BBelváros-Lipótváros Budapest Főváros V. Kerületi Önkormányzat PPolgármesteri Hivatal Pénzügyi Osztály Adócsoport Budapest, V., Erzsébet tér 4. ADATLAP gazdasági társaságok, a Ptk., vagy egyéb jogszabály szerinti más jogi személyek, egyéni cégek méltányossági, fizetési könnyítés (fizetési halasztás, részletfizetés) iránti kérelmének elbírálásához Az adóhatóság tölti ki: Beérkezés: Átvevő: I. Az adóalany: 1. Neve (cégneve): 2. Adószáma: - - 3. Székhelye : város/község közterület közterület jelleg hsz. ép. lh. em. ajtó 4. Levelezési címe: város/község közterület közterület jelleg hsz. ép. lh. em. ajtó 5. Képviseletre jogosult neve:, Telefonszáma: 6. Tevékenység kezdete: év hó nap Tevékenység megszűnése: év hó nap II. A kérelem tárgya Amennyiben az adatlap tartalma eltér az eredeti kérelemtől, azt az adóhatóság az eredeti kérelem módosításának tekinti! 1. Részletfizetés: a kérelmezett részletek száma: Tartozás (adó, késedelmi pótlék, bírság, önellenőrzési pótlék) Összege ( Ft ) 1/6
2. Fizetési halasztás: a kérelmezett fizetési időpont: év hó nap Tartozás (adó, késedelmi pótlék, bírság, önellenőrzési pótlék) Összege ( Ft ) 3. Késedelmi-, önellenőrzési pótlék, bírságtartozás mérséklés 1 Tartozás (adó, késedelmi pótlék, bírság, önellenőrzési pótlék) Összege (Ft) 4. Amennyiben a 3. pont szerinti mérséklési kérelem részben vagy egészben elutasításra kerül, a fennmaradó tartozásra: fizetési halasztás engedélyezését kérem: év hó napig, részletfizetés engedélyezését kérem: havi részletre ( A választott lehetőségnél adja meg a megfelelő adatot. ) 5. A kérelem benyújtásának indokai: 1 Az Art. 134. -a alapján kizárólag pótlék és bírság tartozás mérsékelhető. 2/6
III. A vagyoni helyzettel kapcsolatos adatok: Vagyontárgy ingatlan adatok(cím,hrsz.), gépjármű (rendszám), kezesség-,tartozás átvállalás Vagyontárgy értéke (Ft ) Az előzőekből a fizetési könnyítés fedezeteként felajánlott biztosítékok Fedezeti értéke (Ft) IV. Gazdálkodással kapcsolatos adatok: 1. Köztartozások és egyéb tartozások: A köztartozást, tartozást nyilvántartó szervezet A tartozás összege (Ft) Folyamatban lévő fizetési könnyítés 2. Bankszámlák és egyenlegeik: Bankszámlaszám Pénzintézet Utolsó egyenleg (időpont, Ft) 3/6
3. Befektetésként vásárolt értékpapírok: Értékpapír Szerzés dátuma Értéke (Ft) 4. Kapott / kifizetett osztalékok: Kapott osztalék esetén az osztalékot nyújtó Osztalék nyújtás / kifizetés dátuma Osztalék összege (Ft) 5. Kapcsolt vállalkozások: Kapcsolt vállalkozás Adószáma Részesedés összege (Ft) Részesedés százaléka Befektetés dátuma Megnevezés Más vállalkozásba ingyenesen átadott vagyon Más vállalkozástól ingyenesen átvett vagyon Alapítványi befizetések, illetve befektetések, közérdekű kötelezettségvállalások Tárgyévet megelőző évben (Ft) Tárgyévben (Ft) 4/6
V. Egyéb információk: Megnevezés Kérelmezőnek az Adócsoportnál van folyamatban lévő ügye? Kérelmező a tartozás fennállása alatt kapott fizetési könnyítést? Kérelmezőnek a tartozás fennállása alatt volt méltányossági / mérséklési kérelme? Kérelmezővel szemben van folyamatban felszámolási vagy végelszámolási eljárás? Nyilatkozat 6. A kérelem benyújtásával kapcsolatos egyéb információk (fizetési nehézség keletkezésének okai; az adótartozás felhalmozódásának elkerülés, illetve a fizetőképesség helyreállítása érdekében tett intézkedések stb.) Az adatlaphoz kérjük mellékelni a tárgyévet megelőző időszakra vonatkozó mérleget és eredmény kimutatást, valamint az aktuális időszak (kérelem benyújtásának évére vonatkozó 3 hónapnál nem régebbi) mérlegét és eredmény-kimutatását ( az időszak megjelölésével) illetve főkönyvi kivonatát! 5/6
Tájékoztatás Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési könnyítés, valamint a méltányossági kérelem elbírálásához használja fel. Az adatlap célja az adóigazgatási eljárás lefolytatása során a tényállás tisztázása az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (továbbiakban: Art.) 133. és 134. -ában meghatározott feltételek fennállásának igazolásával. Az adatlapon előadott körülményeket a rendelkezésre álló okiratok másolatával szükséges igazolni. Az adatlap kitöltése önkéntes, amennyiben az adózó nem, vagy nem megfelelően hiányos vagy ellentmondó tartalommal tölti ki, az adóhatóság a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban:ket.) 51. (2) bekezdése szerint a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, vagy megszünteti az eljárást és az Art. 150. (3) bekezdése alapján a végrehajtás iránt haladéktalanul intézkedik. Amennyiben valamely pontban az adózó nem közöl adatot (üresen hagyja), akkor azt az adóhatóság a nyilatkozat hiányának tekinti. Ha az adott pontban nincs közlendő adat, akkor azt áthúzással kell jelölni. Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok ahhoz, hogy személyes adataimat az adóhatóság a kérelmem elbíráláshoz szükséges mértékben kezelje. Kelt,, 20 év, hó, nap cégszerű aláírás Tájékoztatom, hogy a közigazgatási hatósági eljárás fizetési könnyítés és méltányossági eljárás az illetékről szóló 1990. évi XCII. törvény (továbbiakban:itv.) 29. (1) bekezdése szerint illetékköteles. Az Itv. előírásai szerint az eljárási illetéket, az eljárás megindításakor (esedékesség) kell megfizetni, az illeték mértéke 10.000,- Ft. Ha egy beadványban terjesztenek elő több kérelmet, az eljárási illetéket (fizetési könnyítési, méltányossági) kérelmenként kell megfizetni. Az eljárási illetéket banki utalással, vagy készpénz átutalási megbízással az V. Kerületi Önkormányzat 11784009-15505006- 0347000 számú eljárási illetékbeszedési számlájára kell teljesíteni. Az Art. szabályai értelmében az eljárási illeték megfizetésének elmulasztása a hatósági eljárás lefolytatásának nem akadálya, de késedelmes megfizetése esetén az esedékesség napjától késedelmi pótlékot kell fizetni. Ennek mértéke minden naptári nap után a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének 365-öd része. Ha az adóhatóság észleli, hogy az eljárási illetéket nem vagy nem teljes összegben fizették be, a hiányzó illeték összegét a mulasztási bírsággal együtt határozatban kell közölni az ügyféllel. A felsorolt iratanyag, valamint nyilatkozat a Ket. 50. (4), 51. (2)és 52. (1) bekezdése alapján került bekérésre. Kérelmének elbírálásához szíveskedjen a kitöltött adatlapot az átvételtől számított 15 napon belül a csatolandó dokumentumokkal együtt eljuttatni az Adócsoporthoz. 6/6