KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE I. Személyi adatok Kérelmező személyi adatai: Házastárs / élettárs személyi adatai: Név: Születési név: Születési helye, ideje: Anyja neve: TAJ száma: Állampolgársága: magyar, letelepedési engedéllyel rendelkező, hontalan, menekültéként elismert (*A megfelelő szövegrész aláhúzandó!) Állampolgársága: magyar, letelepedési engedéllyel rendelkező, hontalan, menekültéként elismert (*A megfelelő szövegrész aláhúzandó!) Lakhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota: Jövedelme: Ft/hó Telefonszáma: (nem kötelező megadni): A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos, haszonélvező, főbérlő, albérlő, családtag, szívességi lakáshasználó, jogcím nélküli. (*A megfelelő szövegrész aláhúzandó!) Közös háztartásban élők adatainak felsorolása: Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; Háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége; Egyedülálló: az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van.
II. Jövedelemnyilatkozat: A kérelmezővel közös háztartásban élők adatai: Név: Születési hely, idő: Anyja neve: TAJ száma: 16. életévét betöltött személy esetén az oktatási intézmény megnevezése: Kérelmező, valamint házastársának/élettársának és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek havi jövedelme: A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem 3. Alkalmi munkavégzésből származó 4. Táppénz-, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátás 6. Önkormányzati és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem Kérelmező Házastársa/ élettársa Gyermekei 8. Összes jövedelem Egy főre számított családi jövedelem: Ft/hó.
III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok: A kérelem rövid indokolása: IV. Nyilatkozatok: Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen / tartózkodási helyemen élek. (*A megfelelő szövegrész aláhúzandó!) Tartásdíjat nem kapok, mert: Tartásdíj megállapítása / behajtása iránti eljárás -nál szám alatt folyamatban van. Kijelentem, hogy magánszálláshely idegenforgalmi hasznosítására szolgáló engedéllyel: rendelkezem / nem rendelkezem. (*A megfelelő szövegrész aláhúzandó!) Amennyiben igen, akkor a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban a magánszálláshely idegenforgalmi hasznosításából (fizető-vendéglátásból) származó jövedelmem: Ft, azaz forint. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához., év hó nap kérelmező nagykorú hozzátartozók aláírása
A kérelemhez csatolandó mellékletek: - rendszeres jövedelmek esetén: igazolás a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelemről, - igazolás a kérelem benyújtását megelőző havi táppénzről, családtámogatási ellátásokról (táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermektartásdíj, stb.) - egyéb nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén igazolás a kérelem benyújtását megelőző 12 hónapban elért jövedelemről (pl. fizetővendéglátásból származó jövedelemről, ösztöndíjról, végkielégítésből származó ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből származó jövedelemről, stb.)
Balatonberény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 25/2013.(XII.20.) önkormányzati rendelete a szociális és gyermekvédelmi pénzbeli, természetbeni és intézményi ellátások helyi szabályozásáról szóló Önkormányzati segély 13. (1) Önkormányzati segély a létfenntartását veszélyeztető, rendkívüli élethelyzetbe került, időszakosan vagy tartósan létfenntartási gondokkal küzdő személyek, családok részére állapítható meg, ha a) önmaguk, illetve családjuk létfenntartásáról másképpen nem tudnak gondoskodni, b) előre nem látható többletkiadások miatt anyagi segítségre szorulnak. Különösen betegség, baleset miatti tartós táppénzes állomány, elemi kár, kórházi kezelés, gyógyászati segédeszköz vásárlása, közüzemi díjtartozás, tüzelő vásárlás. (2) Az önkormányzati segély adható alkalmanként és havi rendszerességgel. Az alkalmankénti segély gyógyszertámogatásként, illetve az egészségbiztosítás által nem vagy csak részben támogatott egészségügyi szolgáltatás díjaként is megállapítható. A havi rendszerességgel adott átmeneti segély jövedelem-kiegészítő támogatásként is nyújtható. (3) A havi rendszerességgel nyújtott önkormányzati segély legfeljebb három hónapra állapítható meg. (4) Amennyiben egy határozatban többszöri segélyezés kerül megállapításra, fel kell sorolni a későbbi fizetések időpontját és a kifizetendő összeget. (5) Önkormányzati segély természetbeni juttatásként az önkormányzat rendelkezésére álló készlet erejéig tűzifa segély formájában is nyújtható. 14. (1) Önkormányzati segélyben kell részesíteni kérelemre azt a személyt, akinek a) 1 főre számított havi családi jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének, 190 %-át b) egyedülálló esetén jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 240%-át nem haladja meg, c) a családjában 3 vagy több gyermeket nevelnek és az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 210 %-át (2) Az önkormányzati segély alkalmankénti illetve havi rendszerességgel juttatott összege, értéke nem lehet kevesebb 2.000 Ft-nál és nem haladhatja meg a 30.000 Ft-ot. (3) Egy naptári éven belül ugyanazon személy vagy család legfeljebb kettő alkalommal részesíthető önkormányzati segélyben. (4) Rendkívüli méltánylást érdemlő esetben (hosszabb kórházi ápolással járó, tartós táppénzes állomány, betegség, baleset, elemi kár, gyógyászati segédeszköz vásárlása stb.) jövedelemre való tekintet nélkül hivatalból vagy kérelemre, évente legfeljebb egy alkalommal állapítható meg önkormányzati segély. Ebben az esetben az önkormányzati segély összege egyedi mérlegelés alapján kerül megállapításra a rendkívüli méltánylást érdemlő körülmény egyedi értékelését követően. (5) A jövedelemre való tekintet nélkül, egyedi mérlegelés alapján megállapított segély összege nem haladhatja meg 20.000 Ft-ot. (6) A megállapított önkormányzati segély folyósításának módjai egyedi elbírálás során a) készpénzben a hivatal pénztárából, b) igénylő költségének közvetlen átvállalásával,
c) közüzemi szolgáltató részére történő átutalással, d) természetbeni juttatás formájában (élelmiszer, tisztasági csomag, tűzifa) e) hajléktalan személy esetén csak természetbeni ellátás formájában, a napi szükséglet fedezésére, f) vagy célhoz kötve a felhasználást, amelyet 15 napon belül számlával igazolni kell. (7) Az önkormányzati segély megállapításával kapcsolatos hatáskör gyakorlását a képviselő-testület a Szociális Kulturális és Egészségügyi Bizottságra ruházza át. Az önkormányzati segély ellátásnál a képviselő-testület hatáskörébe tartozó, valamint a bizottság hatáskörébe átruházott szociális ellátás esetén, az eljárás során a végzési döntési formába tartozó hatásköröket a polgármester gyakorolja. Az öregségi nyugdíj legkisebb összege jelenleg 28.500 Ft.