I. Személyes adatok: KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Az ellátást igénylő neve:.. születési neve:.. anyja neve... szül. hely, :. szül idő családi állapota: TAJ száma...... Lakóhely.város. utca.. szám lépcsőház.. emelet.. ajtó Tartózkodási helye:..város utca.. szám lépcsőház.. emelet.. ajtó A személyi adatait a kérelme beadásakor a személyi okmányaival igazolnia kell! Kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani. Az igénylő családjában élő közeli hozzátartozók száma:. fő / az igénylő kivételével 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.) 7.) 8.) NÉV Szül. hely, szül idő Foglalkozás Havi jövedelem Közeli hozzátartozó: a házastárs, az élettárs, a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, az autista, illetve a testi, érzékszervi, értelmi vagy beszédfogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt (a továbbiakban: fogyatékos gyermek), a 18. életévét be nem töltött gyermek vonatkozásában a vér szerinti és az örökbe fogadó szülő, illetve a szülő házastársa vagy élettársa.
II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. B. C. D. A jövedelem típusa 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei III. Rendszeres havi kiadások: Lakbér, vagy közös költség: Ft / hó Gázdíj: Ft / hó Víz- és csatornadíj: Ft / hó Lakástörlesztés:..... Bank Ft /hó Egyéb törlesztés:.( megnevezés ) Ft / hó Villanyszámla díja: Ft / hó Szemétszállítás díja: Ft / hó Egyéb:... ( megnevezés ) Ft / hó Segély kérelem indoka: / Kérjük a részletes, alapos indokolást, a váratlan élethelyzet, illetve a felmerült többletköltség megjelölését!/
A többletkiadás várható összege:. Ft A megállapított támogatás kifizetését házipénztárból vagy postai úton lakóhelyemre vagy tartózkodási helyemre vagy a pénzintézetnél vezetett. fizetési számlaszámra kérem. Kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelő rész aláhúzandó) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. - Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján ellenőrizheti. - Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználáshoz. - Kijelentem, hogy a fenti iktatás számáról, az eljárás megindításának napjáról, az ügyintézési határidőről, ügyintézőjéről és annak elérhetőségéről értesítést kérek nem kérek (a megfelelőt kérem húzza alá) Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Balatonszárszó,.év.. hó.. nap aláírás KÉRELMÉHEZ CSATOLNI KELL az alábbi iratokat: - az Ön, valamint a háztartásában élő személyek a kérelem benyújtását közvetlenül megelőző hónap nettó jövedelméről szóló igazolás. A jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást, vagy annak fénymásolatát (nyugdíjszelvény, munkáltatói igazolás, szerződés stb.) kell csatolni. - 18. életévet betöltött tanulói, vagy hallgatói jogviszonyban álló gyermeke iskolalátogatási igazolását, - tanulóviszonyban, vagy munkaviszonyban nem álló 20 év alatti családtagja nyilatkozatát arról, hogy jövedelemmel rendelkezik-e vagy sem, - a rendkívüli élethelyzetet okozó többletkiadásokat hitelt érdemlően bizonyító dokumentumokat. Amennyiben azok nem állnak rendelkezésre, utólagos elszámolási kötelezettség írható elő.
NYILATKOZAT Alulírott, igénylő nyilatkozom, hogy (év).. (hónapban). Ft. tartásdíjat kaptam a bíróság. számú ítélete alapján, Tartásdíjat nem kapok. óta mert Balatonszárszó,..év hó.... nap.. aláírás NYILATKOZAT Alulírott nyilatkozom, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel, egyéb rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem.. óta. Rendszeres pénzellátással (táppénz, GYED, GYES, GYET, öregségi nyugdíj, rehabilitációs járadék, öregségi járadék, özvegyi járadék, özvegyi nyugdíj, baleseti táppénz, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, rokkantsági járadék, időskorúak járadéka, stb ) - nem rendelkezem, --- - rendelkezem, éspedig Ft. Balatonszárszó,.év hó..nap.. aláírás
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez 1. Személyi adatok Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcíműk megegyezik. Közös háztartásban élő eltartott gyermeknek számít: - húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató, - korhatárra való tekintettel a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek. A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolnia kell. 2. Jövedelmi adatok Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldről vagy külföldről származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minősül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magánnyugdíj-pénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelőszülők számára fizetet nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén kérelem benyújtását megelőző három hónap, - nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: - Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, fegyveres erők, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgáltatok hivatalos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő tevékenységből származó jövedelem. - Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. - Alkalmi munkavégzésből származó jövedelem: egyszerűsített munkaszerződéssel történő foglalkoztatás révén szerzett bevétel. - Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. - Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű ellátások: öregségi, a rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és beleseti hozzátartozói nyugellátások, rendszeres szociális
járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantási járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. - Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. - Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni kell. III. Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Rendkívüli méltánylást érdemlő eset: pl.: elemi csapás, hosszabb kórházi ápolással járó, tartós táppénzes állomány, betegség, baleset stb.