3. melléklet a 392/2013. (XI. 12.) Korm. rendelethez 3. számú Szül melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez ÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására Személyi adatok )*+*)*! "#$ )*+*,* '# ( %&
-./.0. -./.1. -./.2. 34556789:szlopban kell BCDEFGHIFJ K L M N @A feltüntetni: 8;ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, 5;ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, <8=>?;életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a Jövedelemi adatok OPQRSQTQT U.-. U.U. U.0. U.1. VWXY U.2. U.Z. U.[. \A]A]A \A]A@A ^_I egészségkárosodott AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA \A@A]A 8; 5; `a?; \A]A\A kér \A@A@A ^_IbcIGCdGI állástalan 8; 5;
efgfefamennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, kérjük, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosíthijk a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. efgflfamennyiben Ön mnhefgfgfopiqmnhropiqjában foglalt igazolást nem csatolta, kérjük, adja meg annak a munkaügyi lfxf fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff uvjrhqspwhqps központihshmegnevezését és címét, amely Önnek ellátást folyósított, vagy amellyel Ön együ tnhefgfgfopiqtnhropiqjában foglalt határozatot, igazolást nem csatolta, kérjük, adja meg a korábbi lfgf lfef lfxfxfa Tudomásul veszem, hogy szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján jövedelmi adatok valódiságát, lfxfgfköteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. Hozzájárulok felhasználásához. {prvqhqps lfefxfy áhúzandó), lfefgf lfefef lfeflfgyermekgondozási lflf segélyben, gyermeknevelési támogatásban vagy megv személyek ellátásában nem részesülök, lfefzf lfef}fvállalom rqkfffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff ffffffffffffffffffffffffffffffffff az elhelyezkedésem érdekében szükséges, az állami foglalko lfef~f lfeffa kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff (A kérelm lflfxfy lflfgfa kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. zfxf ƒszel jelölni, és a hiányzó adatokat kitölteni. zfxfxf zfxfgf mn aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása és tartózkodási hellyel is rendelkezik. 5. TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ
ˆ Š ŒŒ Ž ányokat folytató gyermek, tagozatán tanulmányokat folytató gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy A Š ˆŒ Š tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, A jövedelmi adatok kitöltéséhez: ˆ ˆ ˆŒŒ bevételt és az a smert költség, valamint a š š ele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére š œšának, illetve š lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény mozgásk ž š Ÿ Ÿ Ÿ Ž šés Vám
származó jövedelmet, a gazdasági társ mellékszolgáltatást. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. jöved ª «ªª «± ²ª³ üli jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó µ másolatát. A jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok kitöltéséhez Egészségkárosodott az a személy, aki munkaképességét legalább 67% ban elvesztette, vagy egészségkárosodásának mértéke legalább 50% os, vagy egészségi állapota nem haladja meg az 50 % os mértéket ¹³ º vakok személyi járadékában részesül, vagy» fogyatékossági támogatásban részesül. A ¼ ½² ª½² já kérelemhez esség legalább 67% ¼ ½² º ª½² já¾ meghatározott esetben személy vakok személyi járadékában részesül, ¹³ º Állástalan az a személy akinek a munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, vállalkozói járadék (a továbbiakban együtt: álláskere részesül, vagy º jogosultságot, vagy» À keªª ± ¼² ¼ à munkaügyi központtal, annak kirendeltségével, illetve a r Á A kérelemhez vagy mellékelni kell az alábbi igazolások valamelyikét, vagy meg ¼ ½² ª½² jában meghatározott nak lejártáról, valamint esetben: a munkaügyi központnak az igazolása a
ÒÏÏÓÎÔÓÆ ÄÅÆÇÈÉÊÉÊÉËÌÍÎÄÅÆÏËÌÍÎjában meghatározott esetben: a munkaügyi központ igazolása arról, hogy az álláskeresési támogatásra való jogosultsága nem áll fenn, továbbá a munkaviszonyban töltött azon napjainak számáról, amelyeket az álláskeresési támogatás megállapításánál figyelembe kell venni; ÐÅÆÇÈÉÊÉÊÉËÌÍÎÐÅés ÑÅÆÏËÌÍÎjában meghatározott esetben: a munkaügyi központ, esetben: a korábban megállapított szociális ellátások ÑÅÆÇÈÉÊÉÊÉËÌÍÎÑÅés ÕÅÆÏËÌÍÎjában meghatározott jelenlegi lakcíme szerint illetékes települési önkormányzat folyósította. nem biztosított, az intézmény erre vonatkozó igazolását is csatolni kell. jogosult az aláírásra.