Bakonysárkány Községi Önkormányzat Képviselő-testületének 3/2015. (II.28.) önkormányzati rendelete A pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról Bakonysárkány Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (1) bekezdésében, 25. (3) bekezdés b) pontjában, 26. -ában, 32. (1) bekezdés b) pontjában és (3) bekezdésében, 45. (1) és (7) bekezdésében, 92. (1)-(2) bekezdésében és 132. (4) bekezdés a), d), g) pontjában kapott felhatalmazás alapján Magyarország helyi önkormányzatairól szóló 2011. évi CLXXXIX. törvény 13. (1) bekezdés 8a. pontjában meghatározott feladatkörében eljárva, a következőket rendeli el: 1. A kérelem benyújtása 1. A 3-9. -ban meghatározott ellátásokra vonatkozó kérelmeket Császári Közös Önkormányzati Hivatal Bakonysárkányi Kirendeltségének címezve, postai úton vagy személyesen lehet benyújtani 2861. Bakonysárkány, Béke u. 100. szám alatt. 2. Eljárási rendelkezések 2. (1) Az e rendeletben szabályozott szociális ellátásokra való jogosultság elbírálásához a kérelmező köteles a maga és családja vagyoni, jövedelmi viszonyairól nyilatkozni, és az erre vonatkozó e rendeletben előírt tartalmú - igazolásokat becsatolni, illetve ennek hivatalból történő megkéréséhez hozzájárulni. (2) A jövedelem igazolásához csatolni kell: a) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Sztv.) 10. (2) bekezdés a) pontjában foglalt rendszeres jövedelemről a munkáltató igazolását, b) a járási hivatal, illetve a munkaügyi szerv által folyósított ellátásokról a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátás igazoló szelvényét, ennek hiányában a hatóság által kiállított igazolást, c) a társadalombiztosítás keretében folyósított ellátások esetében a Nyugdíjbiztosítási Igazgatóság által kiállított igazolást, ennek hiányában a kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvényét vagy az utolsó havi bankszámla kivonatot, d) gyermektartást, illetve árvaellátást igazoló iratot, e) a kiskorú gyermek elhelyezéséről szóló jogerős ítéletet, f) külön élő házastársak esetében a kérelmező büntetőjogi felelőssége tudatában tett nyilatkozatát a különélésről, g) a 16 év feletti nappali tagozaton tanulmányokat folytató gyermek esetében iskolalátogatási vagy hallgatói jogviszony igazolást, h) egyéb nem rendszeres jövedelem igazolására a kérelmező írásbeli nyilatkozatát. (3) Az e rendeletben szabályozott települési támogatás a kérelemben meghatározott célra használható fel. A polgármester ellenőrzi a felhasználás célját, melyet számlával kell igazolni a kérelmezőnek. 1
3. Óvodások és iskolások részére nyújtott települési támogatás 3. (1) Az önkormányzat - költségvetési rendeletében a 2015. évi ellátottak pénzbeli juttatásának kiadási előirányzat során meghatározott összeg erejéig - évente egy alkalommal, jövedelemhatártól függően, az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át meg nem haladó, Bakonysárkány községben lakóhellyel rendelkező, a bakonysárkányi óvodába beíratott óvodás gyermek szülője, vagy törvényes képviselője részére óvodáztatási támogatást nyújt, melynek célja, hogy a támogatás a gyermeket gondozó családnak a gyermek óvodai beíratásával, rendszeres óvodába járásával kapcsolatban jelentkező többletkiadásához részben hozzájáruljon. (2) A támogatáshoz a szülő vagy más törvényes képviselő a gyermek óvodai beíratását köteles igazolni. A kérelem és az igazolás beadására tárgyév augusztus 01. és szeptember 30. napja között van lehetőség. A beadási határidő jogvesztő. A támogatás iránti kérelem a rendelet 1. melléklete. (3) Óvodáztatási települési támogatás megállapítható összege legalább 1.000 Ft, de legfeljebb 10.000 Ft lehet (4)A támogatás kifizetését az önkormányzat pénzben nyújtja: a) Óvodáztatási települési támogatás pénzbeli folyósítása a jogosultság megállapítását követő 5. napon a bankszámlára történő utalással, vagy bankszámla hiányában a házipénztárban történő kifizetéssel történik. 4. (1) Az önkormányzat - költségvetési rendeletében a 2015. évi ellátottak pénzbeli juttatásának kiadási előirányzat során meghatározott összeg erejéig - évente egy alkalommal, jövedelemhatártól függően az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át meg nem haladó, beiskolázási támogatást nyújt, melynek célja, hogy a támogatás a gyermeket gondozó családnak a gyermek iskolai tanulmányaival kapcsolatban jelentkező többletkiadásához részben hozzájáruljon. (2) A támogatást Bakonysárkány községben lakóhellyel rendelkező, általános, középiskola vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatos tanulója, hallgatója szülője vagy más törvényes képviselője veheti igénybe, azzal a feltétellel, hogy nem részesül vagy részesült más, beiskolázással kapcsolatos támogatási formában. E támogatási formában nem részesülhet az sem, aki Bursa Hungarica ösztöndíj pályázatban vagy Arany János Tehetséggondozó programban vesz részt. (3) A beiskolázási támogatáshoz a szülő vagy más törvényes képviselő a tanulói, hallgatói jogviszonyt köteles igazolni, továbbá nyilatkozni a (2) bekezdésben írt kizáró feltételről. A kérelem és az igazolás beadására tárgyév augusztus 01. és szeptember 30. napja között van lehetőség. A beadási határidő jogvesztő. A támogatás iránti kérelem a rendelet 2. melléklete. (4) Beiskolázási települési támogatás megállapítható összege legalább 1.000 Ft, de legfeljebb 10.000 Ft lehet. (5)A támogatás kifizetését az önkormányzat pénzben nyújtja: a) A beiskolázási települési támogatás pénzbeli folyósítása a jogosultság megállapítását követő 5. napon a bankszámlára történő utalással, vagy bankszámla hiányában a házipénztárban történő kifizetéssel történik. 2
4. Települési gyógyszertámogatás 5. (1) Települési gyógyszertámogatás állapítható meg a betegséggel kapcsolatos gyógyszerek vásárlásához. (2) A települési gyógyszertámogatás eseti települési támogatás formájában nyújtható. (3) A települési gyógyszertámogatás iránti kérelem e rendelet 3. melléklete szerinti formanyomtatványon igényelhető, melyhez csatolni kell e rendelet 4. melléklete szerinti háziorvosi vagy szakorvosi igazolást, mely az igénylő gyógyszerszükségletét tartalmazza. (4) Eseti települési gyógyszertámogatásra jogosult az, a) akinek családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, egyedül élő esetén annak 270%-át, továbbá b) a háziorvosi vagy szakorvosi igazolásán szereplő havi gyógyszerek OEP internetes oldala szerinti térítési díj 3.000,- Ft, vagy annál több. (5) A (3) bekezdésben foglalt eseti települési gyógyszertámogatás iránti igényét egy személy egy naptári évben legfeljebb 3 alkalommal nyújthatja be. (6) Az eseti települési gyógyszertámogatás egyszeri összege legalább 1.000,- Ft de legfeljebb 10.000 Ft. A támogatás összegét a tárgyhónapot követő hónap 5. napjáig kell a kérelmező számára átutalni vagy az önkormányzat házipénztárából kifizetni. 5. Természetben nyújtott szociális ellátás 6. (1) Az Önkormányzat természetbeni ellátásként a szociálisan rászoruló kérelmező részére a téli fűtés kiegészítéséhez térítés mentesen tűzifát biztosít. (2) Tűzifát biztosít annak a személynek, akinek háztartásában az egy fogyasztási egységre számított havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 200%-át, egyedül élő esetében 300%-át és lakásában a fával fűtés biztosított. Egyedi elbírálás alapján tűzifát biztosít annak a személynek is, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre számított havi jövedelem az e bekezdésben meghatározott összeghatárt legfeljebb 25%-kal meghaladja. (3) A kérelmek elbírálása során előnyben kell részesíteni az a kérelmezőt, aki aktív korúak ellátásában, időskorúak járadékában részesül, valamint a halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelő családot. (4) A szociális tűzifa támogatásra az igényeket tárgyév január 31-ig a Császári Közös Önkormányzati Hivatal Bakonysárkányi Kirendeltségen kell benyújtani. 3
(5) A szociális célú tűzifa támogatással kapcsolatos hatáskört a polgármester gyakorolja. 6. Rendkívüli települési támogatás 7. (1)Rendkívüli települési támogatás egyszeri alkalomra megállapítható összege legalább 1.000 Ft, de legfeljebb 150.000 Ft lehet. A kérelmet formanyomtatványon kell benyújtani. A formanyomtatványt az 5. melléklet tartalmazza. (2) A támogatás kifizetését az önkormányzat pénzben vagy természetben nyújtja: a) A rendkívüli települési támogatás pénzbeli folyósítása a jogosultság megállapítását követő 5. napon a bankszámlára történő utalással, vagy bankszámla hiányában a házipénztárban történő kifizetéssel történik. b) Akkor lehet települési támogatást természetbeni ellátás formájában megállapítani, ha a kérelmező összes körülményeire tekintettel feltételezhető, hogy a kérelmező az ellátást nem a kérelemben meghatározott célra fordítja. 8. (1) Rendkívüli települési támogatásra jogosult gyermekének rászorultságára tekintettel az a család, amely időszakosan létfenntartási gondokkal küzd, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került, és ahol az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át, gyermekét egyedül nevelő személy esetén annak 350%-át. (2) A támogatás összege gyermekenként legalább az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 10%-a, de legfeljebb 15.000 Ft. (3) A támogatás kifizetését az önkormányzat pénzben vagy természetben, utalvány formájában nyújtja: a) A rendkívüli települési támogatás pénzbeli folyósítása a jogosultság megállapítását követő 5. napon a bankszámlára történő utalással, vagy bankszámla hiányában a házipénztárban történő kifizetéssel történik. b) Akkor lehet települési támogatást természetbeni ellátás formájában megállapítani, ha ba) A kérelem a gyermek tanszer-, tankönyvellátásnak támogatására, illetve térítési díj támogatására irányul. bb) A kérelem benyújtását megelőzően nevelési, oktatási intézménynél térítési díj, illetve egyéb, a tanítással, neveléssel kapcsolatosan felmerült költségek tekintetében hátraléka áll fenn. bc) A kérelmező összes körülményeire tekintettel feltételezhető, hogy a gondozó a pénzbeli ellátást nem gyermekre fordítja. 9. (1) Rendkívüli települési támogatásra jogosult a temetési költségekre tekintettel az a személy, akinek a temetési költségek viselése a saját, illetve a családja létfenntartását veszélyezteti, és családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi 4
nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 300%-át, egyedül élő személy esetén annak 350%-át. (2) Az elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásként megállapított települési temetési támogatás összege nem lehet kevesebb a helyben szokásos legolcsóbb temetés költségének 10%-ánál, de elérheti annak teljes összegét. (3) Az (1) bekezdés szerinti támogatás igénylése esetén mellékelni kell a temetés költségeiről a kérelmező vagy a vele azonos lakcímen élő közeli hozzátartozója nevére kiállított számla eredeti példányát. (4) A támogatás összegét az arról szóló határozat számával együtt a temetési számlára rá kell rávezetni és a számlát a kérelmező részére vissza kell adni. (5) Ha a kérelmező családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkor legkisebb összegének 100%-át, egyedül élő esetén annak 150%-át a támogatás a temetés költségeinek kifizetésére előre is adható. Ebben az esetben meg kell jelölni az a határidőt, ameddig a kérelmező köteles a temetés igazoló számláit bemutatni. A rendkívüli települési támogatás folyósítása a jogosultság megállapítását követő 5. napon a bankszámlára történő utalással, vagy bankszámla hiányában a házipénztárban történő kifizetéssel történik. 7. Szociális szolgáltatások személyes gondoskodást nyújtó ellátások és a szociális alapszolgáltatások 10. (1) A házi segítségnyújtást a rászorult írásbeli kérelme alapján a Kisbéri Többcélú Kistérségi Társulás keretében a Kisbéri Kistérségi Szociális és Gyermekjóléti Alapellátási Központ tevékenységi körében biztosítja az önkormányzat. A házi segítségnyújtás igénybevétele, illetve megszüntetése iránti kérelmet a Kisbér Város Képviselő-testületének a szociális igazgatásról és gyermekvédelmi ellátásokról szóló rendelete alapján történik. (2) Az étkeztetést Bakonysárkány Község Önkormányzata saját tevékenységi körében biztosítja. Az étkeztetés igénybevétele, illetve megszüntetése iránti kérelmet a Bakonysárkány Község Önkormányzatánál (Bakonysárkány, Béke u. 100.) lehet benyújtani. (3) Az étkezésre jogosult, aki: a) 65. életévét betöltötte, vagy b) korhatárra tekintet nélkül, akinek ba) egészségi állapota, vagy bb) fogyatékossága, vagy bc) pszichiátriai betegsége, vagy bd) szenvedélybetegsége vagy be) hajléktalansága indokolja. (4) Egészségi állapota miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki mozgásában korlátozott, krónikus, vagy akut megbetegedése, fogyatékossága miatt önmaga ellátásáról - részben vagy teljesen - gondoskodni nem tud. 5
(5) Fogyatékossága miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény alapján fogyatékossági támogatásban vakok személyi járadékában, vagy magasabb összegű családi pótlékban részesül. (6) Pszichiátriai betegsége, illetve szenvedélybetegsége miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelést nem igényel, önmaga ellátására részben képes. (7) Hajléktalansága miatt rászorulónak kell tekinteni azt a személyt, aki bejelentett lakóhellyel nem rendelkezik, kivéve azt, akinek bejelentett lakóhelye a hajléktalan szállás. (8) A szociális rászorultság igazolására a következő iratokat, illetve nyilatkozatokat kell csatolni: a) a (3) bekezdés b) pont ba) és bd) alpontokban meghatározott esetekben háziorvosi, szakorvosi igazolást, b) a (3) bekezdés b) pont bb) alpontban meghatározott esetben fogyatékossági támogatást, vakok személyi járadékát, illetve magasabb összegű családi pótlékot megállapító, folyósítását igazoló határozatot, szakvéleményt, illetve iratot, c) a (3) bekezdés b) pont bc) alpontban meghatározott esetben pszichiáter vagy neurológus szakorvosi szakvéleményt, d) a (3) bekezdés b) pont be) alpontban meghatározott esetben a lakcím igazolására személyi igazolványt, illetve lakcímet igazoló hatósági igazolványt, amely szerint az igénylő bejelentett lakóhellyel nem rendelkezik, illetve akinek bejelentett lakóhelye hajléktalan szállás. (9) A szociális étkeztetést meg kell szüntetni, ha a) az ellátott jelzi, hogy az ellátást nem kívánja igénybe venni, b) az ellátott az ellátást előzetes bejelentés nélkül legalább 2 hétig nem vette igénybe, s ezt utólag elfogadható módon nem mentette ki orvosi, vagy hatósági igazolással, vagy c) a jogosultsági feltételek már nem állnak fenn. 11. (1) A képviselő-testület családsegítést a Kisbéri Többcélú Kistérségi Társulás keretében a Kisbéri Kistérségi Szociális és Gyermekjóléti Alapellátási Központ révén biztosítja. (2) A családsegítés igénybevétele Kisbér Város Képviselő-testületének a szociális igazgatásról és gyermekvédelmi ellátásáról szóló rendelet alapján történik. 8. Záró rendelkezések 12. (1) Ez a rendelet 2015. március 1-jén lép hatályba. (2) Hatályát veszti: A szociális igazgatásról, pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 1/2014. (II. 03). rendelet A szociális igazgatásról, a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátásokról szóló 1/2014. (II.03.) sz. rendelet módosításáról szóló 8/2014. (X.16.) sz. rendelet, 6
Ősz Ferenc Polgármester Dr. Cserhalmi Antal jegyző Kihirdetve: Bakonysárkány, 2014. február 28. Dr. Cserhalmi Antal jegyző 7
1. melléklet az 3/2015. (II.28.) rendelethez KÉRELEM ÓVODÁZTATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhely: Tartózkodási hely: (A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni!) Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): - - Telefonszám (nem kötelező megadni): Támogatás kifizetése a Polgármesteri Hivatal házipénztárából történő kifizetéssel történjen: vagy banki utalással:. Pénzintézet neve: Számlaszám - - 1.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai: Megjegyzés: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4 (1) bekezdés d) pontja értelmében közeli hozzátartozó: - a házastárs, az élettárs; 8
- a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; - a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató tanulmányokat folytató; - a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek; - korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. Neve és születési neve Születési helye és ideje Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ) 1. - - 2. - - 3. - - 4. - - 5. - - 6. - - 2 A kérelem indoka Óvodáztatáshoz (Mellékelni kell a gyermek óvodába történő beíratásáról és az óvoda látogatásról szóló igazolást) Beiskolázáshoz (Mellékelni kell az iskolalátogatási (középiskolai, vagy hallgatói jogviszony igazolást) 9
3 Egyéb nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek, (megfelelő rész aláhúzandó) b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy az óvodáztatási települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok...(szülő neve) nyilatkozom, hogy nevű gyermekem. nevű gyermekem. nevű gyermekem. Óvodai intézménybe jár. - Óvodáztatással kapcsolatos más támogatási formában - gyermekem/eim/ nem részesültek. Kelt: Bakonysárkány, Kérelmező aláírása 10
2. számú melléklet a 3/2015. (II.28.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM BEISKOLÁZÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. Személyi adatok 1.1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: Lakóhely: Tartózkodási hely: (A lakóhely és a tartózkodási hely megadásakor a lakcímnyilvántartásba bejelentett lakóhelyet, tartózkodási helyet kell feltüntetni!) Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ): - - Telefonszám (nem kötelező megadni): Támogatás kifizetése a Polgármesteri Hivatal házipénztárából történő kifizetéssel történjen: vagy banki utalással:. Pénzintézet neve: Számlaszám - - 11
1.2. A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozók adatai: Megjegyzés: A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4 (1) bekezdés d) pontja értelmében közeli hozzátartozó: - a házastárs, az élettárs; - a 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; - a 23 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató tanulmányokat folytató; - a 25 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti gyermek, mostohagyermek és a Ptk. szerinti gyermekvédelmi nevelőszülő által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével a nevelt gyermek; - korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, mostoha-, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. Neve és születési neve Születési helye és ideje Anyja neve Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ) 1. - - 2. - - 3. - - 4. - - 5. - - 6. - - 2 A kérelem indoka Óvodáztatáshoz 12
(Mellékelni kell a gyermek óvodába történő beíratásáról és az óvoda látogatásról szóló igazolást) Beiskolázáshoz (Mellékelni kell az iskolalátogatási (középiskolai, vagy hallgatói jogviszony igazolást) 3 Egyéb nyilatkozatok Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen / a tartózkodási helyemen élek, (megfelelő rész aláhúzandó) b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kijelentem, hogy a beiskolázási települési támogatás megállapítása iránti kérelmemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok...(szülő neve) nyilatkozom, hogy nevű gyermekem. nevű gyermekem. nevű gyermekem. tanintézményben folytatat iskolai tanulmányokat. - A beiskolázással kapcsolatos más támogatási formában - normatív tankönyvtámogatás gyermekem/eim/ nem részesültek. - A Bursa Hungarica ösztöndíj pályázatban, vagy a Arany János Tehetségondozó progrmaban nem vesz részt 13
Kelt: Bakonysárkány, Kérelmező aláírása KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására 3. melléklet az 3/2015. (II.28.) rendelethez 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: 1.1. Neve: 1.2. Születési neve: 1.3. Anyja neve: 1.4. Születési helye, ideje (év, hó, nap): 1.5. Lakóhelye: 1.6. Tartózkodási helye: 1.7. Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 1.8. Állampolgársága: 1.9. Telefonszám (nem kötelező megadni): 1.10. A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): 1.10.1. szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy 1.10.2. EU kék kártyával rendelkező, vagy 1.10.3. bevándorolt/letelepedett, vagy 1.10.4. menekült/oltalmazott/hontalan. 2. Az igényelt települési gyógyszertámogatás formája (Kérjük a megfelelőt jelölni!) eseti rendszeres A kérelemhez minden esetben mellékelni kell a 4. számú melléklet szerinti háziorvosi vagy szakorvosi igazolást, mely az igénylő gyógyszerszükségletét tartalmazza. 3. Kérelmező családi körülményeire vonatkozó adatok (Kérjük a megfelelőt jelölni!) egyedül él 14
nem egyedül él 3.1. Kérelmező családjában élők adatai 3.2. A kérelmező családjában élők száma: fő 1. A B C D E F A családban élő neve (születési neve) Anyja neve Születési helye, ideje (év, hó, nap) TAJ Családi kapcsolat megnevezése Megjegyzés* 2. 3. 4. 5. 3.3. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a családban élők havi jövedelme forintban: A B C 1. A jövedelem típusa Kérelmező A családban élők 2. 3. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. 6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem 4. Nyilatkozatok Kijelentem, hogy 4.1.* életvitelszerűen a lakóhelyemen /a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), 4.2. a családomban élő személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, 4.3. a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. (* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.) Kelt:..év.hó..nap... kérelmező aláírása 15
I. A kérelmező személyes adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: 4. melléklet az 3/2015. (II.28.) rendelethez Háziorvosi / Szakorvosi igazolás települési gyógyszertámogatás megállapításához (a megfelelő aláhúzandó) A háziorvosi / szakorvosi igazolás kiadására települési gyógyszertámogatás igénylése céljából kerül sor. II. A társadalombiztosítás által támogatott, tartósan alkalmazott gyógyszerekre vonatkozó adatok 1. Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek: Gyógyszer megnevezése Gyógyszerforma Havi adagolás Szakorvos pecsétszáma* * Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a gyógyszert csak szakorvos rendelheti vagy a javaslatot a szakorvos tette. 16
A táblázatban valamennyi, a kérelmező által szedett, tb-támogatásba befogadott gyógyszert fel kell tüntetni. III. Háziorvosra /szakorvosra vonatkozó adatok A háziorvos / a szakorvos neve: Személy-specifikus orvosi bélyegzőjének száma: Ágazati azonosító: ÁNTSZ engedély száma: Rendelő/munkahely neve, címe: Telefonszáma: III. Nyilatkozat Kijelentem, hogy az igazolásban feltüntetett gyógyszerszükséglet kizárólag a kérelmező orvosi dokumentációjában igazolt kezelése alapján került megállapításra. Kelt: P. h.... háziorvos / szakorvos aláírása 17
5. melléklet az 3/2015. (II.28.) rendelethez Kérelem rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. Kérelmezőre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap): Lakóhelye: Tartózkodási helye: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Állampolgársága: Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata: Telefonszám (nem kötelező megadni): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan 1.2. A rendkívüli települési támogatást gyermeke(i)m rászorultságára tekintettel temetési költségekre tekintettel kérem megállapítani. *Kérjük a megfelelőt X-szel jelölje! 2. Kérelmező családi körülményeire vonatkozó adatok (Kérjük a megfelelőt jelölni!) 18
egyedül él nem egyedül él 2.1. Kérelmező családjában élők adatai Kérelmező családjában élők száma: fő 1. A B C D E F A családban élő neve (születési neve) Anyja neve Születési helye, ideje (év, hó, nap) TAJ Családi kapcsolat megnevezése Megjegyzés* 2. 3. 4. 5. 3. Jövedelmi adatok Kérelmező, valamint a családjában élők havi jövedelme forintban: A B C 1. A jövedelem típusa Kérelmező A családban élők 2. 3. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből közfoglalkoztatásból származó: Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. 6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem 8. Összes jövedelem Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapban: Ft / fő = Ft/fő 4. A kérelem indoklása: A kérelemhez mellékelni kell a tájékoztatóban foglaltak szerinti jövedelemigazolást! Nyilatkozatok: Kijelentem, hogy 19
életvitelszerűen a lakóhelyemen /a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), a családomban élő személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Vállalom, hogy a határozatban foglalt időpontig a rendkívüli települési támogatás kérelemben megjelölt célra való felhasználását bizonylattal igazolom. (* Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha egyidejűleg bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.) Kelt:.. kérelmező aláírása 20