Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320



Hasonló dokumentumok
KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához

I. Az igénylő adatai:

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

Születési helye: Anyja neve:

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM eseti települési támogatás megállapításához

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához. Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:.. Anyja neve:

Neve:... Születési neve:... Születés helye, ideje:... Anyja neve:... Lakóhely:... irányítószám... település

I. Születési Támogatást igénylő szülő/családbafogadó gyám adatai: Neve:... Születési neve:. Születési hely, idő (év, hó, nap):. Anyja neve:.

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

KÉRELEM Életkezdéshez nyújtható települési támogatás megállapításához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

Személyi adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:

KÉRELEM ÖSZTÖNDÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/ Fax: 52/ KÉRELEM

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás Eseti krízistámogatás igényléséhez

KÉRELEM Egészségügyi települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás Temetési támogatás igényléséhez

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

KÉRELEM. Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

Kérem, hogy részemre szíveskedjenek gyógyászati segédeszköz támogatást megállapítani az alábbi indokokra tekintettel:...

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

I. Az igénylő adatai /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

KÉRELEM. települési támogatás megállapításához

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

KÉRELEM. Települési Ápolási Támogatás megállapításához. 5. melléklet az önkormányzati rendelet-tervezethez

KÉRELEM. I. Az igénylő adatai: (Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!)

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP (temetési támogatás jogcímen)

KÉRELEM. Egészségügyi települési támogatás megállapításához

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP

KÉRELEM Gyógyszerköltséghez nyújtható települési támogatás igényléséhez (Zsombón lakóhellyel rendelkezők részére) 1.1. Neve: 1.2. Születési neve:.

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapítására

KÁNYA. Kérelem települési támogatás megállapítására

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez

KÉRELEM. települési támogatás megállapítására

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:...

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

1./ Kérelmező neve /születési név is/: /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Születési helye: Anyja neve:

KÉRELEM GYÓGYSZER-KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM. Települési támogatás megállapításához. Születési helye:...anyja neve:... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:...

KÉRELEM. rendkívüli települési támogatás megállapításához

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M

I. Az igénylő adatai /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához

4. számú melléklet Erdőkertes Önkormányzatának /2013.( ) rendeletéhez

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52)

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

1.1.5.* Lakóhelye: irányítószám... település. ... utca/út/tér... házszám... emelet, ajtó * Tartózkodási helye: irányítószám...

Települési támogatás kérelem. Név... születési név:... születési hely:... születési idő... anyja neve;...adóazonosító jele:...

2. számú melléklet Erdőkertes Önkormányzatának 20/2013.(XII.17.) rendeletéhez

Mátraverebélyi Közös Önkormányzati Hivatal Nemti Kirendeltsége 3152 Nemti, Kossuth út 28. Tel: 32/ , Fax:32/ ,

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

KÉRELEM Települési támogatás Ápolási támogatás igényléséhez

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

7. melléklet Várvölgy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2015. (III.1.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM a gyógyszerkiadások viseléséhez nyújtható települési támogatás megállapítására

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez 1 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

K É R E L E M Háztartási hulladékra vonatkozó díjkedvezmény iránt

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

KÉRELEM. Települési gyógyszertámogatás megállapítására. Név:.. születési név:... Születési hely:...születési idő:

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

Sajóvámos Község Önkormányzata Képviselő Testületének

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM középiskolai tanulmányok támogatásának megállapításához

Átírás:

1. melléklet a 25/2013. (XII.20.) önkormányzati rendelethez Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320 Kérelem önkormányzati segély megállapítására Alulírott kérem, hogy részemre az alábbi célra önkormányzati segélyt szíveskedjenek megállapítani: (A megfelelőt kérjük aláhúzni, egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg.) a) eseti gyógyszerkiadás mérséklésére b) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra. c) a családban nevelkedő gyermekre tekintettel a család létfenntartási vagy rendkívüli élethelyzetbe kerülése okán d) átmenetileg nehéz anyagi helyzetre tekintettel a család kiadásainak mérséklésére 1. Kérelmező neve /születési név is/ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye:, ideje: év hónap nap Anyja neve: Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2. *Állampolgársága : magyar, bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező, hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: /20 3. *Családi állapota: egyedülálló (hajadon, nőtlen), házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt, házastársától külön élő, elvált, özvegy 4. Lakóhely: Tartózkodási hely: Értesítési cím: Telefonszám: * Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen, vagy tartózkodási helyemen élek. * A megfelelő rész aláhúzandó!

TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK INDOKA 5. A kérelem benyújtásának időpontjában az önkormányzati segélyt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai: Név, születési név is Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési hely, idő TAJ száma Anyja neve e. f. ( család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége. közeli hozzátartozó: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.)

Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9- (10+11+12)] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] * A kérelemhez mellékelni kell a jövedelmi adatok táblázat 1-9 pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságát igazoló iratokat, melyek 30 napnál régebbiek nem lehetnek.) Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki).ft/hó.

Egyéb nyilatkozatok: Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Nyergesújfalu, 20 év hó nap házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmező kérelmező aláírása Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Nyergesújfalu, 20 év hó nap kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmező aláírása

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Személyi adatok: Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. Jövedelmi adatok: A kérelmező a kérelemben saját, valamint a vele egy háztartásban lakó személyek adatairól, jövedelmi viszonyairól köteles nyilatkozni, továbbá a jövedelmi adatokra vonatkozó bizonyítékot, igazolást a kérelem benyújtásával egyidejűleg csatolni szükséges. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt a havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításakor a bevételt és az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balett művészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre.

Mellékletek: A kérelem benyújtásakor az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa és lakcímkártyája és a vele egy háztartásban lakó személyek lakcímkártyája és TAJ kártyájának bemutatása szükséges. - A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. - 14 évnél idősebb gyermek tanulói jogviszony igazolását - Elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás igénylése esetén az eltemettető nevére kiállított számla eredeti példányát és a halotti anyakönyvi kivonatot. - minden olyan okirat(pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.