PALLIATÍV V ELLÁTÁS S onkológiai és s nem onkológiai betegségekben gekben Előad adó: dr. Barna Erzsébet Gondoskodás-2003 Bt. Otthonápol polási Szolgálat lat Szeged, 2016.november 23.
A Hospice és s palliatív v ellátás s alapelvei (A WHO ajánl nlása alapján) értékeli és s becsüli az életet, a haldoklást természetes folyamatnak tekinti nem sietteti és s nem késlelteti k a halált lt enyhíti a fájdalmat f és s más m s kínzk nzó tüneteket figyelembe veszi a beteg pszichés, s, spirituális és s szociális szüks kségleteit olyan támaszrendszert t alakít t ki, mely a beteg számára aktív életet, és jó életminőséget biztosít amennyire az lehetséges segít t a családnak a betegséggel ggel való megbirkózásban és támogatást nyújt a gyász időszak szakában
Hospice ellátás s formái 1. hospice otthonápol polás 2. kórházi támogatt mogató csoport (mobil team) 3. hospice palliatív v egység 4. nappali szanatórium 5. hospice házh
Együttm ttműködés általában az onkológia javasolja a hospice ellátást minden esetben háziorvos rendeli el szoros együttm ttműködés s a háziorvossalsal páciens illetve hozzátartoz tartozó is kezdeményezhet a hospice nem sürgs rgősségi feladat
Hisszük, hogy a palliatív v ellátás megvalósíthat thatóbárhol, ahol az orvosok úgy gondolják, hogy a beteg iránti elkötelezetts telezettségüknek ki kell terjednie a terminális betegségek gek kezelésére is. /Cicely Saunders/ (1918-2005.)
Palliatív v ellátás s modellje (2002) Betegségmódosító terápia Gyászolók gondozása diagnózis Palliatív ellátás Halál Betegség g előrehalad rehaladása Canadian Hospice Palliative Care Association. (2002). A Model to Guide Hospice Palliative Care: Based on National Principles and Norms of Practice.
Betegség g lefolyási modellek Daganat: Rövid R ideig tartó nyilvánval nvalóhanyatlás Szervi elégtelenség (szív, tüdő, vese): Hosszútávú folyamatos hanyatlás, ismétlődő súlyos epizódokkal magas alacsony Idő Időskori végelgyengv gelgyengülés és s dementia: elhúzod zodó rosszabbodás Canadian Hospice Palliative Care Association. (2002). A Model to Guide Hospice Palliative Care: Based on National Principles and Norms of Practice.
Tünetek gyakorisága ga előrehaladott stádium diumúkrónikus betegségekben gekben Tünet Daganat COPD Szívelégtelenség Fájdalom 35-96 % 34-77 % 41-78 % Fáradékonyság 32-90 % 68-80 % 69-82 % Fulladás 10-70 % 90-95 % 60-88 % Depresszió 3-77 % 37-71 % 9-56 % Alvászavar 9-69 % 55-65 % 36-48 % Solano et al. J Pain Sympt Man 2006;31:58-69 Az előrehaladott std-ú krónikus betegek jóval kevesebb gyógyszert kaptak palliatív célból a tünetek enyhítésére, mint a daganatos betegek. Hinton, J. The physical and mental stress of dying. QJ Med 1963:32:1-21.
Nem onkológiai betegek esete Hospice ellátásukat jelenleg Magyarországon gon az OEP nem támogatja, t csak az ALS-ban szenvedőket. Hospice keretében csak szakápol polási feladatokat finanszíroz az OEP (pl. infuzió,, dekubitusz kezelés, szonda táplt plálás, katétercsere). tercsere). Orvosi feladatot ebben az esetben a háziorvos h látja l el. 4x 14 vizit rendelhető el egy betegség g kódra k egy évre, újra elrendelhető a szakápol polás s kórhk rházi kezelés s után. Krónikus betegek esetében a hospice ellátás csökkenten kkentené a kórhk rházi (SBO) befekvéseket, és s a beteg életminősége javulna!!
Amyotrophias lateral sclerosis (ALS) Felső és s alső mozgató neuron degeneráci ció progresszív v bulbaris paralízis Különböző formái i vannak Felismerése, se, elkülönítése az immun mediált neuropathiákt któl, amelyek gyógy gyíthatók Ellátásuk: nincs gyógyszere, gyszere, csak palliatív v ellátás, legjobb lenne esetükben a hospice ellátás Gyógytorna módjával,, nyelészavar miatt PEG, légzészavar esetén n CPAP, BPAP
KINEK LENNE SZÜKS KSÉGE PALLIATÍV ELLÁTÁSRA és s MIKOR???? Meglepődés s kérdk rdés: Csodálkozna-e e ha egy éven belül l meghalna a betege? Beteg kifejezett igénye Prognosztikus indikátorok (panaszok fokozódása nyugalomban is, táplt pláltság, SBO szüks kséglet, önállóság g csökken kkenése, Karnofsky 50 alatt, társbetegst rsbetegségek gek jelenléte
KINEK LENNE SZÜKS KSÉGE PALLIATÍV ELLÁTÁSRA és s MIKOR???? A hospice-ra a gyógy gyíthatatlan betegség utolsó 6-12 hónapjh napjában van szüks kség, amikor a beteg állapota hanyatlik az orvosi kezelések ellenére. Nem csak az élet utolsó néhány ny napján!!! n!!!
A terminális beteg tüneti t skálája fájdalom nehézl zlégzés hányinger, hányh nyás étvágytalanság, g, fogyás, cachexia gyengeség, g, rossz közérzetk székreked krekedés, hasmenés nyelési zavar, csuklás száj, stomatitis, megváltozott ízérzés vizelési zavar bőrtünetek, decubitus zavartság
Interdiszciplinaritás A terminális beteg ellátása interdiszciplináris ris feladat szüks kség g lenne szakorvosokra szuperszakosodott orvostudományunkban felmerül l a kérdés: ki kezelje a beteget? Jót J t teszünk azzal a betegnek ha minden újabb tünett netére szakorvoshoz küldjük? holisztikus szemléletre letre van szüks kség és s kiépíteni különféle szakorvosokkal konzultatív v kapcsolatot, hogy az ő tudásuk beépülj ljön n a hospice ellátásba
Fájdalomcsillapítás Súlyos állapotú daganatos betegek fájdalomcsillapításasa A fájdalom f a beteg életminőségét t leginkább lerontó,, a betegek által legijesztőbbnek tartott tünet. Terminális állapotú betegek 75-80 %-ában% van jelen, fokozatosan rosszabbodó. Fájdalomcsillapítással ssal az életet is hosszabbítjuk tjuk,, nem csupán n a kellemetlen tüneteket, t ezért nem szabad halasztani a kielégítő terápia beáll llítását.
spirituális komponens A totális szenvedés összetevői hitvesztés spirituális düh spirituális félelem lelkiismeret-furdalás a lét értelme félelem az ismeretlentől szerepvesztés munkahely vesztés megélhetési gondok aggódás a családért megromlott kommunikáció izoláció szomatikus komponens totális szenvedés szociális komponens fájdalom átlagérték: 6,4 globális szenvedés átlagérték: 9,1 testi fájdalmak más kínzó panaszok a kezelések velejárói kiszolgáltatottság emocionális komponens szorongás depresszió halálfélelem szégyenérzet kh-i tapasztalatok
A daganatos fájdalom f okai Gyulladás Lágyszöveti sérülés, s s, feszülés Idegi struktúrák k infiltráci ciója Erek kompressziója Zsigeri szervek spazmusa, disztenziója Csontstruktúrák k meggyengülése
A fájdalom f típusait Nociceptív szomatikus - felületes letes (bőr, nyh) - mély (csont, izom, ízület) viszcerális (májtok feszülése, se, bélobstr.) b Neuropáti tiás periféri riás gyöki centrális Pszichogén pszichodinamikus (stressz, veszteség) magatartás s zavar (inadekvát t coping)
Fájdalom komponensek Fájdalom problémák k kismedencei daganatban nyirokcsomó metasztázis zis alsó végtagi oedema nociceptív fájdalom plexus compressio neuropátiás fájdalom artéria compressio ischaemiás fájdalom
Fájdalom komponensek Fájdalom problémák k colorectalis daganatokban csont infiltratio/metastasis: csípőcsont, keresztcsont neuropathiás peritonealis carcinosis: bélobstructio bélfal feszülés: viszcerális WHO lépcső Colica: spasmolythicumok anticholinerg szerek, rostszegény étrend húgyhólyag (trigonum) infiltratio tenesmoid hólyagfájdalom Ópioid refrakter fájdalom Anticholinerg szerek pl. oxybutinin recto-vesicalis/vaginalis fistula sigmoideostomia, környék védelem gyulladásos fájdalom NSAID-ok, antibioticumok (?)
A fájdalom f anamnézis főbb f kérdk rdései: lokalizáci ció intenzitás jelleg tartam kisugárz rzás kivált ltó/csökkentő tényezők éjszakai nyugalom pszichés állapot
Fájdalomcsillapítás s módszereim 1. gyógyszeres gyszeres 2. sugárkezel rkezelés s (4-6 6 hét h t alatt alakul ki a max. hatás) 3. sebészeti szeti 4. kemoterápia, hormonterápia 5. pszichoterápia pia 6. fizikai módszerek m (masszázs, zs, idegstimuláci ción n alapuló TENS, akupunktúra) 7. aneszteziológiai módszerek m (idegblokád, d, tartós s epidurális, intrathecális gyógyszeradagol gyszeradagolás s stb.) 8. idegsebészeti szeti módszerek m pld. ablatív v eljárások
Fájdalomcsillapítás s WHO ajánl nlás s alapján erős ópiát t + nem ópiát +/- adjuvánsok ha a fájdalom f változatlan, v vagy fokozódik gyenge ópiát t + nem ópiát +/- adjuvánsok ha a fájdalom f változatlan, v vagy fokozódik nem ópiát t +/-adjuv adjuvánsok
A gyógyszeres gyszeres fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás alapelvei megfelelő gyógyszert gyszert megfelelő dózisban megfelelő időben lépcsőzetesen azonos csoportú szereket ne kombináljunk merjünk lépcsl pcsőt t váltaniv figyeljünk a mellékhat khatásokra megfelelő kontroll
Terápia 1. lépcsl pcső 1. lépcsl pcső: nem opioid analgeticumok 1. paracetamol 2. metamizol 3. acetilszalicilsav 4. NSAID-ok Egyszerű analgeticumok Közös s jellemzőjük, hogy ún. plafon effektusuk van. Opioidokkal ellentétben tben viszont tolerancia, dependencia nem alakul ki. Hátrány: rövid r hatástartam
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 1. 1. Paracetamol 1. Paracetamol 500 mg 3-4x1-2 tabletta, max.napi:4000mg 2. Panadol (2x1 tabletta R,D), 3. Ben-u-ron (500mg) 4x1-2 tabletta, 4. Mexalen (500 mg-os tabletta, 1000 mg-os kúp) k 5. Zaldiar tabletta - már átmenet a másik m lépcsl pcsőre, mert Tramadolol-t t is tartalmaz Mellékhat khatás: máj és s vesekárosod rosodás, s, (2-3 3 g-ig g nem), diffúzan károsodott k májparanchyma esetén (alkoholizmust is figyelembe venni) nem ezt választom. v Gastricus mellékhat khatások minimálisak.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 2. 2. Metamizol Algopyrin, Panalgorin tabl., inj., Optalgin, Algozone tabl. 3-43 4 x500-1000 mg max. napi dózis: d 4000 mg Analgetica FoNo kúp, k tabletta, Supp.analg.forte Flamborin cseppek Agranulocitózist, allergiát t válthatnak v ki. Veseelégtelens gtelenség, g, tumoros vérzv rzés s esetén n a választhatv lasztható szer.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 3. 3. Acetylsalicylsav 1. Aspirin 500 mg tabletta 2. Tabletta Antidolorica FoNo 3-4x3 4x1-2 tabletta a javasolt Mellékhat khatás: dyspepsia, GI ulcus, vérzv rzés Pezsgőtabletta gyorsabban hat, de jobban irritálja a gyomrot, csak étkezés s után Ellenjavallat: NSAID-al együtt, asztma, orrpolip Főleg pancreas cc., pleuralis érintettség g okozta fájdalomban
Milyen esetekben válasszuk v az egyszerű analgeticumokat? fejfájás csontfájdalmak visceralis fájdalmakf fájdalomcsillapítás s ulcus kockázata ill. veseelégtelens gtelenség fennállta esetén
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID I. fájdalomcsillapító hatásuk az ingerküsz szöböt csökkent kkentő prostaglandinok szintézis zisének gátlg tlásán alapszik Diclofenac: Cataflam csepp, tabl., Diclofenac, Voltaren tabl., kúp, k 2x75-100 mg retard, max.200 mg Ibuprofen: Advil kapsz.(gyorsabb), Algoflex tabl. (hosszabban hat), Nurofen tabl. 4-64 óránként nt 200-800 mg, vagy 2x800 mg retard, max 2400 mg
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID II. Naproxen: : Aleve, Apranax (275 mg, 550 mg), Naprosyn (250 mg) 2x1-2 2 tabletta (tumoros lázra) l max. napi dózis: d 1100 mg Indometacunum 25 mg-os tabl, 50-100 mg- os kúp k p Leghatásosabb, de legtoxikusabb. Javasolt nappal enyhébb NSAID, este pedig 100 mg-os kúpk Brexin 1x20 mg
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 6. NSAID mellékhat khatásai: A nem szteroid gyulladásg sgátlók k GI vérzv rzést, ulceráci ciót t okoznak, dehidrált, alacsony vérnyomású betegen veseelégtelens gtelenséget, get, és thrombocita aggregáci ció gátlás s révén r n enyhe vérzékenységet.
1. lépcsl pcső: : Nem opioid analgeticumok 7. Mindig étkezés s után n adjuk a NSAID-t. Az ulceratív v rizikó rectális adagolással nem küszöbölhető ki. H2 antagonisták k ill. protonpumpa gátlg tlókat mindenképpen adni kell, általában este 40 mg Pantoprazol.
Milyen esetekben válasszuk v a NSAID-okat? - csontfájdalmak - gyulladásos mechanizmusú fájdalmak - lágyszöveti fájdalmakf
Terápia 2. lépcsl pcső 2. lépcsl pcső: gyenge opioidok (+ nem opioidok) Opioid = morfinszerű hatása van az endogén n opioid receptorokon. 1. Codeinszármaz rmazékok 2. Tramadol enyhe és s közepes k fájdalom f csillapítására neuropáthi thiás s fájdalmakra f is hatásos lehet, mert nem csak a műm receptoron hat, hanem a leszáll lló fájdalomgátló pályát t is aktiválja
2. lépcsl pcső: : Gyenge opioidok 1. 1. Codeinszármaz rmazékok 1. Dihydrocodein: DHC Continus 60 mg retard 2. Hydrocodin 10 mg tbl, mellkasi zúzódások z esetén n 2xnaponta, 5 napig elég Hányinger, hányh nyás, szédülés, s, székreked krekedés s léphet l fel.
2. lépcsl pcső: : Gyenge opioidok 2. 2. Tramadol (Contramal, Tramadol, Tramadolor, Adamon SR) 50-100 100-150-200 mg: gyorshatású vagy retard. Inj, per os tbl, oldat, kúp. k Max napi dózis 400 mg, 4-szeri 4 adás s biztosítja tja a legegyenletesebb plazmakoncentráci ciót. Leggyakoribb mellékhat khatás s a szédülés. Epilepsziás s terheltség g esetén n ne adjuk. Serotonon szindróma ultragyors metabolizálóknál
3. lépcsl pcső: : Erős s opioidok (+ nem opioidok) 2. 2 Pszichés s dependenciával, légzl gzésdepresszióval ebben az indikáci ciós s körben k nem kell számítani. Leggyakoribb mellékhat khatás s a székreked krekedés, így preventíve is kell laxatívumokat alkalmaznunk. Hányinger, hányh nyás s (Haloperidol tbl, vagy 2-3x 2 10-20 csepp az elősz ször r választandv lasztandó,, Cerucal), hallucináci ció,, zavartság g legtöbbsz bbször r enyhe formában jelentkezik és s mérsm rséklődik, elmúlik. lik. Ha nem tolerálhat lható mellékhat khatás s jelentkezik, áttérhetünk más m s hatóanyagra. anyagra.
3. lépcsl pcső: : Erős s opioidok (+ nem opioidok) 3. 3 Erős s opiodiok fajtái i 1. 1. morfin Morphinum HCL inj 10-20 mg/amp., 4-6x 4 5-105 mg Sevredol tabletta (most újra kapható,, drága) M-Eslon 30-60 60-100 mg/caps, MST Continus 10-30 30-60-100 mg/tbl, 2x30 mg 2. oxycodon Oxycontin 10-20 20-40-80 mg, 12 óránként, nt, 2x10-20 20 mg 3. hydromorphon Palladone 2-4-8-162 mg retard caps, kezdő 2x4 mg, kivonták Jurnista 4-8-164 16-32-64 mg 24 óránként nt 1x 8 mg, kétrk trétegű ozmótikus tabl., sztómás s betegek esetében ne alkalmazzuk
3. lépcsl pcső: : Erős s opioidok (+ nem opioidok) 4. 4 Erős s opiodiok fajtái i 2. 4. methadon: Depridol(5mg)1-3x1/2 3x1/2-22 tabl., Metadon EP 5mg,20mg 3x, 20-120 mg 5. fentanyl: Durogesic, Fentanyl, Matrifen, Dolforin TTS tapasz, 25-50 50-75-100 mikrogr/h 72 óránként nt (dokumentálva 48 óránként nt is lehet) 6. buprenorphin: Transtec 35-52,5 52,5-70 mikrogr/h 72 óránként, nt, Bupren (nincs nálunk, n subling)
3. lépcsl pcső: : Erős s opioidok (+ nem opioidok) 5. Ingadozó,, gyors dózisemeld zisemelést st igényl nylő fájdalmak esetén rövid hatású készítményt érdemes választaniv (elősz ször retard tbl.val kezdem Oxycontin vagy MST C 2x10, 2x20 stb. vagy a kevesebb mellékhat khatású 24 órás s Jurnista), 12 órás s adagolásn snál l reggeli, esti adag, tünetek t erőss sségétől függően különbk nböző lehet). Stabil, egyenletesebb intenzitású nagy fájdalmaknf jdalmaknál hosszú hatású tapaszt. Nagy fájdalmak f esetén n (ha már m r 250-300 mikrogr/óra ra tapasz nem volt elegendő, sc. morfin inj.ra kell átállni 4-64 óránkánt, nt, vagy infúzi ziós s pumpával szintén n sc adagolás, intézetben iv infúzi ziós s is lehet.
3. lépcsl pcső: : Erős s opioidok (+ nem opioidok) 7. Hatáskezdet Retard morfin: 4-5 óra Oxycontin: 3 óra Hydromorphon: 12-13 13 óra Tapasz alkalmazásával a hatékony fájdalomcsillapító koncentráci ció 6-12 óra alatt érhető el. A fentanyl plazma cc. az első 12-24 24 órában egyenletesen nő, n, majd a tapasz cseréjéig hátralévő időben konstans marad.
Áttöréses fájdalomf Beáll llított, hatásos fájdalomcsillapf jdalomcsillapítómellett csak rövid időre spontán n vagy gyakrabban mozgatásra erős s fájdalom f jelentkezik Kezelése nálunk n Magyarországon gon nem megoldott. Fentanyl subling. tabl. vagy spray néhány n ny országban már r elérhet rhető,, az 5-105 perc alatt hat. Kórházakban Fentanyl inj. vagy sc. morfin, otthon 20 csepp Contramal, vagy Analg.forte kúp k p a mozgatás s előtt 15-20 perccel. Sevredol újra van, drága MO per os cseppekben
Gondolni kell rá! r Milyen a felszívódás? s? Megoszlás, s, testsúly, folyadékterek gyorsan változó nagy folyadékterek hatása a vízoldv zoldékony opiátokra!!!! (ascites megléte, csapolása, sa, vízhajtók.) albumin (alacsony se alb. magasabb vérszint) Interakciók k szerepe
Interakciók Számos gyógyszer, gyszer, étel, gyógyn gynövény, ny, a dohányz nyzás és s az alkohol is befolyásolja a CYP aktivitást! Klacid leáll llítja a fentanyl bomlását Ciprofloxacinek gátlg tlók k TCA-k, Haloperidol hatását t fokozzák SSRI erős s gátlg tlók, sok probléma Grapefruit, orbáncf ncfű,, borsmenta is gátlg tló Funkcionális gátlg tlás s (sok gyógyszer gyszer vetélkedése )
Adjuváns szerek 1. Eredeti indikáci ciójukban nem fájdalomcsillapf jdalomcsillapítók, de bizonyos esetekben fájdalomcsillapf jdalomcsillapítás érhető el általuk. 1. szteroidterápia 2. anxiolitikumok 3. antidepresszánsok nsok 4. antiepilepticumok 5. izomrelaxánsok 6. spasmolitikumok 7. antibioticumok 8. diuretikumok A palliatív v ellátás legfontosabb adjuváns szerei a neuropáti tiás fájdalom csillapítására használatos antidepresszánsok nsok és antiepilepticumok.
Adjuváns szerek 2. Szteroid terápia a palliatív v ellátásban anorexia 32-16 16-88 mg/nap gerincvelői i kompresszió: : 100 mg Solu-Medrolt iv. agyi nyomásfokoz sfokozódás: s: sürgs rgős s esetben 40 mg Solu-Medrol, 100 mg-ig emelve, 4 nap után n per os adagolásra áttérni csont áttét: t: 16 mg/nap nyirokcsomó áttét t miatti nyirokkeringési zavar : 32 mg/nap
Antidepresszánsok nsok Adjuváns szerek 3. Hatásukat elsődlegesen szerotonin (5HT) és noradrenalin (NA) re-uptake gátlg tlás és s a centrális fájdalom gátlg tló aktiválás útján n fejti ki. Fájdalomcsillapító hatás s leghamarabb 3-43 4 nap múlva m jelentkezik ( vagy akár r 2 hét). h Tenesmoid hólyagh lyag- és s végbv gbélfájdalom, krónikus ischaemiás s fájdalom, f depressio, égő fájdalmak esetén különösen is gondolnunk kell alkalmazásukra. Leggyakoribb mellékhat khatásaik: szedáci ció,, szédülés, s, ortosztatikus hipotónia, szájsz jszárazság, székreked krekedés. Kardiális decompenzáci cióban, glaucomában adásuk ellenjavallt.
Antidepresszánsok nsok Adjuváns szerek 4. TCA: Teperin este ½ tabl, majd fokozatos emelés s 1-21 tabl. (amitriptylin), Melipramin (imipramine), Anafranil kezdődózis zis 10 mg, 25 mg-ra lehet emelni, esti bevétel (clomipramin) (nem szelektív v monoamin visszavétel gátlg tlók k közék tartoznak). diabeteszes neuropáti tiában az SNRI csoporthoz tartozó duloxetint (Cymbalta 1x30, 60 mg), venlafaxint, talált lták k hatékonynak Tetraciklikus mirtazapinnal ígéretes vizsgálatok (Yarocen tabl. 15 mg este), kombináci cióban kiváló.
Adjuváns szerek 5. Antiepilepticumok vagy antikonvulzív v szerek nyilalló fájdalmak esetén Carbamazepin (Stazepin, Neurotop, Tegretol (kezdő dózis 2x100 mg, néhány n ny nap alatt emelhető 2x200 mg-ig). Trigeminus neuralgiában az első választandó szer. Gyakran okoz fejfájást, szédülést, st, aluszékonys konyságot. Számos gyógyszer gyszer metabolizmusát t befolyásolja. A valproát t (Convulex( Convulex) ) kevesebb interakcióban vesz részt, r kontraindikáci ciója a súlyos s májkm jkárosodás és s a vérzv rzékenység.. NP fájdalomban, f ha a TCA kontraindikált, gabapentin (Gabagamma, Gordius 300 mg pár p r napig este 1 majd fokozatosan 2x1, 3x1, 3x2), pregabalin (Lyrica 2x150 mg) adható.. Vesebetegeknek óvatosan. Nagy dózis d kell, drága.
Viszketés Etiológia Oka lehet opiát t szedés, s, allergizáló gyógyszerek gyszerek (AB, Nitrofurantoin) Milurit, Tegretol, sárgass rgaság, g, keresni kell a hepatomegália tüneteit t (labor májfunkcim jfunkciók, k, TSH). Kontakt dermatitis, élősködők k stb. Dehidrálts ltság, láz, l szorongás fokozza a viszketés érzését. Terápia Dermatológiai tünetekt lefekvés s előtt antihisztaminok adása, cholestasisra ondansetron 2x8 mg, paroxetin 1x20 mg, epeelfolyás biztosítására stent beültet ltetése, nedves izzadt bőrre b cinkoxidos krém, gombásod sodásra sra felfigyelni, kezelni (candidiasisra napi 50 mg Diflucan per os, 1 hétig), h bőrlymphomb rlymphomára ra sugárkezel rkezelés
Periféri riás ödémák Dermatológiai tünetekt Terminális állapotban lévől rákbetegek 20-80% 80%-a a szenved periféri riás ödémától. Jellemző fizikális elváltoz ltozások a hideg, sápadt bőr, b mely az ujjbenyomatot hosszan megtartja. El kell különíteni k a lymphoedemától: l: periféri riás ödéma a végtag v felpolcolására, vízhajtásra megszűnik vagy javul bőr r elvékonyodott, fénylik általában kétoldalik lymphoedema a végtag v felpolcolására, vízhajtásra nem javul a bőr b r hiperkeratótikus tikus és nem fénylikf egyoldali, felső végtagon is jelentkezhet, gravitáci cióval nem függ f össze
Dermatológiai tünetekt Lymphoedema Terápia vízhajtók k hatástalanok, de a szekunder vénás v s pangás miatt enyhíthetik a beteg állapotát t (furosemide 40 mg, vagy spironolactone 100 mg per os, naponta egyszer), kapilláris rezisztencia csökkent kkentésével is próbálkozhatunk (Venoruton, Doxium, nagydózis zisú kortikoszteroidok antitumoralis hatás s révén r n hatnak, elengedhetetlen a komplex bőrvb rvédelem, gyógytorn gytornász, TENS gyakori orbánc miatt penicillin kezelés
Gastrointestinális listünetek Stomatitis a szájny jnyálkahártya erozív v ill. ulceratív v gyulladása, égő fájdalommal járj Okok: irradi Kezelés: lok irradiáció,, herpes, legyengült lt állapot lokálanesztetikumok lanesztetikumok 2-32 óránkénti nti használata, különösen k étkezés s előtt Susp. Anaesthetica FoNo, Mundisal gél, g helyileg szteroidok. Herpes esetén n szisztémás s kezelés s biztosan rövidíti a lefolyást: aciclovír r (Telvirán n 4x1-2 2 tbl). Felülfert lfertőződés s miatt fertőtlen tlenítő ill. antibioticus kezelés s is szóba jöhet j (chlorhexidin, Klion)
Gastrointestinális tünetek Csuklás minor tünetek t közék tartozik, de nagyon rontja az életminőséget Okok: sz számos oka lehet, pl. gyomorfeszülés, s, rekesz irritáci ció,, agydaganat Kezelés: nasopharyngeális stimuláci ció (folyadék k nagy kortyokban törtt rténő nyelése, nyelv kihúzása sa ), légzl gzés visszatartása, sa, carotis masszázs, zs, gyomor feszülésének csökkent kkentése (Cerucal, Motílium, Espumasan, Meteospasmyl), izomrelaxánsok (Baclofen( 10-25 mg, 3x5-25 mg), vagy csuklás s centrális gátlg tlása (Haloperidol 1,5 mg tbl, este 1 vagy 2 tbl, 10-20 csepp) Kezel
Gastrointestinális tünetek Hányinger, hányh nyás előrehaladott betegek 40-70 %-ánál% Okai 1. CTZ-n n keresztül (kemoreceptor triggerzóna, D2, 5HT3) : Gyógyszerek (opiátok Tegretol, digoxin, kemotherapia) Toxinok (infekció,, uraemia) Hypercalcaemia 2. GI afferentáci ción n keresztül (szerotonin felszabadulás által n.vagus ingerlés) Késleltetett gyomorürülés, székreked krekedés, ileus, zsigerek tokjának feszülése se (epe, máj, m hólyag), h mesenterium vongálása 3. Agykérgen keresztül (GABA, 5HT): agynyomásfokoz sfokozódás, s, szorongás 4. Vestibularis rendszeren keresztül (Acetilkolin, hisztamin): kinetikus hányh nyás, cerebellaris áttét, t, keringészavar
Gastrointestinális tünetek Hányinger, hányh nyás Kezelés - összefoglalás 1. CTZ-n n keresztül : D2: Cerucal, Motilium, Torecan, Haloperidol 5HT3, 5HT2: Tisercin, setronok, Cerucal 2. GI afferentáci ción n keresztül: n.vagus ingerlés Cerucal, setronok, H2 blokkoló,, PPI 3. Agykérgen keresztül (GABA, 5HT): agynyomásfokoz sfokozódásra: sra: szteroid (1x16-32 mg Medrol) szorongásra: sra: Lorazepam, Xanax 3. Vestibularis rendszeren keresztül (Ach, H1): 4x1-2 2 tabl/kúp Daedalon, Betaserc, Tisercin
Gastrointestinális listünetek Hányinger, hányh nyás Hányáscsillapítók Prokinetikumok: (erős s antidopaminerg hatás): Cerucal, Motílium, késleltetett gyomorürülés, bél b l obstrukció esetén Neuroleptikumok: Haloperidol, Torecan inj./kúp, Tisercin tabl Setronok: 5HT3 antagonisták, ondansetron (Emetron, Zofran), kemoterápia indukálta hányh nyás s esetén, kemoth.előtt tt fél f órával) Szteroid: agynyomás s fokozódása esetén Antihisztaminok, paraszimpatolitikumok Szorongásold soldás, s, akupunktúra, homeopátia, gyógyn gynövények nyek (gyömb mbér), B6 vitamin
Opiát t bevezetésekor fellépőhányinger esetére Nem biztos, hogy fellép, de arra az esetre ha mégis m fellépne, hagyjunk a betegnél l Haloperidol receptet. Este 1 tabl., 2-re 2 növelhetn velhető. Bírjon ki a beteg 3-43 4 napot, addigra elmúlik, lik, és s a Haloperidol elhagyható. Ha visszatér r a hányinger, h annak nem az opiát t az oka, de hat rár a Haloperidol. Ha nem hat rár a Haloperidol, másik m opiátot kell választani. v Hosszú opiát t kezelés s esetén n fellépő hányinger oka lehet veseelégtelens gtelenség g is!
Gastrointestinális listünetek Székreked krekedés hospice gondozásban a betegek 75-80 %-át% érinti okok: immobilitás, gyógyszerek gyszerek (opiát!), csökkent folyadéktáplálékbevitel, cachexia, elektrolit eltérések stb. anamnézisnek mindig ki kell térnie t a beteg széklet kletürítésérere széklet impactatio felismerése se (túlfoly lfolyást hasmenésnek snek ítélve!) Terápia pia: Emuls.paraff. cum phenolpht., inf.sennae c. natr.sulf. FoNo, Darmol tabl., Bolus laxans, Guttalax, Dulcolax, Laevolac, Moxalole. Relistor inj. (9000 Ft)
Gastrointestinális listünetek Székreked krekedés Idősekn seknél l delírium leggyakoribb oka. Fájdalom, étvágytalanság g után n a 3. leggyakoribb tünet! t Szelek távozt vozására rákérdezni r rdezni ileus! Vastagbél l obstrukció esetén n nagyobb meteorizmus, colica kevésb sbé jellemző és s lassan alakul ki. Ha vastagbél érintett, kerülj ljük k az erős s stimuláns vagy ozmótikus laxatívumokat (inkább paraffin olajat).
Légzészavarok Nehézl zlégzés Etiológia pleurális lis folyadékgy kgyülem, pneumonia, anaemia, COPD, pszichés s tényezt nyezők Terápia Amennyiben oki kezelésre nincs lehetőség, a beteg légszomj l érzését t kell csökkenteni: benzodiazepin, Sol. Aethylmorphinum FoNo 10-20 csepp, dihydrocodein 2x60mg
Vizelési zavarok kezelése 1. Vizelet inkontinencia Oxybutinin (antikolinergiás s szer, Uroxal) súlyosabb esetben pelenka, katéter ter 2. Vizelet retenció Okozhatják k gyógyszerek gyszerek (opiát, TCA, atropin), BPH, tumor növekedn vekedése, gerincvelő vagy a sacralis gyökök kompressziója. Gyógyszer okozta retenció esetén n pilocarpin adása 5-105 mg dózisban d (Salagen). Gerincvelői i kompresszió esetén n katéter. ter.
Vizelési zavarok kezelése 3. Haematuria Cystitis, tumoros beszűrődés, s, gyógyszerek gyszerek okozhatják Kezelés s alapja a hólyag h dezinficiálása, AB adása célzottan. c Vérzéscsillapítóként etamsylat adása javasolt (Dicynon 250 mg 3-4x13 4x1-22 tbl. és s hólyagbeh lyagbeöblítés. 4. Fájdalmas F hólyagspazmush Fertőzés s esetén n AB. NSAID gyulladáscs scsökkentő hatás s miatt jój lehet, de legjobb tüneti eredmény antikolinerg szerektől l várhatv rható: : Detrusitol 1-21 mg tbl, 2x2 mg, esetleg plusz TCA. Megkísérelhet relhető Supp.spasmolyticum FoNo 3x1, ha így sem oldódik dik meg, akkor 0,5 %-os% bupivacainos hólyagh lyagöblítést alkalmazunk.
Neuropszichiátriai zavarok Gerincvelői i kompresszió Hirtelen éles fájdalom, f szimmetrikus végtaggyengeség, g, paraparesis, majd paraplégia alakul ki, incontinencia, majd retenció,, obstipáci ció. Irreverzibilis, sugárkezel rkezeléssel esetleg megelőzhet zhető. Terápia Lábzsibbadás, s, derékf kfájás s figyelmeztet! RögtR gtön n 100 mg Solu-Medrol iv.-an. (!) Kialakult plégia esetén n további szövődm dmények megelőzése. Magas fokozatú decubitus védelem v szüks kséges!
Neuropszichiátriai zavarok Zavartság, delírium Mentális funkciózavar (nem demencia, nem pszichózis) zis) Hirtelen kezdet, elterelhető figyelem, nem koherens gondolkodás, megváltozott tudati szint, téveszmet Sokszor nem kerülnek felismerésre! sre! Szűrni kellene! Oka: Betegség g előrehalad rehaladása, dehidráci ció, székreked krekedés, infekciók, k, agyi metasztázis, zis, máj, m veseelégtelens gtelenség, g, hipoxia, kórhk rházi körülmk lmények, gyógyszerek gyszerek
A delírium fajtái 1. hiperaktív 2. hipoaktív 3. kevert reverzibilis, irreverzibilis
A delírium kezelése Sürgősségi állapotnak kell tekinteni Advance care planning szerepe Oki kezelés, ha lehet Reverzibilis esetén: antipszichotikum: haloperidol, olanzapine, quetiapine (benzodiazepint NE (!) kiv. alkoholos delírium, ekkor Seduxen) Haloperidol (inj. 5mg/ml) 1 mg sc/iv fél f óránként, nt, ha első 3 alkalom nem használ, további 3x fél f óránként nt 2 mg, illetve 4 mg Vészhelyzetben kezdés: 2-52 5 mg Haloperidol, szüks kség g esetén n fenobarbital, propofol
A delírium kezelése Irreverzibilis esetén: benzodiazepinek Lorazepam csak tabl, kúp k p készk szítés? s? 1mg 60 percenként nt clonazepam (Rivotril) 0,5 mg po.,sc.,iv. midazolam (Dormicum) 2,5-10 mg sc. 2 óránként nt vagy 60 mg/nap folyamatos sc inf. Opioidot ne! Hipoaktív v esetén: szupport +? Benzodiazepin kis adagban
Terminalis palliatív szedáci ció (!) Célja: tűrhetetlen és s kezelhetetlen kínok k csökkent kkentése (fájdalom, kontrollálhatatlan lhatatlan és irrev. delírium, tüdőödéma, t légszomj, l masszív v vérzv rzés). Alkalmazott gyógyszerek: gyszerek: - benzodiazepinek (midazolam kezdő dózis: 0.5-1 1 mg/h sc, szokásos sos hatásos dózis: d 1-201 mg/h sc) - antipszichotikumok levomeprazin Tisercin 12,5-25 25 mg 8 óránként, nt, - barbiturátok tok (fenobarbitál)
Folyadék-és s elektrolit zavarok Hypercalcaemia (se Ca > 2,6 mmol/l) (!) leggyakoribb paraneoplasztikus szindróma Ok: Csontmetasztázis zis parathormon szerű hatás, fokozott csontlebontáshoz shoz vezet Gyakori: emlő-,, tüdő-, t, vese-,, hólyagrh lyagrák, myeloma Tünetek: enyhe: hányinger, h anorexia, szomjúság, polyuria, székreked krekedés, súlyos: s hányh nyás, ileus, dezorientáci ció,, zavartság coronária ria elégtelens gtelenség Terápia: rehidrálás s (NaCl 0,9% 100-300 ml/h), furosemid, bisfosfonátok (ha se Ca 3,5 felett: Zoledronsav 4 mg 15-30 perc alatt), calcitonin