Budapest Főváros XV. kerületi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Igazgatási Osztály 1153 Bp., Bocskai u. 1-3. 1601 Bp. Pf. 46. Tel.: 305-3100 Fax.: 305-3194 igazgatas@bpxv.hu www.bpxv.hu Ügyfélfogadási idı: hétfı: 13:30-18:00 szerda: 8:00-16:30 péntek: 8:00-11:30 A kitöltés előtt kérjük olvassa el a tájékoztatót. A kérelmet NYOMTATOTT BETŰKKEL szíveskedjen kitölteni. KÉRELEM Kérem, az üzletek működésének rendjéről, valamint az egyes üzlet nélkül folytatható kereskedelmi tevékenységek végzésének feltételeiről szóló 133/2007. (VI.13.) Korm. rendelet értelmében a működési engedély kiadását módosítását. Az üzemeltető adatai Az üzemeltető neve:.. Az üzemeltető címe (levelezési):... Székhelye: irányítószám helység:..... utca:... házszám:.... Cégjegyzékszáma, vállalkozói igazolvány száma:... Adószáma:. Statisztikai számjele:.... Az üzlet adatai Az üzlet címe: irányítószám: utca:..házsz.: Üzletház esetén belső cím:... Az üzlet helyrajzi száma... Eladótér alapterülete: m 2 Vendéglátóüzlet ill. kereskedelmi szálláshely esetén az üzlet befogadóképessége:... fő Mozgóboltot a következő területen kívánok működtetni:......... Az üzlet tulajdonosa:... Az üzlet használatának jogcíme:... Az üzlet fő tevékenységére utaló elnevezés (cégfelirat):.. A tevékenységet - kiegészítő tevékenységként kívánom végezni. Az illeték összege: 10.000,- Ft
Az üzletkör jelzőszáma 2 Tevékenység Az üzletkör megnevezése (fő üzletkör) Üzlet nyitva tartása Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap Mozgóbolt esetén az árusítás napjai: A nyitvatartási idő megváltozásáról a kereskedőnek a jegyzőt a változás előtt 5 munkanapon belül értesíteni kell. Adatlap* Az egyéni vállalkozó, illetve felelős cégvezető személyi adatairól a működési engedély kiállításához Név:... Anyja neve:... Leánykori neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Telefonszám: Ügyintéző telefonszáma:. *A megjelölt rész kitöltése nem kötelező. Amennyiben az adatokat megadja, úgy kérjük a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény 3. (1) bekezdés a) pontja alapján nyilatkozzon arról, beleegyezik-e abba, hogy azokat az eljáró hatóság a szakhatóságok részére, az eljárás gyorsabbá tétele érdekében megküldje. A fenti adatkezelésbe beleegyezem / nem egyezem bele.
3 Nyilatkozatok 1.)Az üzletem megszüntetése időpontjáról egy hónappal korábban köteles vagyok a vásárlókat és a jegyzőt tájékoztatni. Az üzletem megszűnése esetén a működési engedélyt haladéktalanul visszaadom. Tudomásul veszem, hogy a működési engedély adataiban bekövetkezett változást haladéktalanul köteles vagyok bejelenteni. 2.) A 2003. évi CXXXIII. tv. alapján: Az üzlet társasházban van: igen nem Társasházi közös képviselő neve, címe, tel. száma:. 3.)Az engedélyezési eljárásban helyszíni szemle megtartását: kérem - nem kérem 4.) Vendéglátó üzlet üzemeltetése esetén az alábbi tevékenységeket kívánom folytatni (aláhúzással kérjük jelölni): Zeneszolgáltatás Műsoros előadás, tánc rendezése Szerencsejátéknak nem minősülő szórakoztató játék 5.) Az üzlet közterületen van: igen nem 6.) Az üzletben A és B tűzveszélyességi osztályba tartozó árut, pirotechnikai terméket, tüzelő- és C tűzveszélyességi osztályú építőanyagot vegyi árut festéket veszélyes árut növényvédőszert kívánok nem kívánok értékesíteni. (A megfelelő részt kérjük aláhúzni) Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest,.... aláírás
4 Tájékoztató A kérelemhez csatolandó iratok: Egyéni vállalkozói igazolvány; cégbejegyzést tanúsító végzés vagy cégkivonat másolata Aláírási címpéldány másolata Helyszínrajz Az üzlet használat jogcímére vonatkozó igazoló okirat (adásvételi szerződés, bérleti szerződés stb., kivéve tulajdoni lap), közterület esetén a közterület használatára vonatkozó határozat Közös tulajdon esetében a tulajdonostárs hozzájárulását igazoló okirat Haszonélvezet fennállása esetén a haszonélvező hozzájárulását igazoló okirat A szakhatósági hozzájárulásokhoz szükséges, külön jogszabályban előírt tervdokumentumok, dokumentumok Keletkező szemét elszállítását igazoló dokumentum Mozgóbolt esetében a működési terület, útvonal jegyzéke Környezetre veszélyes technológia alkalmazása esetén környezeti kárelhárítási terv
5 Pótlap működési engedély kérelemhez nem veszélyes hulladék értékesítése, motorkerékpár javítása esetében, továbbá amennyiben a kapcsolódó szolgáltatásként végzett tevékenység egyébként telepengedély-köteles tevékenység lenne: A tevékenység végzéséhez szükséges veszélyes munkaeszközök:......... Az üzletben, illetve a telepen lévő vagy felhasználandó, illetve alkalmazott technológia során keletkező hulladék, egészségre vagy környezetre veszélyes anyagok, azok gyűjtésének, kezelésének módja:.... Létesítendő munkahelyek (irodák, raktárak, műhelyek stb.):...... Üzemelési idő (műszakonként beosztásban): Hétfő:.. Csütörtök: Kedd:.. Péntek:.. Szerda:.. Szombat:.. Vasárnap: Ivó- és iparivíz-ellátás megoldása:.. Szennyvízgyűjtés elhelyezésének módja:... Szennyvíztisztítás megoldása:...
6 Mesterséges szellőztetés módja munkahelyenként, illetve tevékenységenként:... Szennyezett levegő elvezetésének és tisztításának helye és módja:. Elszívott levegő utánpótlásának módja:... A környezetre gyakorolt hatás (talaj, felszíni és felszín alatti vizek, zaj, bűz, füst, tűz- és robbanásveszély, üzemszerű szennyezés kibocsátása stb.):...... Esetleges üzemzavar miatt várható környezeti hatások elkerülésének módja:... Környezetvédelmi minősítéssel (ISO 14000) rendelkezik: igen - nem Budapest,.... aláírás