1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ

Hasonló dokumentumok
KÉRELEM ÖSZTÖNDÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

Neve:... Születési neve:... Születés helye, ideje:... Anyja neve:... Lakóhely:... irányítószám... település

Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:

I. Születési Támogatást igénylő szülő/családbafogadó gyám adatai: Neve:... Születési neve:. Születési hely, idő (év, hó, nap):. Anyja neve:.

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

Kérem, hogy részemre szíveskedjenek gyógyászati segédeszköz támogatást megállapítani az alábbi indokokra tekintettel:...

KÉRELEM. Települési Ápolási Támogatás megállapításához. 5. melléklet az önkormányzati rendelet-tervezethez

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

Születési helye: Anyja neve:

KÉRELEM eseti települési támogatás megállapításához

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

I. Az igénylő adatai /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

1. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez

2. számú melléklet a../.(..) önkormányzati rendelethez. Születési helye, ideje (év, hó, nap) Név (születési név) Társadalombiztosítási Azonosító Jele

KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:.

ASZÓDI POLGÁRMESTERI HIVATAL

I. Az igénylő adatai:

KÉRELEM. települési támogatás megállapítására

11. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez

KÉRELEM Egészségügyi települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás Temetési támogatás igényléséhez

Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Intézményfelügyeleti és Humán Főosztály Szociális és Egészségügyi Osztály

KÉRELEM. Egészségügyi települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u Telefon: (33)

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás Eseti krízistámogatás igényléséhez

JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:

I. Az igénylő adatai /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

KÉRELEM. I. Az igénylő adatai: (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

12. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez

HERNÁD NAGYKÖZSÉG ÖNKORMÁNYZATA

KÉRELEM. Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Települési támogatás Ápolási támogatás igényléséhez

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

3. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

8. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M

KÉRELEM Életkezdéshez nyújtható települési támogatás megállapításához

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM. települési támogatás megállapításához

2. melléklet az 5/2015. (II. 5.) önkormányzati rendelethez

Budapest Főváros XV. kerületi Polgármesteri Hivatal Intézményfelügyeleti és Humán Főosztály Szociális és Egészségügyi Osztály

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Iskoláztatás miatt jelentkező többletkiadások miatti anyagi segítségre

I. Az igénylő adatai /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Tiszacsege Város Önkormányzata 23/2013.(XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatásról

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM középiskolai tanulmányok támogatásának megállapításához

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

3212 Gyöngyöshalász, Fő út / Ügyfélfogadás: Hétfő 8-17; Szerda-csütörtök 8-16; péntek 8-12 K É R E L E M

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉRE IGÉNYLŐLAP ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ KEDVEZMÉNYRE

KÉRELEM a gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás megállapítására

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

KÉRELEM Lakásfenntartási települési támogatás megállapítására

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:...

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

Kérelem szociális tűzifa támogatás igényléséhez

K É R E L E M Háztartási hulladékra vonatkozó díjkedvezmény iránt

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

4. számú melléklet Erdőkertes Önkormányzatának /2013.( ) rendeletéhez

Mátraverebélyi Közös Önkormányzati Hivatal Nemti Kirendeltsége 3152 Nemti, Kossuth út 28. Tel: 32/ , Fax:32/ ,

Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához. 1./ Igénylő neve /születési név is/ Születési helye, ideje: Anyja neve:

Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához

ASZÓDI POLGÁRMESTERI HIVATAL

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Monostorapáti község Önkormányzata Képviselő-testületének.../2017.(..)önkormányzati rendelete. a szociális célú tűzifa juttatásról

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP (temetési támogatás jogcímen)

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI SEGÉLY

TELEPÜLÉSI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

K é r e l e m Rendkívüli települési támogatás megállapítása iránt

IGÉNYLŐ LAP szociális helyzet alapján történő lakásbérbeadáshoz

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM Rehabilitációs célú települési támogatás megállapításához I. Az igénylő adatai: 1. a) Kérelmező neve /születési név is / /

HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/ Fax: 52/ KÉRELEM

Balatonakarattya Község Önkormányzat Képviselő-testületének 13/2016. (XI.16.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa helyi szabályairól

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

Átírás:

1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ 1. Személyes adatok: I. Az igénylő adatai Név:, Születési név: Születési helye:.., ideje:... év.. hó.. nap Anyja neve:., Állampolgársága:... TAJ szám: Adóazonosító jel: Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2. A kérelmezővel közös háztartásban élő személyek adatai: a) A kérelmező családi körülményei egyedül élő nem egyedül élő b) A kérelmező háztartásában élő személyek adatai A kérelmező háztartásában él személyek száma:. fő 3. Bejelentett lakóhelye:... Bejelentett tartózkodási helye:...... Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó) Tiszavárkony, 20. év hó nap a kérelmező házastársa/élettársa aláírása

4. A nyilatkozat benyújtásának időpontjában a támogatást kérővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető személyek adatai: Név Születési hely és idő Anyja neve Rokoni fok háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.) 5. Nyilatkozat Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a támogatással érintett ingatlan fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel rendelkezik. Hozzájárulok és tudomásul veszem, hogy a fa kiszállításakor az Önkormányzat a tüzelési módot ellenőrzi.

II. Jövedelmi adatok Jövedelemnyilatkozat A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munka-végzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen

6. Állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. A család összes nettó jövedelme [9-(10+11+12)] 10. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) 11. Járási Hivatal által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Összes jövedelem Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):. Ft/hó A kérelemhez mellékelni kell a feltüntetett jövedelmi adatok valódiságát igazoló iratokat.

III. Egyéb nyilatkozatok Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv a mindenkori jegybanki alapkamattal megemelt összegben visszaköveteli. Tiszavárkony, 20. év hó nap a kérelmező házastársa/élettársa aláírása Kijelentem, hogy a természetben nyújtott szociális célú tűzifa támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Tiszavárkony, 20. év hó nap a kérelmező házastársa/élettársa aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez I. Személyi adatok; a) család: a Szt. 4. (1) bekezdés c) pontjában meghatározott; b) közeli hozzátartozó: a Szt. 4. (1) bekezdés d) pontjában meghatározott; c) egyedülélő: a Szt. 4. (1) bekezdés e) pontjában meghatározott; d) házastárs: a Szt. 4. (1) bekezdés f) pontjában meghatározott. II. Jövedelmi adatok: A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg becsatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. Jövedelem: az Szt. 4. (1) bekezdés a) pontjában meghatározott. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességigyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Járási Hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és

más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. III. Csatolandó mellékletek: A jövedelme igazolására: a) a munkabérről, munkáltató által fizetett táppénzről a munkáltató által kiállított, a kérelem benyújtását megelőző hónapra vonatkozó jövedelemigazolás, b) vállalkozó vagy őstermelő esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelemről a Nemzeti Adó és Vámhivatal igazolása és a tárgyévben elért jövedelemről nyilatkozat, c) álláskeresési támogatás esetén az Állami foglalkoztatási szerv megállapító határozata és a kérelem benyújtását megelőző havi ellátás összegét igazoló szelvény vagy bankszámlakivonat, d) nyugdíj, nyugdíjszerű rendszeres pénzellátás és árvaellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző havi igazolószelvény vagy bankszámlakivonat és a nyugdíjösszesítő, e) a gyermektartásdíj esetén a kérelem benyújtását megelőző havi postai feladóvevény vagy bankszámlakivonat, vagy az összeg átadásáról szóló és büntetőjogi felelősség tudatában tett nyilatkozat, f) a házasság felbontását, gyermekelhelyezést megállapító bírósági végzés, vagy a gyermekelhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló szülői egyezségről kiállított irat, g) állam által megelőlegezett gyermektartásdíj esetén Gyámhivatal határozata, h) ösztöndíj és egyéb juttatások esetén az oktatási intézmény által kiállított igazolás, i) nem havi rendszerességgel szerzett jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett egyhavi átlagról szóló nyilatkozat j) amennyiben a kérelmező, közeli hozzátartozója vagy a háztartásában életvitelszerűen vele együtt lakó más személy rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy az erről szóló nyilatkozat és a Járási Hivatal Foglalkoztatási Osztályának igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső és ellátásban nem részesül, k) egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozat,a l) 14 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszony igazolását