1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához. Születési neve:... Anyja neve:...



Hasonló dokumentumok
1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához Krízishelyzetet kezelő segély/élelmiszer kiadások támogatásához. Születési neve:...

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:...

Mátraverebélyi Közös Önkormányzati Hivatal Nemti Kirendeltsége 3152 Nemti, Kossuth út 28. Tel: 32/ , Fax:32/ ,

Települési támogatás kérelem. Név... születési név:... születési hely:... születési idő... anyja neve;...adóazonosító jele:...

TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

Adatlap az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

HAJDÚNÁNÁSI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL FOLYÁSI KIRENDELTSÉGE 4095 Folyás, Kossuth utca 13., Tel.: 52/ Fax: 52/ KÉRELEM

KÉRELEM. BEISKOLÁZÁSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Tankönyv és Tanszertámogatás)

K É R E L E M Háztartási hulladékra vonatkozó díjkedvezmény iránt

Jövedelemnyilatkozat a személyi térítési díj megállapításához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM TEMETÉSI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

Alulírott, kérem T.Címet, hogy szíveskedjen részemre eseti átmeneti segélyt megállapítani.

Települési támogatás iránti kérelem. Név...születési név:... Táj szám:...születési hely:... születési idő...

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ISKOLAKEZDÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

KÁNYA. Kérelem települési támogatás megállapítására

5. melléklet a 328/2011. (XII. 29.) Korm. rendelethez 1 JÖVEDELEMNYILATKOZAT A SZEMÉLYI TÉRÍTÉSI DÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM önkormányzati segély igényléséhez

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP (temetési támogatás jogcímen)

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

K é r e l e m Iskolakezdési támogatás megállapításához (közép- és felsőfokú tanintézet nappali tagozatos tanulói részére)

Tiszacsege Város Önkormányzata 23/2013.(XI. 25.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa-támogatásról

Érk.: Üi.:. Átvette:. Tételsz.: C

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje:...

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

3. melléklet a 13/2014. (IX.4.) önkormányzati rendelethez. Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

KÉRELEM közgyógyellátás megállapítására

1./ Kérelmező neve /születési név is/: /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Születési helye: Anyja neve:

ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLÖ ADATLAP

K É R E L E M a települési ápolási támogatás megállapításához

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás iránt

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

IGÉNYLŐ LAP A KÖZGYÓGYELLÁTÁSRA VALÓ JOGOSULTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Kérjük olvashatóan kitölteni!)

KÉRELEM Gyermekétkeztetési kedvezmény megállapításához

KÉRELEM SZOCIÁLIS RÁSZORULTSÁG ALAPJÁN IGÉNYELHETŐ BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

1. melléklet a 12/2016. (XI. 25.) önkormányzati rendelethez K É R E L E M A TERMÉSZETBEN NYÚJTOTT SZOCIÁLIS CÉLÚ TŰZIFA TÁMOGATÁSHOZ

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez (idősek nappali ellátása)

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez

Adásztevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 16/2015.(XI.26.) önkormányzati rendelete a települési támogatásokról, szociális étkeztetésről

KÉRELEM. a települési gyógyszertámogatásra való jogosultság megállapításához

2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

K É R E L E M Háztartási hulladékra vonatkozó díjkedvezmény iránt

BÉRLAKÁS CSATOLÁSA IRÁNTI KÉRELEM

Kérelem önkormányzati segély megállapítása iránt

KÉRELEM. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításához

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

KÉRELEM rendkívüli települési támogatás megállapításra

2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására

KÉRELEM tankönyvtámogatás megállapításához

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

Jövedelemnyilatkozat helyi lakáscélú támogatás megállapításához. 1./ Igénylő neve /születési név is/ Születési helye, ideje: Anyja neve:

Kérelem a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételéhez ( jelzőrendszeres házi segítségnyújtás)

OptiJus Opten Kft /2006. (III. 27.) Korm. rendelet. A óta hatályos szöveg. KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására

Kérelem a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

Kérelem a települési rendszeres gyógyszertámogatás megállapítására. I. A kérelmező személyes adatai

KÉRELEM a lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapítására

KÉRELEM. települési támogatás megállapítására

K É R E L E M. (A lakásfenntartási támogatás természetbeni ellátás formájában történő nyújtásához.) 1

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:

NORMATÍV KEDVEZMÉNYEN FELÜLI RÁSZORULTSÁGI ALAPÚ TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI FENNTARTÁSÚ INTÉZMÉNY ESETÉN)

7. melléklet Várvölgy Község Önkormányzata Képviselő-testületének 3/2015. (III.1.) önkormányzati rendeletéhez KÉRELEM

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u Telefon: (33)

1. melléklet Alsózsolca Város Önkormányzat képviselő-testületének a szociális ellátásokról szóló 12/2016. (XII. 05.) önkormányzati rendeletéhez

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

A szolgáltatást igénylő aláírása

HULLADÉKGAZDÁLKODÁSI KÖZSZOLGÁLTATÁSI DÍJTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ/FELÜLVIZSGÁLATI ADATLAP

Balatonkeresztúr Községi Önkormányzat Képviselő-testülete. 15/2011.(IX.29.) önkormányzati rendelete

Nyilatkozat a rendszeres szociális segély felülvizsgálatához

Tura Város Önkormányzata Képviselő-testületének 5/2010.(III. 23.) rendelete az útépítési hozzájárulásról szóló 8/2008.(IV.30.) rendelet módosításáról

Kérelem a közgyógyellátás megállapítására

A közgyógyellátás megállapítását az alábbiakra tekintettel kérem (a megfelelő po bekarikázni!):

Kérelem egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapításhoz

Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52)

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására

Kérelem és adatlap a személyes gondoskodást nyújtó házi segítségnyújtás igénybevételéhez. Név: Születési neve: Anyja neve:

KÉRELEM ÖSZTÖNDÍJ MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

TELEPÜLÉSI LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

Kérelem a rendszeres szociális segély megállapítására

TEHETSÉGES TANULÓ TÁMOGATÁSÁT IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

Kérelem szociális étkezés igénybe vételére

KÉRELEM a rendszeres szociális segély megállapítására

Átírás:

1/B. számú melléklet KÉRELEM Önkormányzati segély/ Temetési segély megállapításához I. Az igénylő adatai: 1./ Kérelmező neve... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Állampolgársága: Családi állapota: Telefonszám (nem kötelező megadni):... Fizetési számlaszám (ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri):... A fizetési számlát vezető pénzintézet neve:. Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó) Az elhunytnak milyen fokú hozzátartozója?.. Az elhunyt eltemetése miatt a hadigondozásról szóló1994. évi XLV. törvény alapján temetési Hozzájárulásban részesül-e?. II. Az elhunyt adatai: Neve, születési neve:.. Születési helye, ideje:. A haláleset helye, időpontja:.. III.

A kérelem benyújtásának időpontjában a kérelmezővel azonos lakcímen élő közeli hozzátartozók: Név: Születési név: Születési hely.idő: Anyja neve: Rokoni fok: TAJ: A B C D A jövedelem típusa Kérelmező havi jövedelme (forint) Házastárs, élettárs Gyermekek Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Az önkormányzati segély igénylésének indokai: IV. Nyilatkozatok

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján ellenőrizheti. Köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Büntetőjogi felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszakövetelheti. Mátraterenye,....... kérelmező aláírása nagykorú hozzátartozók aláírása Kijelentem, hogy az önkormányzati segély megállapítása iránti kérelemnek teljes egészében helyt adó döntés elleni fellebbezési jogomról lemondok. (Nemleges válasz esetén kérjük a szövegrészt áthúzással törölni!) Mátraterenye,.. kérelmező aláírása Csatolni kell! A temetés költségeiről- a kérelmező vagy a vele azonos lakcímen elő közeli hozzátartozója nevére kiállított számla eredeti példányát, melyről az eljárás során másolat készül. Megjegyzés: 1) Temetési segély annak állapítható meg, aki a meghalt személy eltemettetéséről gondoskodott annak ellenére, hogy arra nem volt köteles, vagy tartására köteles hozzátartozó volt ugyan, de a temetési költségek viselése a saját, illetve családja létfenntartását veszélyezteti. (2) A temetési segély akkor állapítható meg, ha az egy főre számított havi családi jövedelemhatár az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének tízszeresét (3) A helyben szokásos legolcsóbb temetés költsége egyszázezer forint. (4) A temetési segély megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell a temetés költségeiről- a kérelmező vagy a vele azonos lakcímen elő közeli hozzátartozója nevére kiállított számla eredeti példányát, melyről az eljárás során másolat készül.

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez A személyi adatok kitöltéséhez: Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A házastársak akkor tekinthetők különélőnek, ha a lakcímük különböző. A jövedelmi adatok kitöltéséhez: Jövedelem : a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek, így nem kell feltüntetni a jövedelmek között az önkormányzati segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást és az a melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják.

A havi jövedelem kiszámításakor A rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt, nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. A jövedelem típusai: Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő tevékenységből származó jövedelem. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, a felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, a nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát.