Eplény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról, valamint személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti és szociális ellátásokról szóló 18/2013. (XII. 19.) önkormányzati rendelete (továbbiakban: Ör.) alapján KÉRELEM NYUGDÍJAS SZEMÉLYEK RÉSZÉRE HULLADÉKSZÁLLÍTÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJ ÖNKORMÁNYZATI TÁMOGATÁSÁNAK A MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):... 1.1.5. Lakóhelye:... 1.1.6. Tartózkodási helye:... 1.1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.1.8. Állampolgársága:... A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan. 1.1.9. Telefonszáma (nem kötelező megadni):... 1.2. A kérelmező családi körülménye 1 : 1.2.1. egyedül élő, 1.2.2. nem egyedül élő. 1.3. A kérelmezővel együtt élő házastársára/élettársára/személyre 2 vonatkozó adatok: 1.3.1. Neve: 1.3.2. Születési neve:... 1.3.3. Anyja neve:... 1.3.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap):... 1.3.5. Lakóhelye:... 1.3.6. Tartózkodási helye:... 1.3.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1 A megfelelő válasz előtti négyezetet kérjük X-szel jelölni 2 Kérjük a megfelelő szöveget szíveskedjen aláhúzni.
1.4. A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermekekre vonatkozó adatok: Név (ha eltérő, születési neve is) Születési hely, idő Anyja neve 18. életévét betöltött személy esetén oktatási intézmény neve 2. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint házastársa (élettársa) és a velük egy háztartásban élő gyermekei havi jövedelme, forintban: 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. A B C D Házastárs, Kérelmező Gyermekek A jövedelem típusa élettárs havi jövedelme (forint) Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 2.6. Egyéb jövedelem 2.7. Összes jövedelem Egy főre jutó havi jövedelem: Ft/hó (Ügyintéző tölti ki!)
2. A támogatás megállapítását a következő jogcím alapján kérem 3 : 2.1 Ör. 11/A. (3) bekezdés b) pontja szerint: egyedül élő nyugdíjas vagyok, és jövedelmem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét. 2.2 Ör. 11/A. (3) bekezdés c) pontja szerint: a háztartásban csak nyugdíjas személyek élnek, és egy főre jutó jövedelmünk nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének másfélszeresét. 2.3 Ör. 11/A. (3) bekezdés d) pontja szerint: az Ör. 11/A. (3) bekezdés a b) c) pontban meghatározott esetekben húsz év alatti, nappali tagozaton köznevelési, vagy felsőoktatási intézményben tanuló személy eltartásáról gondoskodok, akivel életvitelszerűen egy háztartásban élek, ideértve azt az esetet is, ha a tanuló szorgalmi időszakban a háztartáson kívül tartózkodik, és az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét. 3. Nyilatkozat az Ör. szerinti nyugdíjas háztartásra vonatkozóan: 3.1 A háztartásban életvitelszerűen kizárólag nyugdíjas(ok) él(nek) 4 : igen nem 3.2 Az együtt élő személyek a tárgy év január 1-jén valamennyien betöltötték a 65. életévüket, de a 75. életévüket még nem 5 : igen nem 3.2 Az együtt élő személyek a tárgy év január 1-jén valamennyien betöltötték a 75. életévüket 6 : igen nem Felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közöltek a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Eplény,...év...hó...nap. kérelmező aláírása 3 A megfelelő válasz előtti négyezetet kérjük X-szel jelölni 4 A megfelelő válasz aláhúzandó 5 A megfelelő válasz aláhúzandó 6 A megfelelő válasz aláhúzandó
KIVONAT Eplény Községi Önkormányzat Képviselő-testületének a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról, valamint személyes gondoskodást nyújtó gyermekjóléti és szociális ellátásokról szóló 18/2013. (XII. 19.) önkormányzati rendeletéből: 11/A. 1 (1) Az Önkormányzat a hulladékszállítási közszolgáltatási díj megfizetéséhez támogatást nyújt a nyugdíjas személynek feltéve, hogy megfelel a rendeletben meghatározott feltételeknek. (2) A támogatást egy naptári évre kell megállapítani. A kérelmeket minden évben január 31-ig kell benyújtani. A határidő elmulasztása jogvesztő. (3) A nyugdíjas személy részére a következő esetekben kell a támogatást megállapítani: a) 65. életévét betöltötte, vagy b) egyedül élő nyugdíjas, és jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét, vagy c) a háztartásban csak nyugdíjas személyek élnek, és egy főre jutó jövedelmük nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének másfélszeresét, vagy d) a b) c) pontban meghatározott esetekben húsz év alatti, nappali tagozaton köznevelési, vagy felsőoktatási intézményben tanuló személy eltartásáról gondoskodik, akivel életvitelszerűen egy háztartásban él, ideértve azt az esetet is, ha a tanuló szorgalmi időszakban a háztartáson kívül tartózkodik, és az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét. 11/B. 2 (1) A támogatás alapja a 60 l-es gyűjtőedényért fizetendő közszolgáltatási díj. (2) A támogatás összege megegyezik az (1) bekezdésben megállapított díj 50 %-ával: a) egyedül élő, 65. életévét betöltött személy esetében, b) egyedül élő személy esetében, ha jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét, c) az 11/A. (3) bekezdés c) pontjában meghatározott esetben, ha az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének másfélszeresét, d) az 11/A. (3) bekezdés d) pontjában meghatározott esetben, ha az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének kétszeresét. (3) A támogatás összege megegyezik az (1) bekezdésben megállapított díj 100%-ával: a) egyedül élő, 75. életévét betöltött személy esetében, b) egyedül élő személy esetében, ha jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének másfélszeresét, c) az 11/A. (3) bekezdés c) pontjában meghatározott esetben, ha az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegét, d) az 11/A. (3) bekezdés d) pontjában meghatározott esetben, ha az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj legkisebb összegének másfélszeresét. (4) Nyugdíjas háztartás esetében: a) ha az együtt élő személyek január 1-jén valamennyien betöltötték 65. életévüket, de 75. életévüket még nem, a támogatás összege megegyezik az (1) bekezdésben megállapított díj 50 %-ával, b) ha az együtt élő személyek január 1-jén valamennyien betöltötték 75. életévüket, a támogatás összege megegyezik az (1) bekezdésben megállapított díj 100 %-ával. 11/C. 3 11/D. 4 A támogatás iránti kérelemhez csatolni kell a következőket: a) egyedül élő kérelmező, vagy nyugdíjas háztartás esetében a nyugdíjról szóló igazolást, b) nyilatkozatot az egyéb jövedelmekről, c) az 11/A. (3) bekezdés d) pontja szerinti esetben igazolást a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, és nyilatkozatot arról, hogy a 20 év alatti személy eltartásáról a háztartásban gondoskodnak. A képviselő-testület a támogatási kérelem elbírálásával kapcsolatos hatáskörét átruházza a polgármesterre. 1 2 3 4 Beépítette az 5/2014. (II. 27.) önkormányzati rendelet 2. -a, hatályos 2014. február 28. napjától.
KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ 1. A hozzátartozók jövedelmét hozzátartozónként kell feltüntetni. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek; korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt; a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa. 2. Jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és b) azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni; Nem minősül jövedelemnek: 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, az önkormányzati segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. -a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj és a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében történő munkavégzésnek a havi ellenértéke, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magánnyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a kérelem benyújtását megelőzően megszűnt rendszeres jövedelmet. CSATOLANDÓ 1. Egyedül élő kérelmező, vagy nyugdíjas háztartás esetében a nyugdíjról szóló igazolás. 2. Egyéb jövedelmekről a típusának megfelelő igazolás (pl. munkáltatói igazolás, postai igazoló szelvény, bankszámla kivonat, NAV igazolás, stb.). 3. Húsz év alatti, nappali tagozaton köznevelési, vagy felsőoktatási intézményben tanuló személy eltartása esetén a tanulói jogviszony igazolása.