2. számú melléklet Erdőkertes Önkormányzatának 20/2013.(XII.17.) rendeletéhez Erdőkertes Polgármesteri Hivatal cím: 2113 Erdőkertes, Fő tér 4. honlap: www.erdokertes.hu tel: 06-28-595-046 fax: 06-28-595-041 I. Az igénylő adatai: KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához 1./ Kérelmező neve:. Születési neve:.. /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/:..... Születési helye:.. Születési idő:.. Anyja neve: 2./ Állampolgársága: magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként vagy oltalmazottként elismert 3./ Családi állapot egyedülálló (hajadon / nőtlen) házastársával / élettársával / bejegyzett élettársával lakik együtt házastársától külön él és lakcímük különböző elvált özvegy 4./ Lakóhely:.. Tartózkodási hely:.. Kijelentem, hogy életvitelszerűen lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek
2 5./ A kérelem benyújtásának időpontjában az önkormányzati segélyt kérővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók, a kérelmező családjában lakók adatai: Név Születési hely, idő Anyja neve Rokoni fok TAJ száma Állampolgárság (család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtóbentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége, közeli hozzátartozó a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, c) korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), d) a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa; háztartás: az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.) II. Az önkormányzati segély igénylésének indoka: Életjáradéki, tartási, öröklési szerződése van-e: igen nem Az önkormányzati segély megállapítását (megfelelő betűjel bekarikázandó, egyidejűleg csak egy forma jelölhető meg!) A) átmenetileg nehéz anyagi helyzetre tekintettel a család kiadásainak mérséklésére B) eseti gyógyszerkiadás mérséklésére C) a családban nevelkedő gyermekre tekintettel a család létfenntartási vagy rendkívüli élethelyzetbe kerülése okán D) elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulásra kérem.
III. 3 Jövedelmi adatok A k típusai Kérelmező Kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) Kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon Összesen 1. 2. 3. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. 6. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat, járási hivatal által folyósított rendszeres pénzellátás (FHT, RSZS, ápolási díj, stb.) 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. 9. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 10. A család összes nettó 11. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (gyermektartásdíj összege) A kérelemhez mellékelni kell a jövedelemnyilatkozatban feltüntetett k valódiságának igazolására szóló iratokat! Egy főre jutó jövedelem (ügyintéző tölti ki):.. Ft/hó.
4 IV. Egyéb nyilatkozatok: Kijelentem, hogy az elhalt hozzátartozóm életbiztosítással / hadirokkant járadékkal / tartási, életjáradéki, öröklési szerződéssel rendelkezett / nem rendelkezett. (megfelelő aláhúzandó!) a hadigondozásról szóló 1994. évi XLV. tv. alapján temetési hozzájárulásban részesülök / nem részesülök (megfelelő aláhúzandó!) Kijelentem, hogy közgyógyellátásban részesülök / nem részesülök (megfelelő aláhúzandó!) Kijelentem, hogy lakásfenntartási támogatásban háztartásom tagja részesül / nem részesül (megfelelő aláhúzandó!) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező igazgatósága útján ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti. Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Erdőkertes, 20. év.. hó..nap. kérelmező aláírása.... kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettárs aláírása Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez egyedülálló: az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él és lakcímük különböző, kivéve, ha élettársa van; jövedelem a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a t a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. c) ha a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a 12 hónapot, akkor az egyhavi átlagos t a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani.
5 rendszeres pénzellátás: a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, az öregségi nyugdíj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, a rokkantsági nyugdíj, a rehabilitációs járadék, a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai, az öregségi járadék, a munkaképtelenségi járadék, az özvegyi járadék, a növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi és özvegyi járadék, az özvegyi nyugdíj - kivéve az ideiglenes özvegyi nyugdíjat, továbbá a házastársa jogán árvaellátásra jogosult fogyatékkal élő, illetve tartósan beteg vagy legalább két árvaellátásra jogosult gyermek eltartásáról gondoskodó személy özvegyi nyugdíját -, a baleseti táppénz, a baleseti rokkantsági nyugdíj, a hozzátartozói baleseti nyugellátás, az Flt. alapján folyósított pénzbeli ellátás, az átmeneti járadék, a rendszeres szociális járadék, a bányászok egészségkárosodási járadéka, a rokkantsági járadék, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásai, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az időskorúak járadéka, a rendelkezésre állási támogatás, a bérpótló juttatás, foglalkoztatást helyettesítő támogatás, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, a nemzeti helytállásért elnevezésű pótlék, a közszolgálati járadék, valamint az uniós rendeletek alapján külföldi szerv által folyósított egyéb azonos típusú ellátás; egyéb jövedelem: pl. ösztöndíj, végkielégítés, kapott tartásdíj-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések keresőtevékenység: minden olyan munkavégzéssel járó tevékenység, amelyért ellenérték jár, kivéve a tiszteletdíj alapján végzett tevékenységet, ha a havi tiszteletdíj mértéke a kötelező legkisebb munkabér 30 százalékát nem haladja meg, valamint a mezőgazdasági őstermelői igazolvánnyal folytatott tevékenységet, ha az abból származó bevételt a személyi jövedelemadóról szóló szabályok szerint a jövedelem kiszámításánál nem kell figyelembe venni; nem minősül ellenértéknek a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, valamint a szociális szövetkezet (ide nem értve az iskolaszövetkezetet) tagja által a szövetkezetben végzett tevékenység ellenértékeként megszerzett, a személyi jövedelemadóról szóló törvény alapján adómentes bevétel; A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni valamennyi, közeli hozzátartozó személy részéről: a kereső családtagoknak a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló munkáltatói igazolás (GYES, GYED, GYET, nyugdíj összegét igazoló szelvény és a nyugdíjösszesítő), nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni azzal, hogy a jövedelem számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a t a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegben kell beszámítani (NAV igazolása), alkalmi munkából származó jövedelem esetén a fentiek szerint számított havi átlagos bevételről büntetőjogi nyilatkozat amennyiben a kérelmező, vagy közeli hozzátartozója rendszeres jövedelemmel nem rendelkezik, úgy erről szóló nyilatkozat, valamint a Munkaügyi Központ igazolása arról, hogy regisztrált álláskereső, álláskeresők esetében az álláskereső juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó havi csekkszelvény. Álláskereső juttatás megszűnése esetén a megszüntető határozat másolata, árvaellátásról igazolás 16 éven felüli gyermek(ek) az oktatási intézmény igazolása a nappali tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, főiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegéről is, ha a kérelmező elvált, a válásról, gyermek elhelyezésről és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetőleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzőkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegéről (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat), állam által megelőlegezett gyermektartásdíjról gyámhivatali határozat elhunyt személy eltemettetésének költségeihez való hozzájárulás igénylése esetén az eltemettető nevére kiállított eredeti számla és a halotti anyakönyvi kivonat fénymásolata, minden olyan okirat (pl. kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet vagyonnyilatkozat Az ügyintézéshez kérem, hozza magával személyazonosító igazolványát, lakcímkártyáját, a vele közös háztartásban lakó hozzátartozók lakcímkártyáját és TAJ kártyáját.