HITELIGÉNYLÉS Gádoros és Vidéke Takarékszövetkezet által folyósítandó Kombinált Mikrohitelhez kapcsolódó előfinanszírozási hitelhez Vállalkozás / Vállalkozó A hiteligénylés átvétele nem kötelezi a Gádoros és Vidéke Takarékszövetkezetet a Kombinált Mikrohitel biztosítására! Oldal 1 / 5
1. Vállalkozás / Vállalkozó adatai: Név: Székhely: Telephely: Adószám: Cégjegyzékszám/vállalkozói igazolvány szám: Levelezési cím: 2. Magánszemély képviseletre jogosult adatai: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely és idő: szem.ig.szám: Telefonszám: 3. Tevékenység: Fő tevékenységi kör: Tevékenység megkezdése: 4. Vállalkozás rövid bemutatása (üzleti koncepció, termékek és szolgáltatások, múlt és jelen) 5. Számlavezetés: Pénzintézet neve Számlaszám Utolsó lezárt évi forgalom (HUF) Oldal 2 / 5
6. Kombinált Mikrohitel folyósításánál és törlesztésénél használt pénzforgalmi számla adatai: Pénzintézet neve Számla száma 7. Vállalkozás/vállalkozó tulajdonában lévő ingatlanok és eszközök: (helyrajzi szám, azonosító..stb) Könyv szerinti érték (HUF) Piaci érték (HUF) Bejegyzett teher (HUF) 8. Kötelezettségek a hiteligénylés időpontjában: Rövid lejáratú kötelezettségek: Szállítókkal szembeni kötelezettségek: Tagi kölcsön: Bankhitelek / lízingek: Egyéb: Összeg (HUF) Hosszú lejáratú kötelezettségek: Tagi kölcsön: Bankhitelek / lízingek: Egyéb: Összeg (HUF) 9. Igénylés időpontjában fennálló hitel és lízing tartozások: Folyósító bank neve Hitel típusa Folyósított hitelösszeg Fennálló egyenleg Lejárt tartozás Oldal 3 / 5
10. Főbb üzleti partnerek: Partner neve Kapcsolat jellege (vevő, szállító stb) Fizetés módja 11. Tulajdonosok más vállalkozásban fennálló tulajdoni hányadai: Tulajdonos neve Az egyéb vállalkozás neve Adószám Tulajdoni hányad 12. Igényelt előfinanszírozási hitel adatai: Igényelt előfinanszírozási összege: Futamidő: Kamatfizetés: Tőkefizetés: Türelmi idő: Kombinált Mikrohitel programban pályázott projekt megvalósítási időszak + 120 nap havonta 13. Beruházás finanszírozásának bemutatás: Beruházás összköltsége: Önerő: - ebből saját forrás: - ebből banki hitel: Kombinált Mikrohitel: Vissza nem térítendő támogatás: 14. Tárgyi biztosítékok, fedezetek bemutatása: e Azonosító (pl.: Hrsz) Értékbecslés szerinti piaci érték Oldal 4 / 5
15. Személyi biztosítékok bemutatása (készfizető kezesek adatai) Név Születési név Anyja neve Születési hely Születési idő Alulírott hiteligénylő kijelentem, hogy ellenem végrehajtási eljárás nincs folyamatban, és ellenem végrehajtási eljárást a mai napig tudtunkkal senki nem kezdeményezett, illetve ilyen irányú eljárás kezdeményezése nem áll szándékomban. A hitelkérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek, és hozzájárulok a hitelnyújtó által történő kezeléséhez. Alulírott kijelentem, hogy az előfinanszírozási hitel folyósítását a jelen hitelkérelem 6. pontjában megjelölt pénzforgalmi számlára kérem, valamint kijelentem, hogy a hitel törlesztését is ezen a számlán keresztül hajtom végre, valamint az Új Széchenyi Kombinált Mikorhitel programban szereplő vissza nem térítendő támogatás célszámlájaként is ezt a számlát jelölöm meg. A hitelkérelem benyújtásának időpontjában tisztában vagyok azzal, hogy amennyiben az Új Széchenyi Kombinált Mikrohitel Program teljes lebonyolítása (Kombinált Mikrohitel, vissza nem térítendő állami támogatás) a 6. pontban megjelölt pénzforgalmi számlán történhet. Amennyiben a vissza nem térítendő támogatás célszámláját a program ideje alatt megváltoztatom, úgy a Gádoros és Vidéke Takarékszövetkezet jogosult a Kombinált Mikrohitel és egyéb kapcsolódó hitel felmondására. Kelt.:., 2012.. hónap. nap.. hiteligénylő cégszerű aláírása Oldal 5 / 5