AZ AJÁNLATBAN BENYÚJTANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK JEGYZÉKE Megnevezés Felolvasólap (1. számú melléklet ) TARTALOMJEGYZÉK (az ajánlathoz) Oldalszám az ajánlatban Nyilatkozat a kizáró okok fenn nem állásáról (2. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66. (6) bekezdése a)-b) pontjaira (3. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66. (2) bekezdésére (4. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 66. (4) bekezdésére (5. számú melléklet) Nyilatkozat az alkalmassági követelmény teljesüléséről (Kbt. 67. (1) bekezdésére vonatkozóan) (6. számú melléklet) Nyilatkozat a Kbt. 65. (7) bekezdésében foglaltakra (7. számú melléklet) 1 db elektronikus másolati példány (CD-n vagy DVD-n.) Meghatalmazás, amennyiben az ajánlatot a cégszerű nyilatkozatoknál nem az ajánlattevő cégjegyzésre jogosult képviselője írja alá! Magyar fordítások. (amennyiben releváns) A közös ajánlattevők közötti megállapodást. (amennyiben releváns) Árfolyamok: A különböző devizák forintra történő átszámításánál az Ajánlattevőknek a referenciák esetében a teljesítés napján, a beszámolók/árbevételre vonatkozó adatok esetében pedig az adott tárgyév utolsó napján érvényes, Magyar Nemzeti Bank által meghatározott devizaárfolyamokat kell alkalmaznia és az ajánlatban megadni. 1
AZ AJÁNLATKÉRŐ KÜLÖN FELHÍVÁSÁRA CSATOLANDÓ IGAZOLÁSOK, NYILATKOZATOK A felhívás megküldését megelőző három üzleti évre vonatkozóan saját, vagy jogelődje számviteli jogszabályoknak megfelelően elkészített beszámolójából a mérleg, attól függően, hogy az ajánlattevő mikor jött létre, illetve mikor kezdte meg tevékenységét, amennyiben ezek az adatok rendelkezésre állnak. Amennyiben az ajánlatkérő által kért beszámoló a 321/2015. (X. 30.) kormányrendelet szerinti céginformációs szolgálat honlapján megismerhető, a céginformációs szolgálat honlapján megtalálható beszámoló benyújtása nem szükséges. Az előző három lezárt üzleti évre vonatkozó, a közbeszerzés tárgyára vonatkozó nettó árbevételéről szóló nyilatkozatát, attól függően, hogy az ajánlattevő mikor jött létre, illetve mikor kezdte meg tevékenységét, amennyiben ezek az adatok rendelkezésre állnak. Amennyiben az ajánlattevő három évnél rövidebb ideje működik, úgy a működésének megkezdése óta eltelt időszakból származó árbevételéről csatolja a nyilatkozatot. A felhívás megküldését megelőző 36 hónapos időszakban teljesített referenciák bemutatása. Nem Magyarországon letelepedett gazdasági szereplő esetén a 2014/24/EU irányelv XI. mellékletében felsorolt nyilvántartások szerinti igazolást (kivonatot) vagy egyéb igazolást, vagy nyilatkozatot kell igazolásként benyújtani. 2
AZ AJÁNLATBA CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK 3
1. számú melléklet FELOLVASÓ LAP (Minta) Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban Az ajánlattevő(k) neve(i): Az ajánlattevő(k) székhelye(i): Az ajánlattevő(k) részéről kapcsolattartó neve: Fax száma: Telefon száma: Email címe: Posta címe: Értékelési részszempont Megajánlás Az ellenszolgáltatás összege: nettó.,- Ft + ÁFA/év Keltezés (helység, év, hónap, nap): PH Cégszerű aláírás 4
2. sz. melléklet NYILATKOZAT A KIZÁRÓ OKOKRA VONATKOZÓAN (Minta) Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie. Alulírott.. (név), a.... (ajánlattevő megnevezése) képviseletében eljárva a z a l á b b i n y i l a t k o z a t o t t e s z e m : 1./ Az általam képviselt szervezettel szemben a Kbt. 62. (1) bekezdés g)-k) és m) pontjaiban és a Kbt. 62. (1) bekezdés i) pontjában meghatározott kizáró okok nem állnak fenn. 2./ Nyilatkozom, hogy az általam képviselt cég a szerződés teljesítéshez és/vagy az alkalmasság igazolásához nem vesz igénybe a Kbt. 62. (1) bekezdés g)-k) és m) pontjai és a Kbt. 62. (1) bekezdés i) pontjai szerinti kizáró okok hatálya alá eső alvállalkozót, gazdasági szereplőt. 3./ Továbbá nyilatkozom, hogy az általam jegyzett céget szabályozott tőzsdén: jegyzik / nem jegyzik.* a)**mivel a céget nem jegyzik szabályozott tőzsdén, nyilatkozom, hogy a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosok nevei és címei az alábbiak: A tényleges tulajdonosok neve Állandó lakóhelye VAGY b)*** A társaságnak a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonosa nincsen! 4./ Nyilatkozom, hogy az általam képviselt cég esetében változásbejegyzési eljárás van / nincs* folyamatban. **** Kelt:.., 2016.. PH Cégszerű aláírás * értelemszerűen töltendő ki, vagy egyértelműen jelölendő! ** Ha a céget nem jegyzik szabályozott tőzsdén akkor ki kell tölteni! *** b) pont esetében a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 3. r) pont ra)-rb) vagy rc)-rd) alpontja szerinti tényleges tulajdonos: ra) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben közvetlenül vagy - a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 8:2. (4) bekezdésében meghatározott módon - közvetve a szavazati jogok vagy a tulajdoni hányad legalább huszonöt 5
százalékával rendelkezik, ha a jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet nem a szabályozott piacon jegyzett társaság, amelyre a közösségi jogi szabályozással vagy azzal egyenértékű nemzetközi előírásokkal összhangban lévő közzétételi követelmények vonatkoznak, rb) az a természetes személy, aki jogi személyben vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetben - a Ptk. 8:2. (2) bekezdésében meghatározott - meghatározó befolyással rendelkezik, rc) az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyleti megbízást végrehajtanak, rd) alapítványok esetében az a természetes személy, 1. aki az alapítvány vagyona legalább huszonöt százalékának a kedvezményezettje, ha a leendő kedvezményezetteket már meghatározták, 2. akinek érdekében az alapítványt létrehozták, illetve működtetik, ha a kedvezményezetteket még nem határozták meg, vagy 3. aki tagja az alapítvány kezelő szervének, vagy meghatározó befolyást gyakorol az alapítvány vagyonának legalább huszonöt százaléka felett, illetve az alapítvány képviseletében eljár, továbbá **** A folyamatban lévő változásbejegyzési eljárás esetében az ajánlattevő, az ajánlathoz köteles csatolni a cégbírósághoz benyújtott változásbejegyzési kérelmet és az annak érkezéséről a cégbíróság által megküldött igazolást. 6
3. sz. melléklet Nyilatkozat a Kbt. 66. (6) bekezdése a)-b) pontjaira (Minta) Közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie. Alulírott.. (név),.. (cégnév) (székhely: ) képviseletében eljárva Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban n y i l a t k o z o m, hogy az szerződés teljesítése során *alvállalkozót: nem veszünk igénybe VAGY igénybe veszünk (értelem szerűen kell kitölteni az egyiket megjelölve) Amennyiben ajánlattevő a teljesítéshez alvállalkozót vesz igénybe, az alábbi nyilatkozatot is ki kell tölteni: 1./ Nyilatkozom, hogy a közbeszerzés alábbi része (részei) tekintetében kívánunk alvállalkozó(ka)t igénybe venni: -[Ajánlattevő tölti ki!] 2./ Nyilatkozom, hogy a fent megjelölt rész(ek) tekintetében az ajánlat beadásakor az alábbi alvállalkozók ismertek: [Ajánlattevő tölti ki!] Az alvállalkozó neve és címe Név:.. Cím:.. A beszerzés azon része, mely tekintetében az alvállalkozó bevonásra kerül Kelt:.., 2016 PH Cégszerű aláírás *Alvállalkozó: az a gazdasági szereplő, aki (amely) a közbeszerzési eljárás eredményeként megkötött szerződés teljesítésében az ajánlattevő által bevontan közvetlenül vesz részt, kivéve: a) azon gazdasági szereplőt, amely tevékenységét kizárólagos jog alapján végzi, b) a szerződés teljesítéséhez igénybe venni kívánt gyártót, forgalmazót, alkatrész vagy alapanyag eladóját, c) építési beruházás esetén az építőanyag-eladót; 7
4. sz. melléklet Nyilatkozat a Kbt. 66. (2) bekezdésére vonatkozóan (Minta) Alulírott.. (név),.. (cégnév) (székhely: ) képviseletében eljárva Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban a közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi formai és tartalmi követelmény, utasítás, kikötés és műszaki leírás gondos áttanulmányozását követően a Kbt. 66. (2) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy a közbeszerzési dokumentumokban foglalt valamennyi feltételt megismertük, megértettük és azokat a jelen nyilatkozattal elfogadjuk. Ennek megfelelően a szerződést amennyiben, mint nyertes ajánlattevő kiválasztásra kerülünk megkötjük, és ajánlatunk felolvasólapján szereplő ajánlati áron, a közbeszerzési dokumentumokban meghatározott feltételekkel teljesítjük. Kelt:.., 2016 PH Cégszerű aláírás 8
5. sz. melléklet NYILATKOZAT A KBT. 66. (4) BEKEZDÉSÉRE VONATKOZÓAN (Minta) Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében (közös ajánlattétel esetén a nyilatkozatot valamennyi ajánlattevőnek meg kell tennie). Alulírott.. (név),... (cégnév) (székhely: ) cégjegyzésre jogosult képviselője a Kbt. 60. (5) bekezdésében foglaltaknak megfelelően ezennel kijelentem, hogy vállalkozásunk a kis- és középvállalkozásokról, fejlődésük támogatásáról szóló törvény szerint: - mikrovállalkozásnak, - kisvállalkozásnak, - középvállalkozásnak minősül, - nem tartozik a törvény hatálya alá. * Kelt:.., 2016.. PH Cégszerű aláírás 9
6. sz. melléklet NYILATKOZAT AZ ELŐÍRT ALKALMASSÁGI FELTÉTEL TELJESÜLÉSÉRŐL (minta) Alulírott.. (név),.. (cégnév) (székhely: ) képviseletében eljárva Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban n y i l a t k o z o m, hogy az Ajánlattevő, az Ajánlatkérő által előírt alkalmassági feltételeknek megfelel, mely szerint: P/1. a) Ha az ajánlattevő működik három éve*: Az ajánlattevő mérleg szerinti eredménye a felhívás megküldését megelőző három üzleti év tekintetében egynél többször nem volt negatív. b) Ha az ajánlattevő nem működik három éve:* Az ajánlattevőnek a működési ideje óta eltelt időszakban a közbeszerzés tárgyából (temetőfenntartás, -üzemeltetés) származó nettó árbevétele eléri vagy meghaladja a nettó 20.000.000 Ft-ot. P/2. ** A felhívás megküldésnek napját megelőző három évben, vagy ha tevékenységét nem folytatja három éve, akkor amióta az ajánlattevő megkezdte a tevékenységét, a közbeszerzés tárgya szerinti (temetőfenntartás, -üzemeltetés) - általános forgalmi adó nélkül számított árbevétele eléri a nettó 20.000.000 forintot. vagy** **a felhívás megküldésnek napját megelőző három évben (vagy amióta az ajánlattevő megkezdte a tevékenységét) a teljes nettó árbevétele eléri a beszerzés becsült értékét. M/1. Az eljárást megindító felhívás megküldésétől visszafelé számított három évben rendelkezik teljesített, összesen 30.000 m² területet elérő, köztemető fenntartására és üzemeltetésére vonatkozó referenciával. Kelt:.., 2016 PH Cégszerű aláírás * Értelemszerűen attól függően kell nyilatkozni, hogy az ajánlattevő működik már három éve, vagy sem. ** Értelemszerűen kell nyilatkozni attól függően, hogy a közbeszerzés tárgya szerinti forgalmat, vagy a teljes nettó forgalmat kívánja az ajánlatkérő bemutatni az alkalmasságnál előírtak teljesítésére. 10
7. sz. melléklet NYILATKOZAT A KBT. 65. (7) BEKEZDÉSBEN FOGLALTAKRA (Minta) Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében Alulírott.. (név),.. (cégnév) (székhely: ) cégjegyzésre jogosult képviselője felelősségem tudatában: n y i l a t k o z o m, I./ az alkalmassági követelményeknek való megfelelés céljából más gazdasági szervezet kapacitására: a) nem támaszkodunk VAGY b) támaszkodunk II./ Amennyiben az ajánlattevő alkalmassága igazolása érdekében más szervezet kapacitására támaszkodik úgy az alábbi nyilatkozatot is ki kell töltenie: 1. 2. A felhívás vonatkozó pontja, az előírt alkalmassági kritérium megjelölésével Kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet neve, székhelye Tudomásul vesszük, hogy: Amennyiben a kapacitást rendelkezésre bocsátó szervezet pénzügyi - gazdasági alkalmasságot igazol: A Kbt. 65. (8) bekezdése alapján a Ptk. 6:419. -ában foglaltak szerint kezesként felel az ajánlatkérőt az ajánlattevő teljesítésének elmaradásával vagy hibás teljesítésével összefüggésben ért kár megtérítéséért. Amennyiben a bevont szervezet műszaki- szakmai alkalmasságot igazol: A Kbt. 65. (7) és (9) bekezdésében foglaltaknak megfelelően kell csatolni a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet kötelezettségvállalását tartalmazó okiratot, amely alátámasztja, hogy a szerződés teljesítéséhez szükséges erőforrások rendelkezésre állnak majd a szerződés teljesítésének időtartama alatt. Az előírt releváns szakmai tapasztalatot igazoló referenciákra, valamint a szakemberekre vonatkozó követelmény teljesítésének igazolására a gazdasági szereplő csak akkor veheti igénybe más szervezet kapacitásait, ha az adott szervezet valósítja meg azt a szolgáltatást, amelyhez e kapacitásokra szükség van. Ezt is alá kell támasztania a kapacitásait rendelkezésre bocsátó szervezet kötelezettségvállalását tartalmazó okiratnak. Kelt:..,. PH Cégszerű aláírás 11
AZ AJÁNLATKÉRŐ- A KBT. 69. (4) BEKEZDÉS ALAPJÁN TÖRTÉNŐ - KÜLÖN FELHÍVÁSÁRA CSATOLANDÓ NYILATKOZATOK 12
NYILATKOZAT 1 a K b t. 6 5. ( 1 ) b e k e z d é s é n e k a ) p o n t j a é s a 3 2 1 / 2 0 1 5. ( X. 3 0. ) K o r m. r e n d e l e t 1 9. ( 1 ) b e k e z d é s é n e k c ) p o n t j a t e k i n t e t é b e n a Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban Alulírott, mint a (Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 2, név, székhely) (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) kijelentem, hogy a felhívás megküldésnek napját megelőző három lezárt üzleti évben a közbeszerzés tárgya szerinti (temetőfenntartás, -üzemeltetés) - általános forgalmi adó nélkül számított árbevétele az alábbiak szerint alakult Üzleti év A közbeszerzés tárgya szerinti (temetőfenntartás, - üzemeltetés) - általános forgalmi adó nélkül számított árbevétele Kelt:. cégszerű aláírás 1 Ajánlattevő vagy az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezet akkor köteles ezt a nyilatkozatot benyújtani az ajánlati felhívásban előírt alkalmassági követelmény vonatkozásában, amennyiben ajánlatkérő erre a Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése alapján felhívja. 2 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! 13
NYILATKOZAT 3 a K b t. 6 5. ( 1 ) b e k e z d é s é n e k a ) p o n t j a é s a 3 2 1 / 2 0 1 5. ( X. 3 0. ) K o r m. r e n d e l e t 1 9. ( 1 ) b e k e z d é s é n e k c ) p o n t j a t e k i n t e t é b e n a Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban Alulírott, mint a (Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 4, név, székhely) (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) kijelentem, hogy társaságunk tevékenységét nem folytatja három éve, amióta megkezdte a tevékenységét a közbeszerzés tárgya szerinti (temetőfenntartás, -üzemeltetés) - általános forgalmi adó nélkül számított árbevétele az alábbiak szerint alakult Időszak A közbeszerzés tárgya szerinti (temetőfenntartás, - üzemeltetés) - általános forgalmi adó nélkül számított árbevétele Kelt:. cégszerű aláírás 3 Ajánlattevő vagy az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezet akkor köteles ezt a nyilatkozatot benyújtani az ajánlati felhívásban előírt alkalmassági követelmény vonatkozásában, amennyiben ajánlatkérő erre a Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése alapján felhívja. 4 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! 14
NYILATKOZAT 5 a K b t. 6 5. ( 1 ) b e k e z d é s é n e k b ) p o n t j a é s a 3 2 1 / 2 0 1 5. ( X. 3 0. ) K o r m. r e n d e l e t 2 1. ( 3 ) b e k e z d é s é n e k a ) p o n t j a t e k i n t e t é b e n a Lenti város közigazgatási területén működő és lezárt köztemetők fenntartási és üzemeltetési feladatainak ellátása kegyeleti közszolgáltatási szerződés keretében tárgyú közbeszerzési eljárásban Alulírott, mint a (Ajánlattevő / alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet 6, név, székhely) (képviseleti jogkör/titulus megnevezése) kijelentem, hogy az eljárást megindító felhívás feladását megelőző három évben (36 hónap) szerződésszerűen (szerződésnek és az előírásoknak megfelelően) teljesített legjelentősebb köztemető fenntartására és üzemeltetésére vonatkozó szolgáltatásaink (referenciáink) az alábbiak voltak: A szerződést kötő másik fél neve, székhelye A szerződést kötő másik fél részéről információt adó személy neve, telefonszáma A szolgáltatás (referencia) tárgya (olyan részletezettséggel, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az alkalmassági minimumkövetelményeknek való megfelelés) A szolgáltatás-nyújtás kezdő és befejező időpontja (vagy annak megjelölése, hogy a nyilatkozat kiállításának időpontjában még folyik a szolgáltatásnyújtás) A teljesítés az előírásoknak és a szerződésnek megfelelően történt-e (igen/nem) Kelt:. cégszerű aláírás Felhívjuk a Tisztelt Ajánlattevők figyelmét, hogy a referenciákat az alábbiak szerint lehet igazolni: a szerződést kötő másik fél által adott igazolással vagy az ajánlattevő, az alkalmasság igazolásában részt vevő más szervezet nyilatkozatával. 5 Ajánlattevő vagy az alkalmasság igazolásában résztvevő más szervezet akkor köteles ezt a nyilatkozatot benyújtani az ajánlati felhívásban előírt alkalmassági követelmény vonatkozásában, amennyiben ajánlatkérő erre a Kbt. 69. (4)-(7) bekezdése alapján felhívja. 6 A nyilatkozattevő státuszának megfelelő aláhúzandó! 15