Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL

Hasonló dokumentumok
Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM. Alulírott kérem, szíveskedjenek Települési támogatásban * Rendkívüli települési támogatásban * részesíteni.

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Gondozási támogatás

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS

GYERMEK SZÜLETÉSÉHEZ KAPCSOLÓDÓ TÁMOGATÁS

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY LAKBÉRTÁMOGATÁS

GYERMEKET EGYEDÜL NEVELŐ SZÜLŐK TÁMOGATÁSA

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM SZOCIÁLIS ALAPÚ LAKBÉR MEGÁLLAPÍTÁSÁRA HATÁROZATLAN IDŐTARTAMRA SZÓLÓ LAKÁSBÉRLETI SZERZŐDÉS ESETÉN

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY PÁLYÁZATI ADATLAP

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY GYÓGYSZERUTALVÁNY

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

LAKBÉR ÉS KÜLÖNSZOLGÁLTATÁSI DÍJ HÁTRALÉK RÉSZLETEKBEN TÖRTÉNŐ MEGFIZETÉSE IRÁNTI KÉRELEM

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

BEISKOLÁZÁSI TÁMOGATÁS

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Az ügytípus megnevezése: Adósságkezelési szolgáltatás

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

Ellend Községi Önkormányzat Ellend, Petőfi u. 37.

KÉRELEM Települési támogatás megállapításához

K É R E L E M TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. Lakhatási Támogatás

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

ESZI-ADOS A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS Gondozási támogatás

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására. 1. Személyi adatok

É R E L E M T E L E P Ü L É S I T Á M O G A T Á S

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

K É R E L E M Adósságkezelési támogatás megállapítása iránt

KÉRELEM GYÓGYSZERKIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

FORMANYOMTATVÁNY. Energiatámogatás megállapításához. Alulírott kérem, hogy részemre energiatámogatást megállapítani szíveskedjenek.

Települési adósságcsökkentési támogatás megállapítása iránti K É R E L E M

K É R E L E M. Beiskolázási segély megállapításához

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

PEST MEGYEI KORMÁNYHIVATAL

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS GONDOZÁSI TÁMOGATÁS

K É R E L E M INGATLANVÁSÁRLÁSI TÁMOGATÁS (benyújtása tárgy év szeptember 15. napjáig)

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

KÉRELEM a Települési támogatás igényléséhez FŐLAP

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje (év, hó, nap):... Lakóhelye:..

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

15/2014. (XI.17.) önkormányzati rendelete. a szociális célú tüzifa juttatásról /Egységes szerkezetben/

Szociális Fıosztály Szociális Osztály PÁLYÁZATI ADATLAP

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

BÉRLŐTÁRSI JOGVISZONY LÉTESÍTÉSE

Kérelem a települési lakásfenntartási támogatás megállapításához

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására I. Személyi adatok

K É R E L E M a normatív lakásfenntartási támogatás megállapításra

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS

A hivatal tölti ki... Fogyasztási egység arányszáma:... Egy fogyasztási egységre jutó jövedelem:... Elismert lakásméret:... Számolt összeg:...

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

KÉRELEM Lakhatáshoz kapcsolódó támogatás megállapítására

KÉRELEM védőoltások Ferencvárosban

Lakásfenntartási támogatási kérelem

KÉRELEM LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

Az Ör 1. számú melléklete helyébe jelen rendelet 1. számú melléklete lép:

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM. szociális célú tűzifa juttatás megállapítása iránt. I. Kérelmező adatai Név:. Születési név:. Anyja neve:.. Születési hely, idő:

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM. a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

ÚJPESTI BABAKÖSZÖNTŐ PROGRAM

KÉRELEM települési fejlesztési támogatás megállapítására. 1. Az igénylő adatai: Kérelmező neve: Születési neve:

FÛTÉSI SZEZONBAN TÖRTÉNÔ IDÔSZAKI TÁMOGATÁS

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

KÉRELEM gyógyszertámogatás megállapítására

12. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM lakásfenntartási támogatás megállapításához. Kérelmező neve:.. Születési neve:. Szül.helye, ideje:.. Anyja neve. Lakcíme:..

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Rétság Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatala 2651 Rétság, Rákóczi út 20. Tel: 35/

Kérelem. Települési támogatás megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre települési támogatásra való jogosultságot megállapítani szíveskedjenek.

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

KÉRELEM Települési lakhatási támogatás megállapítására

Átírás:

1042 Budapest, Király u. 12-14. 231-3101, Fax.: 231-3183 szocialis_osztaly@ujpest.hu Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat POLGÁRMESTERI HIVATAL SZOCIÁLIS FŐOSZTÁLY SZOCIÁLIS OSZTÁLY TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS www.tuv.com ID 9105075801 Management System ISO 9001:2008 valid until: 2016.06.26. Jogosultsági feltételek: Az Önkormányzat hátralékkezelési támogatásban részesíti azt a kérelmezőt, a) akinek a háztartásában az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminimum a 250%-át, egyedül élő személy esetében a nyugdíjminimum 350%-át, b) akinek az adóssága meghaladja az ötvenezer Ft-ot, c) tartozása legalább a kérelem benyújtásához viszonyítva három hónapja fennáll, vagy a közüzemi díjtartozása miatt a szolgáltatást kikapcsolták, és d) akinek a háztartásában élők vagyona nem haladja meg a nyugdíjminimum 100-szorosát, feltéve, hogy vállalja az adósság és a települési támogatás különbözetének megfizetését, továbbá a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Hátralékkezelési támogatást a kérelem benyújtása hónapjának első napjától kell megállapítani a jogosult részére. A támogatást elsősorban természetbeni szociális ellátás formájában kell megállapítani, aminek a folyósítása a szolgáltató részére történik és annak összegét a támogatással érintett költség(ek) tekintetében a szolgáltató írja jóvá. Hátralékkezelési támogatásban az részesíthető, aki az Önkormányzat közigazgatási területén lévő a) saját tulajdonában (résztulajdonában) álló lakásban, b) más tulajdonában álló lakásban bérlőként vagy haszonélvezeti jog jogosultjaként, vagy c) lakásszövetkezet tulajdonában álló lakásban állandó használatra jogosultként, életvitelszerűen, legalább egy éve folyamatosan lakik, és ezt okirattal igazolja. Adósságnak minősül a lakhatási költségek körébe tartozó a) vezetékes gázdíjtartozás, b) áramdíjtartozás, c) távhő-szolgáltatási díjtartozás, d) víz és csatornahasználati díjtartozás, e) lakbérhátralék és a különszolgáltatások díjában megjelenő távhő-szolgáltatási, valamint víz és csatornahasználati díjtartozás, és f) közös költség hátralék. Egy összegű hátralékkezelési támogatás kérhető abban az esetben, ha a fenti a)-f) pontokban meghatározott közüzemi díj típusokkal összefüggő elszámoló számlával kapcsolatban 85.500,- Ft-nál nem nagyobb összegű hátraléka keletkezett, vagy a szolgáltatást kikapcsolták, a kiés visszakapcsolás díjához, amennyiben nem haladja meg az 57.000,- Ft-ot. Hátralékkezelési támogatás esetén, az adósnak hátralékkezelési tanácsadáson kell részt vennie. A hátralékkezelési tanácsadást a Család- és Gyermekjóléti Központ (1041 Budapest, Deák F. u. 93) teljesíti az Önkormányzat és a Szociális Intézmény közötti megállapodás alapján. A megállapodásban meg kell határozni a támogatott és a szolgálat közötti együttműködés rendjét az alábbiak szerint: Kiadás 2 1/10

a) a támogatott köteles a tanácsadáson és a számára megjelölt hátralékkezelési programon részt venni, b) a támogatott havi rendszerességgel köteles igazolni, hogy a szerződésben foglalt fizetési kötelezettségének eleget tett. Nem állapítható meg hátralékkezelési támogatás annak a személynek, akinek a) a meghatározott adósság típusokon kívül is van egyéb lakással, lakhatásával összefüggésben keletkezett olyan adóssága, mely esetben az adósságok együttes összege meghaladja a 800.000,-Ft-ot, b) törlesztési képessége nem elegendő az e rendelet alapján megállapítható önrész vállalásához. A hátralékkezelési támogatás folyósítását meg kell szüntetni, illetve a támogatott a kapott támogatást köteles visszafizetni az Önkormányzat részére, amennyiben a) az általa vállalt törlesztés legalább két havi részletét nem teljesíti, b) a hátralékkezelési tanácsadást nem veszi igénybe, vagy c) a szolgáltató arról tájékoztatja az Önkormányzatot, hogy a jogosult a szolgáltató felé fennálló aktuális havi fizetési kötelezettségeit - legalább két hónapja - nem teljesítette a hátralékkezelési támogatás időtartama alatt. Törlesztési képesség fogalma: az adós háztartásában élők - levonásokkal csökkentett - havi összes bevételének és az általuk lakott lakást terhelő kiadásoknak a különbözete Ft-ban meghatározva. Háztartás fogalma: Az egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. Csatolandó mellékletek: a kérelmező és a vele közös háztartásban élő családtagjai (lakhatási támogatás és a lakbértámogatás, valamint hátralékkezelési támogatás esetében a kérelmező és a háztartásában élők) rendszeres és nem rendszeres jövedelméről kiállított igazolások, vállalkozó, társas vállalkozás vezető tisztségviselője esetében, az állami adóhatóság által kiadott jövedelem-igazolás, valamint nyilatkozat (könyvelő által kiállított) a le nem zárt adóév átlagos havi jövedelméről, nyilatkozat a kérelmező és családja, valamint az életvitelszerűen együttlakó személyek számáról, és családi állásáról, a 16. életévét betöltött gyermek esetén iskolalátogatási igazolás, hajléktalan személy esetén nyilatkozat a tényleges tartózkodási helyről, saját jogon rendszeres jövedelemmel nem rendelkező kérelmező esetén Budapest Főváros Kormányhivatala Kerületi Hivatal Foglalkoztatási Osztálya 2 hónapnál nem régebbi Hatósági Bizonyítvány igazolása, hogy a kérelmező regisztrált álláskereső, kivéve akit a Kormányhivatal állapota okán nem vesz nyilvántartásba, alkalmi munka esetén nyilatkozat, az alkalmi munkáért kapott díjazásról a kérelmezőnek a tartozást nyilvántartó szolgáltatónál történő azonosítására alkalmas okiratot vagy nyilatkozatot (nyilvántartási szám, ügyfél-azonosító), a lakás fenntartásához kapcsolódó fizetési kötelezettség teljesítéséről hátralék esetén az adósság összegéről és annak keletkezési idejéről szóló 15 napnál nem régebbi keltezésű igazolásokat az alábbi szolgáltatásokról (díjakról vagy adósság jogcíméről, összegéről): ba) vezetékes gázdíj, bb) áramdíj, Kiadás 2 2/10

bc) távhő-szolgáltatási díj, bd) lakbér- és külön szolgáltatások díja, be) víz- és csatornahasználati díj, bf) központi fűtési díj, bg) közös költség, bh) szemétszállítási díj, tulajdonjogot, haszonélvezeti jogot igazoló tulajdoni lapot, vagy lakásbérleti szerződést, elszámoló számlát, vagy szolgáltatás ki- és visszakapcsolás díjának szolgáltató általi igazolását, a Család- és Gyermekjóléti Központ tanácsadójának javaslatát lezárt borítékban, előre fizetős mérőóra esetén a legutolsó két feltöltés összegének az igazolását. A kérelem benyújtásakor személyi igazolványát, lakcímkártyáját, TAJ kártyát szíveskedjék magával hozni. Az eljárás költség- és illetékmentes. A kérelem benyújtható: Budapest IV. ker. Polgármesteri Hivatal Szociális Főosztály Szociális Osztály 1042 Budapest, Király u. 12-14. Telefon: 231-31-78, 231-31-01 Kiadás 2 3/10

HÁTRALÉKKEZELÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM ÉS JÖVEDELEMNYILATKOZAT Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Társadalombiztosítási azonosítójele: Állampolgársága:. Családi állapota:* nőtlen hajadon férjes nős elvált özvegy Házastársával/élettársával közös bejelentett lakóhellyel igen nem vagy tartózkodási hellyel rendelkezik?* Házastársával egy lakásban él? igen nem Élettársi kapcsolatban él? igen nem Nyugdíjfolyósítási törzsszám: Telefon:.. E-mail cím:.. Bejelentett lakóhelye:... bejelentés ideje: Bejelentett tartózkodási helye:... bejelentés ideje: Lakcímkártya száma: Kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen (a megfelelő rész aláhúzandó), illetve az alábbi címen élek: Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő: Neve:... Címe:... Kiadás 2 4/10

A kérelmezővel egy lakásban lakó személyek adatai 1. Név Rokoni kapcsolata a kérelmezővel/nincs kapcsolat Születési idő (év, hó, nap) Foglalkozás, nyugdíjfolyósítási törzsszám Társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ szám) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. A kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelmek részletes adatai: A jövedelem típusa Kérelmező Házastársa (élettársa) Gyermekei / További személyek Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó alkalmi munkából származó közfoglalkoztatásból származó táppénz gyermek ellátásához kapcsolódó támogatás (GYES, GYED,GYET, csecsemőgondozási díj) gyermektartásdíj családi pótlék nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások járási hivatal által folyósított ellátás(aktív korúak ellátása, ápolási díj, időskorúak járadéka) Kiadás 2 5/10

munkaügyi szerv által folyósított ellátás(álláskeresési ellátás, NYES stb.) Egyéb jövedelem (diákmunka, ösztöndíj, tanulói/hallgatói jogviszonyban állók ellátása, stb.) Megnevezése:.. Más személytől (rokon,ismerős) kapott támogatás forintban kifejezett összege Összes jövedelem Az összes nettó jövedelmet csökkentő tényezők (a megfizetett tartásdíj összege) A kérelem benyújtását megelőző havi egy főre jutó családi nettó jövedelem... Ft A kérelmező életvitelszerűen a saját tulajdonában (résztulajdonában) álló lakásban él más tulajdonában álló lakásban bérlőként vagy haszonélvezeti jog jogosultjaként él lakásszövetkezet tulajdonában álló lakásban állandó használatra jogosultként él A lakás komfortfokozata: összkomfortos komfortos félkomfortos komfort nélküli szükséglakás A lakás nagysága: m 2 A lakásban élő személyek száma: A kérelmező a tulajdonában álló ingatlant hasznosítja nem hasznosítja A lakásban előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék: működik nem működik szolgáltató megnevezése:...... Kijelentem, hogy az általam lakott lakásban. év..hónap.. napja óta élek életvitelszerűen, folyamatosan. Kiadás 2 6/10

A kérelmező és családja által lakott lakásra vonatkozó közüzemi díjfizetési kötelezettség és a lakást terhelő tartozások: (Kitöltése kötelező!) kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett összeg: hátralék összege (15 napnál nem régebbi közüzemi szolgáltatói igazolás alapján): villanyszámla gázdíj víz- és csatornadíj távfűtés díja lakásbérleti díj közös költség hiteltörlesztés biztosítások díja (gépkocsi, lakás stb.) vagyonhoz kapcsolódó adóteher (gépkocsi, üdülő stb.) egyéb Nem fizetek rezsit, a lakásfenntartás költségeit helyettem más személy (rokon, ismerős, általam lakott lakás tulajdonosa) fizette ki. A fenti költségek kifizetését tartalékaimból oldottam meg. A támogatás megállapítását az alábbi költséghez kérem (egy költség jelölhető meg) áramdíj vízdíj gázfogyasztás díja lakbér közös költség távhőszolgáltatási díj csatornahasználat és szemétszállítás díja Szolgáltató megnevezése Kiadás 2 7/10

Nyilatkozom, mint adós, hogy vállalom a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Nyilatkozom, mint adós, hogy nem vállalom a hátralékkezelési tanácsadáson való részvételt. Nyilatkozom, mint adós, hogy vállalom a hátralékkezelési eljárás során megállapított önrész megfizetését. Nyilatkozom, mint adós, hogy nem vállalom a hátralékkezelési eljárás során megállapított önrész megfizetését. Amennyiben a társadalombiztosítási vagy családtámogatási ellátásról, járási hivatal vagy munkaügyi szerv által folyósított ellátásról, illetve annak összegéről szóló igazolást nem csatolta, az ezen ellátás(oka)t folyósító, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető szerv(ek) pontos megnevezése és címe: Ha a kiskorú gyermek eltartásáról gondoskodó szülő a másik szülőtől nem kap gyermektartást, mi annak az oka, milyen intézkedéseket tett?... Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján - ellenőrizheti. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek és hozzájárulok ahhoz, hogy a Szociális Osztály az adatokat a kérelem elbírálásához felhasználja, valamint azok hitelességének ellenőrzéséhez más hatóságokat megkeressen. Budapest,...... kérelmező aláírása.. meghatalmazott, vagy törvényes képviselő aláírása Kiadás 2 8/10

1. számú melléklet KÖZÖS KÉPVISELŐ NYILATKOZATA (Társasház/ közös képviselő tölti ki) Alulírott Társasház/közös képviselő igazolom, hogy (név)..(cím) szám alatti,.. azonosító számmal nyilvántartott lakos által benyújtott fogyatékos személyek díjhátralék-kiegyenlítő pályázatához az alábbi adatszolgáltatást nyújtom: Kérelem benyújtását megelőző hónapban fizetendő közös költség összege: Ft, mely az alábbiakban részletezett tételekből tevődik össze Tétel Összeg... A kérelmező részére..év hó napjáig.ft összegű hátralékot tartok nyilván. A Társasház/közös képviselő elérhetősége (kötelező kitölteni): Név:. Levelezési cím:. Kapcsolattartó neve:. Telefonszám: Folyószámlaszám: Kiadás 2 9/10

2. számú melléklet N Y I L A T K O Z A T Alulírott kérem, hogy szám alatti, helyrajzi számon nyilvántartott ingatlanra vonatkozó tulajdoni lap / bérleti szerződés* eljáró hatóság általi beszerzését. Kelt.: Budapest,.. Kérelmező (*Megfelelő igazolás típus aláhúzandó) Kiadás 2 10/10