1. számú melléklet alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. (4) f.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy az állam által, fenti rendelet 6. (1) bekezdésében szereplő pályázati céllal összefüggésben kiírt pályázatra pályázatot nyújtottam be, mely pályázat mindenben megegyezik jelen pályázat tartalmával/nem nyújtottam be pályázatot*. Jelen pályázatomhoz csatoltam: - az állami pályázat befogadásáról szóló befogadói nyilatkozatot*, - az állami pályázat hiánypótlását*, - az állami pályázat eredményről szóló döntést* 2 egyszerű másolati példányban. pályázó saját kezű aláírása * a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó 1
2. számú melléklet alatti lakos mint pályázó, felelősségem tudatában, a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 5. (4) bekezdés g.) pontjával összefüggésben nyilatkozom, hogy a pályázatban csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelel / a pályázatban nem csak olyan lakás felújítási munkája szerepel, mely lakás használója és a lakás használati módja a fenti rendelet 3. - ban meghatározott használónak, valamint használati módnak megfelelnek (ez utóbbi esetben meg kell adni a lakás címét, helyrajzi számát, az ott elvégezni kívánt munka műszaki tartalmát, és a pályázat lakásra jutó bruttó költségét)* pályázó saját kezű aláírása *a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó és kitöltendő 2
3. számú melléklet alatti lakos mint pályázó (támogatott), felelősségem tudatában, a 9/2007. (IV. 20.) számú önkormányzati rendelet 8. (12) és (13) bekezdésével összefüggésben nyilatkozom, hogy a támogatás felhasználása a pályázatban szereplő adatok, tények, műszaki tartalom és a munkák teljeskörű elvégzése, valamint a fenti rendelet előírásainak megfelelően történt meg. A nyilatkozathoz csatolom a beruházásra (a teljes beruházási költségre vonatkozóan és a pályázatban megadott anyag + munkadíj bontásban) vonatkozó számlák másolatát* / a hitel részbeni vagy teljes visszafizetését igazoló banki befizetési bizonylat másolatát*. pályázó (támogatott) saját kezű aláírása *a pályázóra vonatkozó rész értelemszerűen aláhúzandó 3
4. számú melléklet Pályázó neve: Lakcíme/székhelye:. Születési helye, ideje:.. Nyilvántartásba vételi okirat száma:. Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése:. Szervezet képviselőjének neve:.. Bankszámla száma:. Alulírott nyilatkozom, hogy a.) jelen pályázati eljárásban döntés-előkészítőként, vagy döntéshozóként nem vettem részt/részt vettem* b.) a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 2..d.) pontja alapján kizárt közjogi tisztségviselő vagyok/nem vagyok* c.) az a.)-b.) pont alá tartozó személyek közeli hozzátartozója vagyok/nem vagyok* d.) a pályázatot benyújtó alapítvány, társadalmi szervezet, egyház, szakszervezet illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egységének vezető tisztségviselője, az alapítvány kezelő szervének tagja, tisztségviselője, a társadalmi szervezet, az egyház vagy a szakszervezet ügyintéző vagy képviseleti szervének tagja az a.)-c.) pont alá tartozó személy/nem tartozó személy* e.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben együttműködési megállapodást Magyarországon bejegyzett párttal kötött/nem kötött* 1
f.) a pályázatot benyújtó társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet, illetve ezek önálló jogi személyiséggel rendelkező szervezeti egysége a pályázat kiírását megelőző 5 évben párttal közös jelöltet állított/nem állított* országgyűlési, európai parlamenti vagy helyi önkormányzati választáson g.) a pályázó pályázati eljárásban való részvételből való kizárásának tényét a közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI.tv. 13.. alapján honlapon közzé tették/ nem tették közzé* *A megfelelő rész aláhúzandó. A magánszemélyeknek az a.)-c.) és g.) pontok szerinti nyilatkozatot, az egyéb szervezetek képviselőinek a d.)-f.) és g.) pontban meghatározott nyilatkozatot kell kitölteni.,200. pályázó vagy képviseletre jogosult aláírása 2