Hatályos 2012. július 1. napjától a 30/2007. (VI.28.) Ö.r. 9. melléklete DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 IDŐSKORÚAK SZOCIÁLIS KÖZÉTKEZTETÉSÉNEK TÁMOGATÁSÁT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt 4./ Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: * A megfelelő rész aláhúzandó
Név, születési név is KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idő TAJ szám Anyja neve a. b. c. d. e. f. g. h. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége 4./ A lakás nagysága: m2. * A Városi Szociális Szolgálatnál étkezésben és nappali ellátásban: részesülök nem részesülök A közétkeztetési támogatást csak a nyomtatvány hátoldalán felsorolt intézményekben lehet igénybe venni! A nyomtatvány hátoldalán szereplő intézmények közül a sorszámú intézményből kívánom az ebédet elhordani. (A megfelelő intézmény sorszámát kérjük beírni!) Hozzájárulok, amennyiben a támogatás számomra megállapításra kerül úgy azt nem készpénzben kapom meg - azt nevemben és helyettem az Önkormányzat a melegkonyha üzemeltetőjének utalja át.
A jövedelem típusai Kérelmező jövedelme A háztartásban lakó hozzátartozók jövedelme 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelmek Összes jövedelem Egy főre jutó havi családi jövedelem:..ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett- vagyoni érték (bevétel) ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, magán-nyugdíjpénztári és munkavállalói járulék.ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítanak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94 %-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. -a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. -ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj, a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében munkavégzésnek( továbbiakban: háztartási munka) havi ellenértéke, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás.
A havi jövedelem kiszámításakor: a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Jövedelem típusai: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő- tevékenységből származó jövedelem. 2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időkorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6.Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20 év hó nap kérelmező házastársa/élettársa kérelmező aláírása bejegyzett élettársa aláírása * A megfelelő rész aláhúzandó
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 IGAZOLÁS HAVI GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL Időskorúak szociális közétkeztetésének támogatásához AZ IGÉNYLŐ HÁZIORVOSA/KEZELŐORVOSA TÖLTI KI! Kérelmező neve /születési név is/ Társadalombiztosítási Azonosító jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó szám alatti lakos állandó orvosi kezelés és rendszeres ellenőrzés alatt áll és az alábbiakban felsorolt gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket, szolgáltatásokat veszi igénybe havonta: Gyógyszer, szolgáltatás Havi mennyiség Ár (gyógyszertár tölti ki) Ezen igazolást nevezett kérelmére időskorúak szociális közétkeztetési támogatás iránti kérelmének elbírálásához adtam ki. Debrecen, 20 hó nap. Debrecen, 20 hó nap. orvos aláírása gyógyszerész aláírása
Intézménylista 1. Benedek Elek Általános Iskola Bocskai tér 1. 2. Bocskai István Általános Iskola Munkácsy M. u. 4 3. Bárczi Gusztáv Egységes Gyógypedagógiai Módszertani Intézmény Budai É. 2. 4. Bolyai János Általános Iskola Óvoda és AMI Bolyai u. 29. 5. Árpád Vezér Általános Iskola Böszörményi út 150. 6. Csapókerti Általános Iskola Jánosi u. 86. 7. Dózsa György Általános Iskola Dózsa Gy. U. 2. 8. Fazekas Mihály Általános Iskola Vásáry I. u. 10. 9. Epreskerti Általános Iskola Epreskert u. 80. 10. Gönczy Pál utcai Óvoda Gönczy Pál u. 1. 11. Hatvani István Általános Iskola Kardos u. 24. 12. Hunyadi János Általános Iskola Zákány u. 5. 13. Ibolya utcai Általános Iskola Ibolya u. 3. 14. József Attila Általános Iskola Monostorpályi u. 63. 15. Karácsony Sándor Általános Iskola Komáromi Csipkés Gy. tér 9. 16. Kazinczy Ferenc Általános Iskola és AMI Margit tér 19. 17. Kinizsi Pál Általános Iskola Kurucz u. 32/42. 18.Vénkerti Ált.Isk. Körösi Csoma tagintézménye Kastélykert u. 44. 19. Lórántffy Zsuzsanna Általános Iskola Józsakert u. 9. 20. Lilla téri Általános Iskola Vág u. 9. 21. Nagysándor József Általános Iskola Pósa u. 1. 22. Petőfi Sándor Általános Iskola és Óvoda Szabó Kálmán u. 3-5. 23. Hallássérültek EGYMI Széchényi u. 60. 24. Szoboszlói úti Általános Iskola Szoboszlói u. 3. 25. Vénkerti Általános Iskola Sinay M. u. 6. 26. Vörösmarty Mihály Általános Iskola és AMI Angyalföld tér 4. 27. Tóth Árpád Gimnázium Szombathi I. u. 12. 28. Brassai Sámuel Gimnázium és Műszaki Középiskola Víztorony u. 3. 29. Baross Gábor Középiskola, Szakiskola és Kollégium Budai Ézsaiás u. 8/A. 30. Gábor Dénes Elektronikai Műszaki Szakközépiskola és Kollégium Füredi u. 69. 31. Povolny Ferenc Szakképző Iskola Kassai u. 25. 32. Gulyás Pál Középiskolai Kollégium Sumen u. 3. 33. Kodály Zoltán Zeneművészeti Szakközépiskola és Zeneiskola Vár u. 1. 34. Kossuth u. 22. szám alatti tálaló Kossuth u. 22. 35. Beregszászi Pál Szakközépiskola és Szakiskola Jerikó u. 17-21.
TÁJÉKOZTATÓ SZOCIÁLIS KÖZÉTKEZTETÉSHEZ A pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások helyi szabályairól szóló 30/2007. (VI.28.) rendelet alapján a polgármester az önkormányzat költségvetésében erre elkülönített összeg erejéig térítésmentes étkeztetést biztosíthat annak a 62. életévét betöltött személynek, akinek a családjában az igazolt, elismert havi lakásfenntartási költsége és a havi gyógyszerköltségek levonása után az egy főre számított jövedelem a nyugdijminimum 50%-a (14.250.-Ft) egyedül élő, vagy egyedülálló személy esetén 80%-a (22.800.-Ft) alá esik. Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megíndításáról. Az étkezés - a támogatást megállapító határozat alapján a támogatott személy lakóhelyéhez legközelebb eső kijelölt önkormányzati intézményből történő elvitellel vehető igénybe. Nem jogosult étkezési támogatásra az, aki a Városi Szociális Szolgálatnál étkeztetésben és nappali ellátásban részesül. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylő adatlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00 Kedd: 8.00-17.00 Szerda: 8.00-12.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek: 8.00-12.00 Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges. A kérelemhez csatolni kell: - a havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíj, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. A háziorvos/kezelőorvos által kiadott igazolást a havi gyógyszerköltségről A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatát, vállalkozók esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolást, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét. Válásról, gyermek elhelyezésről bírósági végzés másolatát.