrollálatlan hypertoniában ellenjavallt. A pancreas lipázt szelektíven gátló orlistat (Xenical) hatására az elfogyasztott zsírok kb.30%- a távozik a széklettel. Steatorrhoeát vagy tartósan szedve a zsíroldékony vitaminok (A, D, E, Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 3/7
K) hiányát, felszívódási zavarát okozhatja. Cardiovascularis kórképekben és hypertoniában orlistat szedése javasolt. Moribund (extrém) obesitas (BMI >40 kg/m2) és a konzervatív terápia sikertelensége esetén végezhető gyomorszűkítő műtét (banding), mely nem okoz malabsorptiót. A gyomor igen korai teltségérzése révén csökkenti az étkezések volumenét, segítségével akár 30-40 kg-os fogyás is elérhető. 4. Hypertonia kezelése metabolikus szindrómában: Cél vérnyomás-érték: <130/80 Hgmm, de napi >1g-ot meghaladó proteinuria esetén cél vérnyomás-érték <125/75 Hgmm. A célértékek eléréséhez többnyire 3-4 szerből kombináció szükséges. Elfogadott a kezdettől, primeren alkalmazott kombináció, előnyösek a napi 1x-i adagolást lehetővé tevő elnyújtott hatású készítmények. A terápia hatékonyságának igazolására ABPM vizsgálatra is szükség van. Ismételten >140/90 Hgmm-t meghaladó RR-értékek esetén az életmódbeli + étrendi módosítások mellett egyúttal gyógyszeres kezelés is szükséges. Alapvetően fontos az önálló rizikót jelentő microalbuminuria (MAU) és bal kamrai hypertrófia megelőzése, illetve kezelése. MAU esetén diabetes mellitusban normotensio mellett is ACE-gátló (ACEI) vagy angiotenzin II-receptor blokkoló (ARB) adandó a fehérjeszegény diéta és a dohányzás elhagyása mellett. Elsővonalbeli vérnyomáscsökkentő szerek diabetes mellitusban és metabolikus szindrómában: ACEI-k, ARB-k, kis dózisú (napi 6,25-12,5 mg) thiazid diureticumok. A legtöbb kedvező adatot a T2DM kezelésében a cardiovascularis rizikót, a célszervvédelmet és egyes szereknél (captopril, ramipril) az újonnan kialakult T2DM kialakulást illetően az ACEI-kal kapták a vizsgálatok során, de hasonlóan kedvező adatokat észleltek az utóbbi években az ARB-kez illetően is, több vizsgálat a kétféle gyógyszercsoport ekvipotenciáját igazolta, és vannak kedvező adatok az ACEI+ARB kombináció szinergista kedvező hatásáról is (bár ez még nem lezárt kérdés). Másodvonalbeli vérnyomáscsökkentő szerek (lehetőleg kombinációban adjuk): -blokkolók (BB-k) és Ca-antagonisták (CCA-k). Azonban a 3. generációs, kardioszelektív BB-k az anginás, posztinfarktusos, tachycardiára hajlamos egyénekben a kezelés obligát részét képezik (kontraindikáció hiányában). Harmadvonalbeli szerek (adásuk csak többszörös kombináció esetén indokolt): 1-blokkolók, imidazolin-1 receptor izgatók, direkt vazodilatátorok. Az imidazolin 1-receptor agonisták kifejezett sympathicus túlsúly esetén, enyhe-középsúlyos hypertoniában jól alkalmazhatók. 5. Dyslipidaemia kezelése metabolikus szindrómában: Diabeteses dyslipidaemiára a magas triglicerid-, alacsony HDL-C szint, enyhén emelkedett összkolesztein- és LDL-C szint jellemző, ez utóbbin belül megnő az igen atherogén, oxidációra hajlamos small-dense LDL aránya. A 4S, CARE, LIPID vizsgálatokat követően a HPS és a GREACE-vizsgálatok igazolták, hogy a statinokkal elért kedvező LDL-C, trigliceridszint csökkenés, HDL-szint növekedés, a célértékek elérése, valamint a statinok Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 4/7
pleiotróp hatásai igen nagymértékben csökkentették az össz-, a coronaria-halálozást a stroke és egyéb vascularis események gyakoriságát. A fenti vizsgálatok (főleg a HPS) elavulttá tette a korábbi primer és szekunder prevenció éles elkülönítését, a rizikófelmérést követően a betegeket kis, közepes és nagy rizikójú csoportra célszerű osztani. A nagy rizikójú csoportban (ide tartozik a matabolikus szindróma és a T2DM is) az elsődleges cél az LDL-szintjének 2,6 mmól/l alá csökkentése, melyhez- a nagyrészt kiindulási LDL-szinttől függetlenül- tartós statin adásra van szükség. Másodlagos cél a HDL-C szintjének növelése, harmadlagos cél a triglicerid szintjének <1,7 mmól/l alá csökkentése. A fibrátok igen kedvezően befolyásolják az atherogén dyslipidaemiát, azonban jóval kevesebb hosszútávú követéses adat áll rendelkezésre a cardioprotektív hatásukat illetően (Helsinki Heart Study, VA-HIT, DAIS). 6. A szénhidrát-anyagcsere kezelése metabolikus szindrómában: Bár a diszacharidázt gátló, a posztprandiális vércukor-csúcsokat mérséklő acarboset és a hepaticus glucosetermelést gátló, egyúttal a posztreceptoriális inzulin-jelátvitelt javító metformint illetően IGT-ben vannak kedvező, a T2DM kialakulását csökkentő adatok, hazánkban egyikük sincs diabetes-profilaktikus indikációval törzskönyvezve. A T2DM kezelésében egyre inkább az ún. nem-inzulin-szekretagóg szerek kerülnek előtérbe. Túlsúlyos T2DM betegek domináló éhomi hyperglycaemiája esetén (kontraindikáció hiányában) a metformin (napi 2-3x 850 mg), míg közel normális éhomi vércukor-értékek melletti kifejezett posztprandiális vércukor-csúcsok esetén elsősorban az acarbose (napi 3x50-100 mg) választandó. A thiazolidindionok ('glitazonok') -jóllehet nagymértékben csökkentik a perifériás (zsírszöveti és izomszöveti) inzulinrezisztenciát-jelenleg monoterápiában nem használhatók (csak már zajló metformin-, vagy szulfonilurea-kezelés mellett kombinációban). Hazánkban jelenleg a rosiglitazon elérhető, napi 4-8 mg-os dózisban adva. A májenzimeket kezdetben havonta kell kontrollálni, fokozott oedema-képződés, só-és vízretenció okozta haemodilúciós anaemia, a testsúly növekedése lehet a mellékhatása, egyúttal tilos az alkalmazásuk III-IV. stádiumú cardialis decompensatioban is. A T2DM progressziója során kezdetben csökken a korai, 1. fázisú inzulinválasz, következményesen növekszik a posztprandiális vércukor-csúcsok amplitúdója. Ekkor igen jó hatású prompt inzulin-szekretagóg szerek a repaglinid és a nateglinid, melyek gyors, de gyorsan megszűnő inzulinszekréciót okozva ritkábban okoznak hypoglycaemiát, kevésbé növelik a testsúlyt, mint a szulfonilureák (SU-k). A SU-k közül kezdetben a korai inzulinválaszt leginkább helyreállító, pancreas-szelektív, egyúttal kedvező haemorheológiai tulajdonságú gliclazid választandó. A legerősebb vércukorcsökkentő hatással a glimepirid (részben extrapancreaticus hatások révén is), méginkább a glibenclamid rendelkezik. Ez utóbbinak micronizált formája jobb biohasznosulást mutat és kevesebb hypoglycaemiát okoz. A 95%-ban az epével ürülő gliquidon előnyös beszűkült vesefunkció esetén. A glitazonokat és a glinideket illetően a nagy tanulmányokon alapuló evidenciák még hiányoznak a cardiovascularis eseményeket csökkentő, kedvező hatásokat illetően. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 5/7
7. Haemostasis-zavarok kezelése metabolikus szindrómában: A T2DM-ben és MS-ban gyakran észlelt thrombocyta-hyperfunkciót csökkentő (enterosolvens kiszerelésű) aspirin (napi 75-125 mg adagban) kedvező profilaktikus hatású. A szekunder prevenciót illetően egyértelműen ajánlott a szedése, a primer prevenció csak nagy cardiovascularis rizikó esetén indokolt aspirinnel. A kb. 20%-ban észlelhető non-reszponder status, illetve aspirin- allergia esetén napi 2x200 mg ticlopidin, vagy méginkább a kevesebb mellékhatással rendelkező napi 1x70 mg clopidogrel (Plavix) ajánlott. 8. A metabolikus szindróma iránt veszélyeztetett egyének szűrése: Azon 40 éves életkor fölötti felnőttek és 14-18 év közötti serdülők esetén indokolt a szűrés, akik körében az alábbiak közül legalább egy megtalálható: Hypertonia (kezelt, vagy kezelés nélküli RR >140/90 Hgmm) Felnőttekben a BMI>27 kg/m2, vagy a haskörfogat nőkben >80 cm, férfiakban >94 cm, vagy serdülőkben az érték meghaladja az életkorra jellemző 90 percentiles értéket Elsőfokú rokon T2DM-ben szenved Elsőfokú rokonban korai (férfiakban <55 év, nőkben <60 éves kor alatt) szívinfarktus vagy stroke észlelhető 4000 g-nál nagyobb súlyú gyermeket szülő anyák Korábbi gesztációs diabeteses anamnézis Érett, kiviselt terhesség esetén alacsony (<2500 g) születési súlyú személyek Előzményben dyslipidaemia, IFG, IGT, vagy diabetes mellitus szerepel (ismert diabetesben nem indokolt, ellenjavallt a 75g-os OGGT elvégzése) Egyéni anamnézisben cardiovascularis betegség szerepel (A MS előfordulása gyakoribb az alacsonyabb iskolai végzettségűek körében). 9. Teendők a metabolikus szinróma szűrése során: RR-mérés, antropometriai adatok (testmagasság, testsúly, BMI, haskörfogat). Egyéni és családi anamnézis, korábbi betegségek, szedett gyógyszerek Éhomi vérvétel vénás plazmából (vércukor, inzulin, C-peptid, koleszterin, LDL-C, HDL- C, triglicerid, húgysav, fibrinogén, homocystein, CRP, Lp(a). IFG, illetve gesztációs diabeteses anamnézis esetén 75g-os standard OGTT elvégzése. Ha a szűrővizsgálat negatív eredményű lett, megismétlése 3 év múlva indokolt. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 6/7
Hivatkozott irodalom: ADA: Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25: 202-21, 2002. A metabolikus syndroma terápiája- a Magyar Diabetes Társaság Metabolikus Munkacsoportjának állásfoglalása. Orvosi Hetilap 144: 1145-1152, 2003. Halmos T, Kautzky L, Suba I: A metabolikus szindróma koncepciójának története- az ateroszklerózis kialakulásának patomechanizmusa. Háziorvos Továbbképző Szemle 9: 335-342, 2004. Gerő L: Kardiovaszkuláris védelem diabetes mellitus esetén. Háziorvos Továbbképző Szemle 9: 343-348, 2004. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al: Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. New Engl J Med 349: 1893-1906, 2003. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by acarbose: the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 359: 2072-2077, 2002. Gaede P, Vedel P, Parving HH et al: Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno 2 randomised study. Lancet 353: 617-622, 1999. Lakka HM, Laaksonen D, Lakka TA et al: The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle aged men. JAMA 288: 2709-2716, 2002. Kiadás dátuma: 2004. június 23. Oldalszám: 7/7