MEGÁLLAPODÁS. tartós elhelyezést nyújtó intézménybe történő ellátásról Idősek Otthona



Hasonló dokumentumok
MEGÁLLAPODÁS. tartós elhelyezést nyújtó intézménybe történő ellátásról Idősek Otthona

Tájékoztató Az Aranyfürt Idősek Otthona Ellátottjai számára

MEGÁLLAPODÁS. / Pszichiátriai részleg/

MEGÁLLAPODÁS. / Pszichiátriai részleg/

MEGÁLLAPODÁS. / Gondozóházi részleg/

MEGÁLLAPODÁS Idősek otthona

MEGÁLLAPODÁS. idősek otthonában való elhelyezésről és teljes ellátás biztosításáról

MEGÁLLAPODÁS. idősek otthonában való elhelyezésről és teljes ellátás biztosításáról

MEGÁLLAPODÁS. születési neve: lakcíme: telefonszáma: anyja neve: születési helye, ideje: személyi igazolvány száma: TAJ száma: nyugdíjas törzsszáma:

MEGÁLLAPODÁS. idősek otthonában való elhelyezésről és teljes ellátás biztosításáról

MEGÁLLAPODÁS. Szem. ig. száma: TAJ száma: között az alábbi feltételek mellett:

Városi Önkormányzat Képviselő - testülete Szociális Bizottsága 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

MEGÁLLAPODÁS. törvényes képviselője: Név:... Név:... Lakcím:... Lakcím:... Tel. szám:... Tel. szám:...

MEGÁLLAPODÁS. neve:... születési neve:... anyja neve:... születési hely:... születés időpontja:... neve:... lakcíme:... telefonszáma:...

Kérelem a szociális étkeztetés igénybevételéhez

MEGÁLLAPODÁS Amely létrejött egyrészt X.Y. (szül.:..., anyja neve: ) igénybevevő és.., a Fogyatékkal Élőket és Hajléktalanokat Ellátó Közhasznú Nonpro

MEGÁLLAPODÁS idősek gondozóházában történő elhelyezéshez

MEGÁLLAPODÁS. b.) Az ellátást igénybevevő törvényes képviselője, illetve hozzátartozója: Név:

Újpest Önkormányzatának Szociális Intézménye. Megállapodás szociális étkezés i génybevételéről

A Rendelet 15. (2) bekezdés helyébe a következő lép:

IDŐSEK KLUBJA HÁZIRENDJE

E l ő t e r j e s z t é s

Vakok Állami Intézete 1146 Budapest, Hermina út 21.

NEM ADOM FEL Alapítvány

Megállapodás. között a bentlakásos szociális intézményben történő elhelyezés tárgyában az alábbi feltételek szerint. A szerződés tárgya

FŐVÁROSI ÖNKORMÁNYZAT PESTI ÚTI IDŐSEK OTTHONA 1173 Budapest, XVII. Pesti út MEGÁLLAPODÁS idősotthoni elhelyezéshez

1 Pannon Mentő Nonprofit Közhasznú Korlátolt Felelősségű Társaság Idősek Otthona 7400 Kaposvár, Füredi u. 53. Telefon, Fax: 82/

Megállapodás. lakcíme: telefonszáma: anyja neve: születési helye: születési időpontja: b./ tartásra kötelezett/vagy azt vállaló személy:

2010.év.napjától Határozott időre év napig

5630 Békés, Farkas Gyula u. 2. M E G Á L L A P O D Á S T E R V E Z E T

FŐVÁROSI ÖNKORMÁNYZAT PESTI ÚTI IDŐSEK OTTHONA 1173 Budapest, XVII. Pesti út

M E G Á L L A P O D Á S

Vakok Állami Intézete 1146 Budapest, Hermina út 21.

Támogató Szolgálat Házirendje

Újpest Önkormányzatának Szociális Intézménye. Megállapodás házi segítségnyújtás igénybevételéről

Vakok Állami Intézete 1146 Budapest, Hermina út 21.

HÁZIREND NAPPALI INTÉZMÉNY

A rendelet hatálya. A személyes gondoskodás formái

SZAKOSÍTOTT ELLÁTÁS. M E G Á L L A P O D Á S Időskorúak gondozóháza ellátás igénybevételére Margaréta Otthon

A nappali ellátás igénybevételének módja

Térítési díj évi III. törvény

HÁZIREND. Tamási és Városkörnyéki Önkormányzatok Szociális Integrációs Központja Idősek Nappali Ellátást Nyújtó Intézménye 7093 Értény, Béke tér 329.

MEGÁLLAPODÁS. képviselője: Név:... Név:... Lakcím:... Lakcím:... Tel. szám:... Tel. szám:...

Megállapodás XXXI.tv. 32. (7) alapján

M E G Á L L A P O D Á S Időskorúak gondozóháza ellátás igénybevételére Margaréta Otthon

Megállapodás bentlakással egybekötött rehabilitációs szolgáltatások nyújtásáról, I. A megállapodás keretében nyújtott szolgáltatások és együttműködés

FELVÉTELI KÉRELEM ...

Csendes Ősz Idősek Otthona 6237 Kecel, Szabadság tér 11. NAPPALI ELLÁTÁS HÁZIREND

M E G Á L L A P O D Á S

Megállapodás (SZt. 94/c.. szerint)

Hegyhát Integrált Szociális Intézmény Idősek Klubja Ozora. Házirend. Tamási, a Társulás Elnöke

DOROG VÁROS POLGÁRMESTERE 2510 DOROG BÉCSI ÚT 71. TF.: FAX.: PMESTER@DOROG.HU

KISKUNMAJSA VÁROS ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK. 4/2009 (II.27.) rendelete a személyes gondoskodást nyújtó ellátásokról

Fenntartó: Kecskemét Megyei Jogú Város Önkormányzata Székhely: 6000 Kecskemét, Kossuth tér 1.

OM azonosító szám: Budapest, Szentendrei út 83. Tel./Fax: ,

FEJLESZTÉSI SZERZŐDÉS TERVEZET 1 (TÁJÉKOZTATÓ JELLEGŰ IRATMINTA) Fejlesztő foglalkoztatásra irányuló fejlesztési jogviszony létesítése

SAJÓVÁMOS KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZAT KÉPVISELŐ-TESTÜLETÉNEK 1/2015. (II. 12. ) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETE

Vasadi Bölcsőde 2211 Vasad, Bem út Megállapodás

I.FEJEZET ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK. A rendelet alkalmazási köre

I. A rendelet célja. II. A rendelet hatálya

(módosításokkal egységes szerkezetben)

Miskolci Egyesített Szociális, Egészségügyi és Gyermekvédelmi Intézmény. - Módszertani Központ. Értelmi Fogyatékosok Napközi Otthona (ÉNO)

Előterjesztés. A Kapcsolat Központ Házirendjének jóváhagyásáról

Házirend. Szociális Alapellátási Szolgáltatási Egység Magyarcsanád 2013.

K É R E L E M. Települési támogatás megállapításához

ELŐTERJESZTÉS. A jelzőrendszeres házi segítségnyújtással összefüggő kérdésekről

. MEGÁLLAPODÁS Idősek otthona bentlakásos ellátásról,

Az elhelyezési kérelemhez szükséges adatlapokat, a Felvételt Előkészítő Csoportnál lehet

1. oldal, összesen: 6 Nyilvántartási szám:... Megállapodás

Születési név: Anyja neve: Születési hely: Születési idő: Személyi igazolvány száma:.. TAJ száma: Nyugdíjas törzsszáma: Állandó lakcím: Telefonszáma:

OMSZI Nonprofit Kft. Térítési díj fizetési rendjéről szóló szabályzat 2018.

ALSÓZSOLCAI GONDOZÁSI KÖZPONT 3571 ALSÓZSOLCA, KOSSUTH LAJOS ÚT 104. SZÁM TELEFONSZÁM: 46/ cím:

M E G Á L L A P O D Á S Idősek otthona ellátás igénybevételére Margaréta Otthon

A rendelet hatálya. A személyes gondoskodás formái.

VÁLLALKOZÁSI SZ E R Z Ő D É S

MEGÁLLAPODÁS 1. A megállapodást kötő felek

telephely neve Nappali Szolgálat Cím: telephely címe M E G Á L A P O D Á S

MEGÁLLAPODÁS. időskorúak ápolást-gondozást nyújtó intézményben történő ellátáshoz

E l ő t e r j e s z t é s A Képviselő-testület szeptember 4-én tartandó ülésére.

Bevezetés a jogvédelem gyakorlatába I. Az ellátottjogi képviselő működési területe és feladatrendszere Hőhn Ildikó ellátottjogi képviselő

Általános rendelkezések

(egységes szerkezetben)

ELŐTERJESZTÉS. A jelzőrendszeres házi segítségnyújtás évre szóló ellátásiszerződéséről

Város Polgármestere ELŐTERJESZTÉS. A jelzőrendszeres házi segítségnyújtás évre szóló ellátási szerződéséről

VÁLLALKOZÁSI SZERZŐDÉS

Józsefvárosi Egyesített Bölcsődék Központi Szervezeti Egység MEGÁLLAPODÁS

Törvényes képviselője adatai: (ha van ilyen, pl. gondnokolt, csak akkor kell beírni és kitölteni)

Tárnok Nagyközség Önkormányzat Képviselő-testületének. 4/2011. (II.11.) számú ÖNKORMÁNYZATI RENDELET

1. oldal, összesen: 10 Nyilvántartási szám:... Megállapodás. I, A megállapodást kötő felek

Koppány-völgyi Alapszolgáltatási Központ 8660 Tab, Petőfi Sándor u. 4.,Tel/fax: 84/ ,

Előterjesztés. A Kapcsolat Központ által biztosított alapellátásokra vonatkozó megállapodások jóváhagyásáról

MEGÁLLAPODÁS A tartós bentlakást nyújtó ápoló-gondozó otthoni intézményi jogviszony létesítéséhez

EGYÜTTMŰKÖDÉSI MEGÁLLAPODÁS MINTA TERVEZET DOKUMENTUM SABLON, TÁJÉKOZTATÓ JELLEGŰ IRATMINTA 1

Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat:

1.. A rendelet célja

Megállapodás, I. A megállapodás keretében nyújtott szolgáltatások és együttműködés

MEGÁLLAPODÁS. idősek otthona ellátás biztosításáról

HUMÁN SZOLGÁLTATÓ KÖZPONT 4800 Vásárosnamény Bartók Béla út 20/a Telefon: 45/ TÁJÉKOZTATÓ SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS

I. A szolgáltatást végző jogállása

SZERZŐDÉS személyes egészségterv készítésére

Átírás:

ERECT Szociális Szolgáltató Non-profit Kft. 2072 Zsámbék Akadémia u. 8. Aranyfürt Idősek Otthona Cím: 6070 Izsák Kossuth u. 49. Telefon: 06-76/569-075 Telefax: 06-76/569-076 E-mail: izsak@erect.hu MEGÁLLAPODÁS tartós elhelyezést nyújtó intézménybe történő ellátásról Idősek Otthona amely létrejött egyrészről az ERECT Szociális Szolgáltató Non-profit Kft. 2072 Zsámbék Akadémia u. 8. Telephely: Aranyfürt Idősek Otthona, 6070 Izsák, Kossuth Lajos u. 49. Cégjegyzékszám:13-09-098364; Adószám:13244059-2-13 Bankszámlaszám: OTP Nyrt. 11742348-20016265-00000000 mint Fenntartó másrészről Név:. Leánykori név:... Anyja neve:. Születésihely, idő:... TAJ szám:... Nyugdíj törzsszám:. Személyi igazolvány szám:. Telefonszám:... Lakcím:... sz. alatti lakos b.) Ellátott gondnoka, törvényes képviselője: Név:. Leánykori név: Anyja neve:. Születési hely, idő:. Gondnok esetén: Kirendelő hivatal:. Kirendelő határozat száma:.. Telefonszám:... Lakcím: sz. alatti lakos mint ellátást igénybe vevő között szociális elhelyezés tárgyában az alábbi feltételekkel: I. Általános Feltételek I/1. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevétele önkéntes, az Ellátást igénylő, illetve törvényes képviselője kérelmére, indítványára történik. Az idősotthoni ellátás napi 4 órát meghaladó, illetve külön jogszabályban meghatározott egyéb körülményeken alapuló gondozási szükségletet igazoló szakvélemény alapján vehető igénybe. Az ellátást igénybe vevő a szerződésben meghatározott feltételekkel kívánja igénybe venni a Fenntartó által biztosított ellátást, amely a következőket tartalmazza: Teljes körű ellátás keretében lakhatást biztosít 2 illetve 3 ágyas szobákban az alábbi feltételekkel: - fűtés a lakóegységekben minimum 22 C. fok - világítás, elektromos áram használata - hideg- és melegvíz szolgáltatás - kiépített televízió antenna csatlakozás biztosítása

2 - étkezés napi három alkalommal, a szükséges eszközökkel, éttermi kiszolgálás, igény szerinti szobaszerviz, az orvos által meghatározott diéta - orvosi ellátás, szükséges szakorvosi rendelés szervezése szállítatással - gyógyszerek biztosítása az intézeti orvos által összeállított alaplista meghatározásával - 24órás nővérfelügyelet, betegség esetén ápolás- gondozás - mentális, pszichés segítségnyújtás - kulturális programok, foglalkoztatás, a szabadidő eltöltésének szervezése - a hitélet gyakorlásában történő segítségnyújtás - ápolási alapfeladaton belül a hajmosás, hajvágás, borotválás, körömvágás - alapvető tisztálkodási szerek biztosítása - szükség szerinti intézményi textília és ruházat biztosítása - lakrészek, közösségi helyiségek napi takarítása - személyes használatú ruhaneműk mosása, vasalása, javítása igény szerint I/2. További szolgáltatások, melyek külön díjfizetés ellenében vehetők igénybe: - fodrász, kozmetika, manikűr és pedikűr igénybevétele - egyedi gyógyszerek, melyek az intézményi listában nem szerepelnek - természetgyógyászat, masszázs, az otthon orvosa által nem elrendelt szakorvosi vizit, illetve kezelés - egyedi utaztatás, programok szervezése, intézeten kívüli kulturális programok látogatása melyet az intézmény szervez, kirándulások, gyógyüdülés szervezése - kábeltelevíziós csatlakozás használata szolgáltató által meghatározott díj ellenében. I/3. Az ellátást igénybe vevő a lakrészbe elektromos készüléket televíziót, videomagnót, lemezjátszót, CDlejátszót, számítógépet, rádiót, hajszárítót behozhat és használhat, de fűtőtestek (hősugárzó, olajradiátor, elektromos fűtőtestek) használata csak előzetes egyeztetés után lehetséges. I/4. Az ellátást igénybe vevő a saját személyes használatú bútordarabot, (szék, fotel, apróbb személyes használati tárgyat) behozhat oly módon, hogy a gondozást ne akadályozza. Az ellátást igénybe vevő vagy hozzátartozója listát készíthet a berendezési tárgyairól, melyet a Fenntartó meghatalmazott dolgozójának ad át. Az ilyen berendezési tárgyak behozatalát minden esetben a vezető ápolóval egyeztetni szükséges. A szolgáltatás igénybevételének kezdő időpontja: II. Az intézményi jogviszony keletkezése II/1. A szerződő felek megállapodnak abban, hogy az ellátást igénybe vevő az intézetvezető által megjelölt szobában az általa is elfogadott körülmények ismeretében intézményi elhelyezést nyer határozatlan időre. Elhelyezés minősítése: Idősek Otthona 6070 Izsák, Kossuth Lajos u. 49. sz. alatt. Szakmai szempontok alapján az elhelyezés meghatározása mindenkor az intézmény joga III. Ellátással kapcsolatos panaszok intézése III/1. Ellátással kapcsolatos panaszok ügyében a következő fórumokhoz fordulhat: Intézetvezető vagy helyettese. Fenntartó Kft. ügyvezetője. Működése: 2072 Zsámbék Akadémia u. 8. szóban vagy írásban. Érdekképviseleti fórum. Működése: 6070 Izsák Kossuth u. 49. írásban, kivizsgálás ügyrend szerint. Ellátottjogi képviselő neve elérhetősége az intézetben faliújságon kifüggesztve megtalálható. Panaszát írásban, vagy fogadónapokon szóban terjesztheti elő. Panaszával írásban vagy fogadónapokon szóban a Bács Kiskun Megyei Kormányhivatal Szociális és Gyámhivatala 6000 Kecskemét Nagykőrösi utca 32. Pf: 195 IV. Az intézményi jogviszony megszűnése IV/1. Az intézményi jogviszony megszűnik: - az intézmény jogutód nélküli megszűnésével, - a jogosult halálával,

3 A fenntartó a megállapodást akkor mondhatja fel, ha az ellátott a házirendet súlyosan megsérti. A Házirend súlyos megsértésének minősül, ha az Ellátott az Intézmény magatartási szabályait folyamatosan megszegi és azt a felszólítás ellenére sem hagyja abba, így különösen: - a magatartási szabály megsértésének minősül az otthon vagy a lakótársak sérelmére elkövetett bűncselekmény, garázda, közösségellenes magatartás, mások pihenését nagymértékben zavaró életmód, mértéktelen alkoholfogyasztás, a házirend sorozatos megszegése, valamint ha az intézmény berendezéseit nem rendeltetésszerűen használja, és ezzel jelentősebb kárt okoz - véleménynyilvánítási jogával élve megsérti a többi Ellátott illetve az ott dolgozók személyiségi jogait, emberi méltóságát - lakószobákat illetve a közösségi helyiségeket nem rendeltetésszerűen használja - a dohányzásra illetve az alkoholfogyasztásra vonatkozó szabályokat megszegi - Intézményből való távozás szabályait nem tartja be - veszélyezteti saját illetve lakótársai életét, testi épségét (akár oly módon is, hogy a tiltott eszközöket visz be az Intézménybe) - az Intézmény felszereléseit, létesítményeit szándékosan károsítja, nem óvja - az Intézménnyel vagy Ellátottakkal szemben bűncselekményt valósít meg. Ha a Megállapodás felmondásának jogszerűségét az ellátott, a törvényes képviselője vitatja, kérheti a bíróságtól a megállapodás jogellenes felmondásának megállapítását. Az ellátást változatlan feltételek mellett mindaddig biztosítani kell, amíg a bíróság jogerős határozatot nem hoz. Az intézményi jogviszony megszűnése esetén az intézmény vezetője értesíti a jogosultat, illetve törvényes képviselőjét: - a személyes használati tárgyak és a megőrzésre átvett értékek, vagyontárgyak elvitelének határidejéről - rendjéről és feltételeiről - az esedékes, illetve hátralékos térítési díj befizetési kötelezettségéről - az intézménnyel, illetve a jogosulttal szembeni követelésről, kárigényről, azok esetleges előterjesztési és rendezési módjáról. IV/2. A megállapodás felmondását írásban kezdeményezheti az ellátást igénybe vevő, illetve gondnoka. IV/3. Az ellátást igénybe vevő vagy gondnoka felmondási jogával bármely esetben élhet. IV/4. Az általa használt szobából az ellátást igénybe vevő saját vagyontárgyaival együtt köteles kiköltözni. Az ellátást igénybe vevő a felmondási idő lejárta után bútorainak és vagyontárgyainak elszállítását vállalja, illetve a bútorok szállításának vagy raktározásának költségeit megtéríti a Fenntartónak. A költözés költsége az ellátást igénybe vevőt, illetve a díjfizetést vállaló személyt terheli. Intézményi jogviszony megszűnése esetén az ellátást igénybe vevő elhelyezésre nem tarthat igényt. V. A térítési díjak V/1. A térítési díj megállapodásban meghatározott alapfeladatok ellenértéke, amelyet előre, a tárgy hónap 10. napjáig köteles a Fenntartó részére teljesíteni a díjfizetést vállaló. V/2. A térítési díj banki átutalással is megfizethető. Ebben az esetben kérjük, hogy a mindenkori térítési díjat a következő számlaszámra utalják át: Bankszámla szám: OTP Nyrt. 11742348-20016265-00000000 V/3. A térítési díj késedelmes megfizetése esetén a térítési díj fizetését vállaló a tartozását a mindenkori jegybanki alapkamattal növelt mértékben köteles megfizetni. V/4. A személyes gondoskodás körébe tartozó szociális ellátások térítési díját (beleértve az intézményi térítési díjat, valamint a személyi térítési díjat) az intézményt fenntartó állapítja meg. A szolgáltatási önköltség év közben egy alkalommal korrigálható, ha azt a tárgyidőszaki folyamatok indokolják.

4 V/5. A térítési díj mértéke: Ft / hó.ft/nap V/6. A személyi térítési díj fedezetéül az ellátást igénybe vevő nyugdíja szolgál. A térítési díj fedezésére az ellátást igénybe vevő jegyzői jövedelemigazolás szerinti jövedelem 80%-a használható fel. Az ezen felüli rész megfizetésére az ellátást igénybe vevő vagy jelen megállapodáshoz csatolt nyilatkozatával hozzátartozója kötelezettséget vállal. V/7. Az ellátást igénybe vevő a két hónapot meg nem haladó távolléte idejére a megállapított térítési díj 20%-át fizeti. A távolléti napok száma naptári éves szinten összesítésre kerül. A két hónapot meghaladó távolléte idejére: - egészségügyi intézményben történő kezelésének tartalmára a megállapított térítési díj 40%-át fizeti, - egyéb esetben a megállapított térítési díj 60%-át fizeti. V/8. Ha az ellátást igénybe vevő az ellátást kivéve a betegséget nem kívánja igénybe venni, a távolmaradását az intézmény vezetőjének legalább két munkanappal, a távolmaradást megelőzően írásban be kell jelenteni. Ennek elmulasztása esetén az ellátást igénybe vevő a térítési díj megfizetésének kötelezettsége alól a távolmaradás kezdetétől számított 3. munkanaptól mentesül. V/9. Ha az ellátott, törvényes képviselője vagy a térítési díjat megfizető személy a térítési díj megállapított összegét vitatja, a bíróságtól kérheti a térítési díj megállapítását. A bíróság jogerős határozatáig a korábban megállapított térítési díjat kell megfizetni. V/10. A felmondási időre a megállapított térítési díjat kell megfizetni. A díj fizetésének kötelezettsége a felmondási idő lejárta napjával szűnik meg. VI. Egyéb rendelkezések VI/1. Az ellátást igénybe vevő hozzájárul ahhoz, hogy az intézeti orvos megítélése alapján a betegszobában gondozhatják. VI/2. Ha az ellátást igénybe vevő egészségi állapotában olyan változás áll be, és a szakorvos véleménye szerint speciális ellátást igényel, a megfelelő egészségügyi szakintézetben kerülhet elhelyezésre a gyógyulásáig. VI/3. A megállapodás aláírásával az ellátást igénybe vevő kijelenti, hogy tudomása szerint nem szenved olyan betegségben, mely fertőző vagy a közösség óvása érdekében bejelentésre szorul, illetve elfogadja a beköltözés előtt az előzetes orvosi vizsgálatot. VI/4. Az ellátást igénybe vevő egészségi állapotában bekövetkező lényeges változása vagy halála esetén az alábbi személyek értesítését kéri: Név:.. Lakcím: Telefon: Név:.. Lakcím: Telefon:

VII. Záró rendelkezések 5 VII/1. Az ellátást igénybe vevő és hozzátartozója, vagy gondnoka a megállapodás aláírásával egyidejűleg elismeri, hogy a házirendet megismerte és azt önmagára nézve kötelezőnek elfogadja. VII/2. A szerződő felek tudomásul veszik, hogy a megállapodás módosítása csak mindkét fél közös akaratával történhet. VII/3. A szerződő felek kötelezik magukat, hogy a megállapodás teljesítése érdekében együttműködnek. A közöttük felmerült vitás kérdéseket kölcsönös érdekeik figyelembe vételével, békés úton kísérelik meg rendezni. VII/4. Jelen megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Magyar Köztársaság Polgári Törvénykönyve, az 1993. évi III. törvény (Szt.), valamint a vonatkozó más jogszabályok, rendeletek, illetve az intézmény házirendje az irányadó. VII/5. Jelen szerződést a felek elolvasták, tartalmát közösen értelmezték és azt, mint akaratukkal mindenben megegyezőt, jóváhagyólag aláírták. Izsák; év hó.nap...... ügyvezető igazgató ellátást igénybe vevő neve vagy... gondnoka Előttünk, mint tanúk előtt: 1. személyi ig.szám: Lakcím: Aláírás:. 2.... személyi ig.szám: Lakcím: Aláírás: