19 BEJELENTKEZÉS~ VÁLTOZÁS-BEJELENTÉS az adózds rendjéről szóló 2Q03. évl~cii. törvén/. é a ftelyi adó.éról.szjílt} ~?1fö.ITi C törvény alapján a/al-;romro 'Város I Ol~ '.I~".. JI"IdM~A3z Adóköteles tevékenység V'áltozás-bejelemés Adóköteles tevékenység megszünése, megkezdése megszüntetése 1. Idegenforgalmi adábeszedési kötelezettség D D D 2. Helyi lparüzésiadó a) állandájellegű iparüzésitevékenység b) ideiglenes jellegű iparüzésitevékenység D D D II. Helyi iparüzésiadóelőleg bejelentése (dllandó jellegű tparüzést tevékenység esetén) 1. Előlegfizetési időszak: ITIIJ év rn hó rn naptól ITIIJ év rn hó rn napig 2. I. eló1egrészlet esedékessége: ITIIJ évrn hó rn nap, összege: OJJ o OJJ o OJJ o OJJ Ft 3. II. eló1egrészlet esedékessége: ITIIJ év rn hó rn nap, összege: OJJ o OJJ o OJJ o OJJ Ft 4. III. eló1egrészlet esedékessége: ITIIJ évrn hó rn nap, összege: OJJ OJJ.OJJ o OJJ Ft III. Adóalany 1. Adóalany neve (cégneve): 2. Születést helye: vdros/község, ideje: ITIIJ év rn hó rn nap 3. Anyja szűletési családi és utóneve: 4. Adóazonositó jele: I I I I I I I I I I I Adószdma:1 1IIII11 I-o-rn Külföldi vállalkozás esetén a külföldi állam hatósdga által megállapttott adóazonosító szám: 5. Alapitvány birósdgi nyiivámartásiszáma: 6. Statisztikai számjele: I I I I I I ITI -ITIIJ-OJJ-rn 7. Gazdálkodás!formája megnevezése:, GFO kódja: OJJ 8. Főtevékenysége megnevezése:, TEÁOR kódja: [[]]J 9. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter rnrn I I I I I [ I D-~J-L.-l-.-JL.-l-.-JL.-l-.-JL-L-J 10. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter rnrn I I I I I I I [ 1-ITITTTill-L.-l-.-JL-L-JL.-L-JL-L-J ll. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter [J]rn UIWIIJ-[I I I I I I I 1- L..-L--JL-L-JL-L-JL-L-J 12. Pénzintézeti számlaszáma (külföldi esetén az első négy IBAN karakter rnrn fi I I I I I I-I I I I I I I I 1- L..-L..J.----'---L~.L.J 13. Pénzintézeti számlaszáma(külföldi esetén az első négy IBAN karakter [[Irn I I I I l I I I I-I I I I I I I I 1- L-L-l-L-JL-L-JL-L-J 14. Naptáriévtó1eltérő üzleti év mérlegforduló napja: ITIIJ év rn hó rn nap 15. Székhelye, lakóhelye: [[]]J----------------------------- vdros/község közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 16. Központi ügyintézés helye (amennyiben nem a cég székhelyén van): ITIIJ------------------------------------város/kozseg közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 17. Levelezési cime: ITIIJ------------------------------vdros/község közterület közterület jelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 18. Telefonszáma: ---, e-maii cime: 19. Honlapja: 20. Iratok drzésének helye: [[]]J----------------------------városrktnség közterület közterület jelleg lisz. ép. Ih. em. ajtó
20 IV. Alakulás, szüneteltetés, megszünés 1. Létesltő okirat (egyéni vállalkozó nyilvántartásbavétel) kelte: ITIIJ év DJ hó DJ nap, száma: 2. Alakulás módja: D1. új szervezet D2. társasági formaváltás D3. egyesülés D4. beolvadás D5. szétválás D6. kiválás 3. Adóköteles tevékenység megkezdésének időpontja: ITIIJ év DJ hó DJ nap 4. Adóköteles tevékenység megkezdésénekjogcime: D1. székhely létesűése D2. telephely nyitása D3. ideiglenes jellegű iparütési tevékenység D4. idegenforgalmi adó beszedésikötelezettség 5. KlJzhasznú, kiemelkedően közhasznú szervezetként történő nyilvántartásba vétel napja: ITIIJ év DJ hó DJ nap 6. Egyéni vállalkozói tevékenység szűneteltetése ITIIJ év DJ hó DJ naptól DITIév DJ hó DJ napig 7. Folyamatban lévő megszünés: Dlelszámolás Dvégelszámolás Dlelszámolás megszünése egyezségkötéssel 8. Felszámolás, végelszámolás kezdőnapja, egyezségkötés napja, végleges megszünés: DITIév DJ hó DJ nap 9. Tevékenység megszünésének időpontja: ITIIJ év DJ hó DJ nap 10. Adóköteles tevékenység megszünésénekjogcíme: D1. székhelyáthelyezés D2. telephelyzárás lj 3. ideiglenes jellegű iparütési tevékenység D4. idegenforgalmi adó beszedésikötelezettség 11. Adókötelezettség végleges megszünése, megszüntetése: ITIIJ év DJ hó DJ nap V. Jogelőd(ök) 1. Jogelőd neve (cégneve): Adószáma: l I I I I I I I 1-D-DJ 2. Jogelőd neve (cégneve): Adászáma:1I I I I I I I 1-D-DJ 3. Jogelőd neve (cégneve): Adószáma: I I I I I I I I 1-D-DJ 4. Jogelőd neve (cégneve): Adészáma:1I I I I I I I 1-D-DJ VI. Kézbesitési meghatalmazott, székhelyszolgáltató 1. Magyarországon lakóhellyel nem rendelkező külföldi személy esetében a magyarországi kézbesítési meghatalmazottjának Neve (cégneve): Székhelye, lakóhelye: DITI--------------------------------város/kozseg 1 közterület közterületjelleg hsz. ép. Ih. em. ajtó 2. Székhely szolgáltatás biztositása esetén Az ügyvéd, ügyvédi iroda neve (elnevezése): Szerződés kezdő időpontja, időtartama: ITIIJ év DJ hó DJ naptól ITIIJ év DJ hó DJ napig Iratok kljre: VIL Könyvvizsgáló Könyvvizsgáló szervezet neve: Könyvvizsgálatért személyében lelelős személy neve: Nyilvántartási száma: Székhelye, lakóhelye: ITIIJ-------------------------------városlközség közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó jogviszony időtartama: DITIév DJ hó DJ naptól ITIIJ év DJ hó DJ napig VIIL Cégek és egyéni vállalkozóklőtevékenységen kivüli, ténylegesen végzett tevékenységei 1. Tevékenység megnevezése:, TEAoR kódja: ITIIJ 2. Tevékenység megnevezése:, TEAoR kódja: ITIIJ 3. Tevékenység megnevezése:, TEAoR kódja: ITIIJ 4. Tevékenység megnevezése:, TEAoR kódja: ITIIJ 5. Tevékenység megnevezése:, TEAoR kódja: ITIIJ
21 IX Az adózó képviselői (szükség esetén több oldalon is részletezhetój 1. Képviselőneve: Adóazonositó jele: I I I I I I I I I I I adószáma:1 I1II II I I-O-D] Oldalszám: [[]=ej közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: ITDJ év D] hó D] naptól ITOJ évd] hó D] napig 2. Képviselőneve: Adáazonosttá jele: I I I I I I I I I I I adászámas; II I I III I-O-D] közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: ITDJ év D] hó D] naptól ITOJ év D] hó D] napig 3. Képviselő neve: Adóazonositó jele: I I I I I I I I I I I adoszáma:djiijiij-o-d] közterület közterület jelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: év D] hó D] naptól ITOJ év D] hó D] napig 4. Képviselőneve: Adóazonositó jele: I I I I I I I I 1I I adászámas ; 1111111 I-O-[I] közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: ITDJ év D] hó [I] naptól ITOJ év [I]hó [I] napig 5. Képviselőneve: Adóazonositó jele: 1I I I I I I I I I 1 adószáma:iiiiiiiii-o-[i] közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: ITDJ év [I] hó D] naptól ITOJ év D] hó D] napig 6. Képviselő neve: Adóazonositó jele: I I I I I I [JIIJ adészáma: [D~]JIL1J-[J -[l] közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: ITOJ év [I] hó [I] naptól ITOJ év [I] hó [I] napig 7. Képviselőneve: Adóazonositó jele: 1 11111I I 1I 1 adószáma:iiiiiiiii-o-[i] Lakóhelye: ITDJ--------------------------------városlközség közterület közterület jelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: ITDJ év [I] hó [I] naptól ITOJ év [I] hó [I] napig 8. Képviselőneve: Adóazonosító jele: 1I I I I I I I I I I adászámaií 1111111 I-O-[I] közterület közterület jelleg hsz. ép.ih. em. ajtó Jogviszony időtartama: ITDJ év D] hó D] naptól DITJ év D] hó D] napig
22 Oldalszám: DJJJ XI. Az adóalany szervezet Oogi személyiség nélküli gazdasági társaság, a korlátoltfelelösségűtársaság, az egyesülés, valamint a közös vállalat) tulajdonosai (tagjai) (szükség esetén több oldalon is részletezhető) 1. Tulajdonos neve: tulajdoni részesedés aránya: Adoszámass 111111 I l-0-cd Székhelye, lakóhelye: OIJJ-----------------------------város/knzseg közterulet közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 2. Tulajdonos neve: tulajdoni részesedés aránya: Adóazonositójele: I I I I I I I I [ I I Adúszámar'; 11I1I11 I-O-CD Székhelye, lakóhelye: OIIJ-----------------------------városlközség közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 3. Tulajdonos neve: tulajdoni részesedés aránya: Adészáma: [[[[[[[]J-O-CD Székhelye, lakóhelye: OIIJ-----------------------------város/knzseg közterület közteruletjelleg hsz. ép. Ih. em. ajtó 4. Tulajdonos neve: tulajdoni részesedés aránya: Adószáma:! 1111111 I-O-CD Székhelye, lakóhelye: OIIJ-----------------------------városlközség közterulet közteruletjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 5. Tulajdonos neve: tulajdoni részesedés aránya: Adószáma:1 1II1 II I I-O-CD Székhelye, lakóhelye: OIJJ----------------------------- város/község közterulet közterületjelleg hsz. ép. Ih. em. ajtó 6. Tulajdonos neve: ----- tulajdoni részesedés aránya: Adóazonosítójele: LI I I I I I LL1J Adászdma: OJJ []~UJ -0 Székhelye, lakóhelye: ITID-----------------------------városlközség közterulet közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 7. Tulajdonos neve: tulajdoni részesedés aránya: Adászáma: I II I l II I I-O-CD Székhelye, lakóhelye: OIJJ-----------------------------város/község közterulet közterulet jelleg hsz. ép. Ih. em. ajtó 8. Tulajdonos neve: tulajdoni részesedés aránya: Illetösége: DBelföldi DKulföldi: ország Adószáma:! 11I111 I I-O-CD Székhelye, lakóhelye: ITID-----------------------------város/knzség közterület hsz. ép. Ih. em. ajtó
23 - Oldalszám: ITIIJ XL Az adózó telephelyei (szűkség esetén több oldalon is részletezhető) l. Telephely megnevezése, jellege: Clme: DJJJ------------~------------------------- város/kljzség közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 2.Telephely megnevezése,jellege: közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 3.Telephely megnevezése, jellege: Clme: DJJJ------------------------------------város/klJzség kljzterulet közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 4.Telephely megnevezése,jellege: Clme: DJJJ-~------------------------------------ városlközség közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 5.Telephely megnevezése,jellege: közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 6.Telephely megnevezése, jellege: közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 7.Telephely megnevezése, jellege: - közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 8.Telephely megnevezése, jellege: Clme: DJJJ-------------------------------------- városlközség közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 9.Telephely megnevezése,jellege: közterulet közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó IO.Telephely megnevezése, jellege: Clme: DJJJ--------------------------------------városlközség közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó ll. Telephely megnevezése,jellege: közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 12.Telephely megnevezése, jellege: közterület közterületjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 13.Telephely megnevezése,jellege: ~ Címe: DJJJ--------------------------------------város/kozség -------------közterület kbuerűletjelleg hsz. ép.ih. em. ajtó 14.Telephely megnevezése, jellege: Clme: DJJJ--------------------------------------város/klJzség közterület hsz. ép.ih. em. ajtó XIL Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. helység DJ DJJJ év hó nap a bevallásbenyújtó vagy képviselője (meghatalmazottja) alálrása