I.1. Gazdálkodó szervezet neve: I.2. Tevékenység kezdeti időpontja: Önkormányzati azonosító száma: I.3. Adószáma: Cégjegyzékszáma: I.4. Az önkormányzati adóhatóság által képzett nyilvántartási száma: M/ I.5. Székhelye: Irányítószám Város, község I. AZONOSÍTÓ ADATOK I.6. Telephelye: Irányítószám Város, község I.7. Levelezési címe: Irányítószám Város, község I.8. Képviseletre jogosult neve: I.9. Telefonszáma: I.10. Meghatalmazott/beküldő neve: Mobil telefonszáma: I.11. Képviseleti jogosultság iktatószáma: III- / 2 0 1 II. Kérelem tárgya II.1. fizetési halasztás II.2. részletfizetés II. II.3. mérséklés (csak késedelmi pótlék, mulasztási bírság esetén) II.4. vegyes (fizetési könnyítés és mérséklés) Tájékoztatom, hogy 2011. január elsejétől az illetékekről szóló 1990. évi XCII. törvény. 31. (3) bekezdése alapján "Ha egy beadványban terjesztenek elő több kérelmet, az eljárási illetéket kérelmenként kell megfizetni." III. A kérelemmel érintett összeg(ek) adónemenkénti részletezése: III.1. Fizetési halasztással érintett adó összege adónem III. Fizetési halasztás időpontja
III.2. Részletekben megfizetni kért összeg(ek): adónem III. Kérelmezett havi részletek száma III.3. Mérsékelni kért összeg(ek): pótlék/bírság III.4. A mérséklési kérelem elutasítása esetén kéri-e részletfizetés engedélyezését? Kérelmezett havi részletek száma havi Tartozása fennállása alatt kapott-e fizetési könnyítést (részletfizetést, fizetési halasztást) és volt-e más irányú méltányossági (mérséklési) kérelme? Gazdálkodással kapcsolatos adatok 1. Egyéb kötelezettségek: NAV felé fennálló kötelezettségek Más helyi önkormányzat felé fennálló fizetési kötelezettségek Egyéb köztartozások:
2. Egyéb információk: Határidőn túli követelések: Határidőn túli szállítók: Hosszúlejáratú hitel tárgyévi törlesztése: Hosszúlejáratú hitel tárgyévi kamatai: Eladásra (befektetésként) vásárolt értékpapírok: Megnevezés: Beszerzés dátuma: Érték: Kapott osztalék: Osztalék nyújtó: Osztalék nyújtás időpontja: Osztalék összege: Adott/kifizetett osztalék (előző évi): Osztalék nyújtás időpontja: Osztalék összege: Bankszámlái és azok egyenlegei:
3. Kapcsolt vállalkozások: - Kapcsolt vállalkozások, ahol a részesedés meghaladja a 25%-ot. Más vállalkozásba ingyenesen átadott vagyon Tárgyévet megelőző évben: Tárgyévben: Alapítványi befizetések (befektetések), közérdekű kötelezettségvállalások összege Tárgyévet megelőző évben: Tárgyévben: V. Fedezetként felajánlott biztosítékok: Ingatlan vagyontárgy (ingatlan-nyilvántartási adatok feltüntetésével): Tárgyi eszköz (pl. gépek, járművek): V. Értékpapír:
Kezesség, bankgarancia: VI. A kérelem benyújtásának részletes indokolása: (fizetési nehézség keletkezésének okai; az adótartozás felhalmozódásának elkerülése, illetve a fizetőképesség helyreállítása érdekében tett intézkedések stb.): VI. V. Figyelem! Az adatlaphoz kérjük mellékelni a tárgyévet megelőző időszakra vonatkozó mérleget és eredmény kimutatást, tárgyévi társasági adóbevallás, valamint az aktuális időszak (kérelem benyújtása évét bemutató, három hónapnál nem régebbi) mérleg, főkönyvi kivonat és eredmény kimutatás adatokat! Az illetékekről szóló 1990. évi XCIII. törvény 29. (1) bekezdése értelmében a kérelmezőnek az első fokú államigazgatási eljárásért (kérelmenként) 10.000, (azaz tízezer forint) eljárási illetéket kell a kérelem benyújtásával egyidejűleg - az önkormányzati adóhatóságnál beszerezhető csekken, vagy átutalással - az önkormányzatnál vezetett 12001008-00113232-00100001 számú államigazgatási eljárási illetékbeszedési számlára megfizetni. Az aláírással egyidejűleg kijelentem, hogy e befizetést nappal, mint kérelmező teljesítettem. cégszerű aláírás