HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS



Hasonló dokumentumok
HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS adóévről Tápiószele Nagyközségi önkormányzat illetékességi területén folytatott

2.8. A Htv. 37. (2) b) pontja alapján állandó jellegű iparűzési törvény szerint mezőgazdasági. 4. Bevallási időszak..év hó.. naptól.. év. hó..

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje.)

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: év hó nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

AZONOSÍTÓ ADATOK 1. Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye): telephelye: levelezési címe:

AZ ADÓHATÓSÁG TÖLTI KI! Benyújtás, postára adás napja: év hó nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

AZONOSÍTÓ ADATOK 1. Az adózó neve (cégneve): telephelye: levelezési címe:...

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év. hó. nap Az adóhatóság megnevezése:... Az adóhatóság azonosító száma:.. ...

AZONOSÍTÓ ADATOK. 2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje)

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év.. hó. nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS ... Az átvevő aláírása. címe (lakóhelye, székhelye) telephelye:...

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:... év hó nap

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2.7. A személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint mezőgazdasági őstermelő bevallása

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év. hó. nap Az adóhatóság megnevezése:... Az adóhatóság azonosító száma:.. ...

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év.. hó. nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

Bevallási határidő: ev hó.nap

címe (lakóhelye, székhelye):... telephelye:... levelezési címe:... adószáma: A vállalkozás címe:.

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

AZONOSÍTÓ ADATOK. 2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe x-szel jelölje.)

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS ÖNELLENŐRZÉS/BEVALLÁS PÓTLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe x-szel jelölje.)

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:...év...hó...nap Az adóhatóság megnevezése:... Az adóhatóság azonosító száma:...

1. AZONOSÍTÓ ADATOK Az adózó neve (cégneve): Statisztikai számjele: Számláját vezető pénzintézet(ek) megnevezése, címe:... Bankszámlaszáma(i):...

3. A záró bevallás benyújtásának oka: ( A megfelel négyzetbe tegyen egy x-et.)

Helyi iparűzési adó. Az adó alanya:

Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye):... telephelye:... levelezési címe:... adószáma: A vállalkozás címe:.

címe (lakóhelye, székhelye):... telephelye:... levelezési címe:... adószáma: A vállalkozás címe:.

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2. Bevallás jellege ( A bevallás jellegét a megfelelő helyre tett x-szel jelölje.) 2.1. Éves bevallás 2.5. Évközben kezdő adózó bevallása 2.6. Naptári

- - Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: (év) (hó) (nap) AZONOSÍTÓ ADATOK

Bevallási időszak : év hó naptól év hó napig

Adózó adó-nyilvántartási száma: 1. Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye): telephelye: levelezési címe:

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje.)

1. AZONOSÍTÓ ADATOK Az adózó neve (cégneve):

Bevallás a helyiparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén évben Pannonhalma önkormányzat illetékességi területén folytatott

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS Győr Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Központi számunk: 96/

Helyi iparűzési adóbevallás

Az adózó neve (cégneve): Születési helye: ideje: Anyja neve: Címe (lakóhelye, székhelye): Telephelye: Levelezési címe:

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje.)

6454 Bácsborsód, Petőfi S. u. 3. Tel./Fax: 79/ ,

5. Statisztikai számjele: Pénzintézet számlaszáma: - - város/község közterület közt. jelleg hsz. ép. lh. em. ajtó 8.

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

1. AZONOSÍTÓ ADATOK Az adózó neve (cégneve):

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Szerencs Város Önkormányzata Adócsoport ADÓ /7

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Az adóhatóság megnevezése: CSÖRÖG KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZAT. Az adóhatóság azonosító száma: Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye):

II. Bevallott időszak év hó naptól év hó napig

Költségvetési és Adóosztály 7900 Szigetvár Zrínyi tér 1. Tel.: Fax: BEVALLÁS

BEVALLÁS A HELYI IPARŰZÉSI ADÓRÓL állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap.. év

Benyújtandó: Derekegyház Község Önkormányzata 6621 Derekegyház, Kossuth u. 4. Tel/fax: 63/

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

II. Bevallott időszak év hó naptól év hó napig

I. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe x-szel jelölje.) 1. Éves bevallás 5. Évközben kezdő adózó bevallása

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Lesence Völgye Településk Körjegyzősége Lesenceistvánd, Kossuth u Tel/Fax.: 87/ Az adóhatóság tölti ki!

... Az átvevı aláírása. AZONOSÍTÓ ADATOK 1. Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye) telephelye: levelezési címe:...

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

I. Bevallás jellege. II. Bevallott időszak

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

V. Az Adóalany 1. Adóalany neve (cégneve): 2. Születési helye: város/község, ideje év hó nap 3. Anyja születési családi és utóneve

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

VII. Az adó 1. Htv. szerinti vállalkozási szintű éves nettó árbevétel (részletezése külön lapon található)...., 2. Eladott áruk beszerzési értéke....,

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén - FŐLAP adóévben

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén. Főlap

Solymár Nagyközség Polgármesteri Hivatal Adócsoport: IPARŰZÉS 08 számú nyomtatvány

AO 155/2 1/11. Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: év. hó. nap Az adóhatóság megnevezése:. Az adóhatóság azonosító száma:.

Vállalkozók nettó árbevételének a kiszámítása

Benyújtás, postára adás napja: átvevő aláírása

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

7. Székhelye, lakóhelye: város/község közterület közt. jelleg hsz. ép. lh. em. ajtó.

Tiszasziget Polgármesteri Hivatal BEVALLÁS

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Polgármesteri Hivatal 6763 Szatymaz, Kossuth u. 30. Tel.: 62/ /14. mellék, Fax: 62/ BEVALLÁS

5. Statisztikai számjele: Pénzintézet számlaszáma: Székhelye, lakóhelye:

Ágasegyháza Község Polgármesteri Hivatala

Átvevő aláírása:.. Benyújtási határidő: május 31.

BEVALLÁS a évi helyi iparűzési adóról

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS Győr Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Központi számunk: 96/

Nagytarcsa Község Önkormányzata BEVALLÁS

Átírás:

16. számú melléklet a 13/1991. (V. 21.) PM rendelethez HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS utáni adókötelezettségről Benyújtás, postára adás napja:... év... hó... nap megnevezése: azonosító száma:...... Az átvevő aláírása AZONOSÍTÓ ADATOK 1. Az adózó neve (cégneve):.....címe (lakóhelye, székhelye):...... telephelye... levelezési címe............ adószáma:...... adóazonosító jele:...... statisztikai számjele:...... bankszámlaszáma:...... A bevallás kitöltőjének neve, telefonszáma:..... 2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe x-szel jelölje.) 2.1. Éves bevallás 2.2. Záró bevallás 2.3. Előtársasági bevallás 2.4. Naptári évtől eltérő üzleti évet választó adózó bevallása 2.5. Év közben kezdő adózó bevallása 2.6. Naptári évtől eltérő üzleti évet választó adózó áttérésének évéről készült évközi bevallása 2.7. A személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint mezőgazdasági őstermelő bevallása 2.8. A Htv. 37. (2) b) pontja alapján állandó jellegű iparűzési tevékenységgé váló tevékenység után benyújtott bevallás 3. A záró bevallás benyújtásának oka: (A megfelelő négyzetbe tegyen egy x-et.) 3.1. Felszámolás 3.2. Végelszámolás 3.3. Átalakulás 3.4. A tevékenység saját elhatározásból történő megszüntetése 3.5. Hatósági megszüntetés 3.6. Előtársaságként működő társaság cégbejegyzés iránti kérelmét elutasították vagy kérelmét a bejegyzés előtt visszavonta 3.7. Székhely áthelyezése 3.8. Telephely megszüntetése 3.9. Egyszerűsített vállalkozói adóalanyiság megszűnése 3.10. A települési önkormányzat adórendeletének hatályon kívül helyezése 3.11. Egyéb 4. Bevallási időszak... év... hó... naptól... év... hó... napig

5. A B C D E F G A kiegészítő lapok jelölésének megfelelő négyzetbe tegyen egy x-et. 6. Az adó alapjának egyszerűsített meghatározási módját választók nyilatkozata 6.1. A 2007. adóévre az adóalap egyszerűsített meghatározási módját választottam (a személyi jövedelemadóban átalányadózást választó adózók, azon egyéb magánszemély adóalanyok részére, akik 2005. adóévben 4 millió Ft nettó árbevételt nem értek el). Ha igen a négyzetben x-szel jelölje. 6.2. A 2008. adóévre az adóalap egyszerűsített meghatározásának módját választom (a személyi jövedelemadóban átalányadózást választó adózók, azon vállalkozási tevékenységet folytató adóalanyok részére, akik 2007. adóévben 4 millió Ft nettó árbevételt nem értek el). Ha igen a négyzetben x-szel jelölje. 6.3. A 2007. adóévben, mint az egyszerűsített vállalkozói adó alanya az adóalap egyszerűsített megállapítási módját választottam. 6.4. A 2008. adóévre, mint az egyszerűsített vállalkozói adó alanya az iparűzési adónál az egyszerűsített adóalap meghatározási módot választom. Ha igen a négyzetben x-szel jelölje. 7. Könyvvezetés módja: (A megfelelő kockába tegyen egy x-et!) 1. egyszeres 2. kettős 3. bevételi és költségnyilvántartás 4. bevételi nyilvántartás 8. AZ ADÓ KISZÁMÍTÁSA (részletezése külön lapon található) 812 Eladott áruk beszerzési értéke 813 Közvetített szolgáltatások értéke 8131 A 813. sorból az alvállalkozói teljesítmények értéke 814 Anyagköltség 815 Htv. szerinti - vállalkozási szintű - adóalap [811-(812+813+814)] 816 A foglalkoztatás növeléséhez kapcsolódó adóalap-mentesség 817 Külföldön létesített telephelyen végzett tevékenységre jutó adóalap mentessége 818 Mentességgel csökkentett Htv. szerinti - vállalkozási szintű - adóalap (815-(816+817) 819 Az önkormányzat illetékességi területére jutó a 818. sorban lévő adóalap megosztása szerinti - adóalap 820 Adómentes adóalap önkormányzati döntés alapján összesen (8201+8202+8203+8204+8205) 8201... 8202... 8203... 8204... 8205... 821 Az önkormányzati rendelet szerinti adóköteles adóalap (819-820) 822 Adóalapra jutó iparűzési adó összege (821. sor x 2 %) 823 Önkormányzati döntés szerinti adókedvezmény összesen (az önkormányzat rendeletében megállapított, az iparűzési adóból levonható mentesség, kedvezmény) (8231+8232+8233+8234) 8231... 8232... 8233... 8234... Az adatokat forintban kell megadni

824 Az ideiglenes jellegű iparűzési tevékenység után az adóévben megfizetett és az önkormányzatnál levonható adóátalány összege 825 Kommunális beruházás miatt magánszemély által levonható kedvezmény összege (1995. évi XCVIII. tv. 10. (2) bek. alapján) 826 Iparűzési adófizetési kötelezettség [822-(823+824+825)] 827 Adóelőlegre befizetett összeg 828 Feltöltési kötelezettség miatt befizetett összeg 829 Még fizetendő adó [826-(827+828)] 830 Adótúlfizetés összege [(827+828)-826] 9. Az önkormányzatra jutó adóátalány összege: 10. Alkalmazott adóalap megosztás módszere: (A Htv. mellékletének 2.2. pontjában szereplő vezetékes gázszolgáltatást, villamosenergia-szolgáltatást közvetlenül a végső fogyasztó részére nyújtó szolgáltatóknak ezt a pontot nem kell kitölteni.) (A megfelelő négyzetbe tegyen egy x-et.) - személyi jellegű ráfordítással arányos - eszközérték arányos - személyi jellegű ráfordítás és eszközérték arányos együtt Más adóhatóságnál (állami, önkormányzati adóhatóságnál, vámhatóságnál, illetékhivatalnál) nincs tartozásom. (Ha nincs tartozás, azt a négyzetben x-szel jelölje.) Amennyiben tartozása van, a G jelű kiegészítő lapot is ki kell tölteni! Az adótúlfizetés összegéből visszatéríthető adót kérem esedékességkor helyi adó-fizetési, helyi adóelőlegfizetési kötelezettségemre elszámolni. Amennyiben az adótúlfizetés egész összegét visszakéri azt a négyzetben x-szel jelölje! Amennyiben az adótúlfizetés összegét részben kéri vissza, azt a négyzetben x-szel jelölje! Figyelem! Az önkormányzati adóhatóság az adókötelezettség ellenőrzése érdekében a bevalláshoz további részletező táblázatokat rendszeresíthet. Ebben az esetben azok kitöltése is kötelező. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek....,... év... hó... nap A bevallás ellenjegyzése esetén az ellenjegyző személy neve:... adószáma vagy adóazonosító jele:... adótanácsadói oklevelének száma, kelte, vagy adószakértői engedélyének száma, kelte:... Ellenjegyzés dátuma:... év... hó... nap A bevallást ellenjegyzem:... adótanácsadó, adószakértő aláírása

A Vállalkozók nettó árbevételének a kiszámítása 2007. adóévről SÜTTŐ önkormányzat illetékességi területén folytatott állandó jellegű tevékenység utáni adókötelezettségről szóló helyi iparűzési adóbevalláshoz kapcsolódó A jelű kiegészítő lap Az adózó neve, cégneve......... Adóazonosító jele (vagy technikai száma):... (8111+8112+8113-8114-8115) 8111 A számviteli törvény szerinti nettó árbevétel 8112 A társasági adóról és az osztalékadóról szóló törvény szerinti jogdíjból származó, árbevételként elszámolt ellenérték 8113 Egyéb szolgáltatások értékeként, illetve egyéb ráfordítások között kimutatott jövedéki adó 8114 Egyéb ráfordítások között kimutatott, az adóhatósággal elszámolt regisztrációs adó, energiaadó összege 8115 Felszolgálási díj árbevétele Az adatokat forintban kell megadni...,... év... hó... nap

B Hitelintézetek és pénzügyi vállalkozások nettó árbevételének a kiszámítása utáni adókötelezettségről szóló helyi iparűzési adóbevalláshoz kapcsolódó B jelű kiegészítő lap Az adózó neve, cégneve......... Technikai száma:. ((8111+8112+8113+8114+8115+8116)-8117) 8111 Kapott kamatok és kamatjellegű bevételek 8112 Egyéb pénzügyi szolgáltatás bevételei 8113 Nem pénzügyi és befektetési szolgáltatás nettó árbevétele 8114 Befektetési szolgáltatás bevétele 8115 Fedezeti ügyletek veszteségének/nyereségének nyereségjellegű különbözete 8116 Alapügyletek (fedezett tételek) nyereségének/veszteségének nyereségjellegű különbözete 8117 Fizetett kamatok és kamatjellegű ráfordítások Az adatokat Ft-ban kell megadni...,... év... hó... nap

C Biztosítók nettó árbevételének a kiszámítása utáni adókötelezettségről szóló helyi iparűzési adóbevalláshoz kapcsolódó C jelű kiegészítő lap Az adózó neve, cégneve:......... Technikai száma:. (8111+8112+8113+8114+8115+8116)-8117) 8111 Biztosítástechnikai eredmény 8112 Nettó működési költségek 8113 Befektetésekből származó biztosítástechnikai ráfordítások (csak életbiztosítási ágnál) és az egyéb biztosítástechnikai ráfordítások együttes összege 8114 Fedezeti ügyletek nyereségének/veszteségének nyereségjellegű különbözete 8115 Alapügyletek (fedezett tételek) nyereségének/veszteségének nyereségjellegű különbözete 8116 Nem biztosítási tevékenység bevétele, befektetések nettó árbevétele, a Htv. 52. 22. c) alpontja szerint egyéb növelő tételek 8117 Htv. 52. 22. c) alpontjában foglalt csökkentések - Az adatokat Ftban kell megadni...,... év... hó... nap

D Befektetési vállalkozások nettó árbevételének a kiszámítása utáni adókötelezettségről szóló helyi iparűzési adóbevalláshoz kapcsolódó D jelű kiegészítő lap Az adózó neve, cégneve:......... Technikai száma:. (8111+8112+8113+8114+8115) 8111 Kapott kamatok és kamatjellegű bevételek együttes összege 8112 Befektetési szolgáltatási tevékenység bevételei 8113 Nem befektetési szolgáltatási tevékenység bevétele 8114 Fedezeti ügyletek nyereségének/veszteségének nyereségjellegű különbözete 8115 Alapügyletek (fedezett tételek) nyereségének/veszteségének nyereségjellegű különbözete Az adatokat forintban kell megadni...,... év... hó... nap

E Kockázati tőketársaságok és kockázati tőkealapok nettó árbevételének a kiszámítása utáni adókötelezettségről szóló helyi iparűzési adóbevalláshoz kapcsolódó E jelű kiegészítő lap Az adózó neve, cégneve:......... Technikai száma:. (8111+8112-(8113+8114+8115) 8111 A számviteli törvény szerinti nettó árbevétel 8112 Befektetett pénzügyi eszközöknek minősülő részvények, részesedések a mérlegkészítés időpontjáig pénzügyileg realizált árfolyamnyereség, továbbá az ilyen befektetések után kapott (járó) osztalék és részesedés együttes összege 8113 A társasági adóról és az osztalékadóról szóló törvény szerinti jogdíjból származó, árbevételként elszámolt ellenérték 8114 Egyéb szolgáltatások értékeként, illetve egyéb ráfordítások között kimutatott jövedéki adó 8115 Egyéb ráfordítások között kimutatott, az adóhatósággal elszámolt regisztrációs adó, energiaadó összege Az adatokat Ftban kell megadni...,... év... hó... nap

F A vállalkozási szintű adóalap megosztása utáni adókötelezettségről szóló helyi iparűzési adóbevalláshoz kapcsolódó F jelű kiegészítő lap Az adózó neve, cégneve:......... Adóazonosító jele (vagy technikai száma):... 101 A vállalkozás által az adóévben - a Htv. melléklete szerint - figyelembe veendő összes személyi jellegű ráfordítás összege 102 Az önkormányzat illetékességi területén foglalkoztatottak után az adóévben - a Htv. melléklete szerint - figyelembe veendő személyi jellegű ráfordítás összege 103 A vállalkozásnak az adóévben a székhely, telephely szerinti településekhez tartozó - a Htv. melléklete szerinti - összes eszközérték összege 104 Az önkormányzat illetékességi területén figyelembe veendő - a Htv. melléklete szerinti - eszközérték összege 105 Vezetékes gázszolgáltatást, villamosenergia-szolgáltatást közvetlenül a végső fogyasztó részére nyújtó vállalkozásoknak az összes számviteli törvény szerinti nettó árbevétele 106 Vezetékes gázszolgáltatást, villamosenergia-szolgáltatást közvetlenül a végső fogyasztó részére nyújtó vállalkozásoknak az önkormányzat illetékességi területére jutó szolgáltatásnyújtásából származó számviteli törvény szerinti nettó árbevétele Az adatokat forintban kell megadni...,... év... hó... nap

G Nyilatkozat a fennálló köztartozásokról... adóévről SÜTTŐ önkormányzat illetékességi területén folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adó adóbevalláshoz kapcsolódó G jelű kiegészítő lap Az adózó neve (cégneve):. Adószáma, adóazonosító jele:. Kijelentem, hogy az adóbevallás benyújtásának napján az alábbi lejárt esedékességű köztartozásaim állnak fenn: A tartozást nyilvántartó szervezet megnevezése számlavezető pénzintézetének neve bankszámla pénzforgalmi jelzőszám 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. (cégszerű)...............