ARE-III.1. V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM:



Hasonló dokumentumok
ARE- III.2.F. PÓTLAP [.]

230/2015. (VIII. 12.) Korm. rendelet a természetes személyek adósságrendezési eljárásában az adósságrendezésbe nem tartozó vagyonról és bevételekről

ARE-III.2.A.1. PÓTLAP [.]

ARE-III.1. V A GYONLELTÁR ÜGYAZONOSÍTÓ:

A évi CV. törvény 1. számú melléklete

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésére és/vagy mérséklésére irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP magánszemély (egyéni vállalkozó) mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP Magánszemély fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ

Budapest Főváros IV. kerület Újpest Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Adóigazgatási Osztály ADATLAP

Méltányossági kérelem

KÉRELEM Magánszemély (egyéni vállalkozó) mérséklésére irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP MAGÁNSZEMÉLY (EGYÉNI VÁLLALKOZÓ) FIZETÉSI KÖNNYÍTÉSRE ÉS MÉRSÉKLÉSRE IRÁNYULÓ KÉRELMÉNEK ELBÍRÁLÁSÁHOZ

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) méltányosságra irányuló kérelmének elbírálásához

A KÉRELEM mellékletét képezi az ADATLAP

1. Általános rendelkezések. 2. Az űrlappal szembeni általános követelmények. 3. Az űrlapok kitöltésénél irányadó általános követelmények

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:

ADATLAP. Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP egyéni vállalkozó mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP Vállalkozási tevékenységet folytató magánszemély fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

JÖVEDELEMNYILATKOZAT. 1. A pályázó neve: Születési név: 2. A pályázó bejelentett lakóhelyének címe: 3. A pályázó tartózkodási helyének címe:

2030 Érd Alsó u. 1. Levélcím: 2031 Pf. 31. Telefon: /06-23/ Fax:/06-23/ Honlap:

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM

KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Kérelem a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre és/vagy mérséklésre, illetve törlésre irányuló kérelmének elbírálásához

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Kérelem. a települési támogatás (lakhatási támogatás) megállapításához

KÉRELEM Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

A d a t l a p. Egyéni vállalkozó fizetési halasztásra, részletfizetésre és/vagy adómérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

A d a t l a p. Magánszemély fizetési halasztásra, részletfizetésre és/vagy adómérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

FKM Az adóhatóság tölti ki! Az űrlap mezőit kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitöltetni! 1. Adózó azonosító adatai:

Az adósságrendezés kezdeményezésének kötelező tartalmi elemei, a kérelemhez csatolandó iratok, nyilatkozatok

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló (vegyes) kérelmének elbírálásához

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

ADATLAP. Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

K é r e l e m GYERMEKÉTKEZTETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

KÉRELEM LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM a települési lakhatási támogatás megállapítására

MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

a)halasztani kért összeg(ek): adónem(jogcím) összeg - - Mindösszesen: b) Részletekben megfizetni kért összeg(ek): adónem(jogcím) összeg - - -

KÉRELEM a normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására

12. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ TÁMOGATÁS megállapítására

A D A T L A P. 1. Adózó azonosító adatai: a) neve:... b) adóazonosító jele:..., adószáma:

K é r e l e m LAKHATÁSI KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Budakalászi Polgármesteri Hivatal Gazdasági és Adó Iroda

K é r e l e m SZOCIÁLIS KRÍZISALAP TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

KÉRELEM AUTÓBUSZBÉRLET DÍJÁNAK MEGTÉRÍTÉSÉHEZ (ÖR 25. )

Kérelem szociális tűzifa támogatás igényléséhez

ADATLAP Egyéni vállalkozó fizetési halasztásra, részletfizetésre és/vagy adómérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

K É R E L E M. Települési lakhatási támogatás. 1. Kérelmező családi és utóneve(i):. Születési családi és utóneve(i):...

1.Személyi adatok: 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával él együtt

K é r e l e m LAKÁSFENNTARTÁSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

ADATLAP. Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

Tisztelt Szülők! Záhony Város Önkormányzata

Az adóhatósághoz érkezett: 3600 Ózd, Városház tér 1. Az adóhatóság azonosító száma:

Lakásban élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek:

Az adósságrendezés kezdeményezésének kötelező tartalmi elemei, a kérelemhez csatolandó iratok, nyilatkozatok

o egyedül élő o nem egyedül élő

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) méltányossági kérelmének elbírálásához

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

NAGYKŐRÖSI POLGÁRMESTERI HIVATAL. MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre és/vagy mérséklésre irányuló kérelem

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására

ADATLAP Magánszemély (egyéni vállalkozó) fizetési könnyítésre és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

K é r e l e m MEGÉLHETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) nőtlen hajadon elvált özvegy házas

ADATLAP. Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

K É R E L E M (A lap) Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:... TAJ szám:... Hajléktalanoknál postázási cím:...

I. A kérelmező 1. Neve: Születési neve: 2. Születési helye: város/község, ideje: év hó nap. 3. Anyja születési családi és utóneve:

Szociális tűzifa támogatás igénylése

2. melléklet a /2015.(..) önk. rendelethez. KÉRELEM lakhatási települési támogatás megállapítására

SZOCIÁLIS ÉTKEZTETÉS IRÁNTI KÉRELEM. Igénylő neve:... Születéskori név:.. Születési hely, idő Anyja neve. TAJ száma: Betöltött életkor...

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

K é r e l e m lakásfenntartási támogatás igényléséhez

ADATLAP. Egyéni vállalkozó fizetési könnyítésre (fizetési halasztás, részletfizetés) és mérséklésre irányuló kérelmének elbírálásához

IGÉNYLŐ LAP szociális helyzet alapján történő lakásbérbeadáshoz

ADATLAP. Gazdasági társaság (egyéb gazdálkodó szervezet) fizetéskönnyítésre (fizetéshalasztás, részletfizetés) irányuló kérelmének elbírálásához

NYILATKOZAT. a Gyvt. 21/B. (1) bekezdés a) pontja szerinti ingyenes bölcsődei és óvodai gyermekétkeztetés igénybevételéhez²

KÉRELEM TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS- ápolási támogatás. megállapítására

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

101. számú függelék ADATLAP FIZETÉSI KÖNNYÍTÉS IRÁNTI KÉRELEMHEZ

F O R M A N Y OM T AT V Á N Y szociális tűzifa támogatás igényléséhez

MÉLTÁNYOSSÁGI KÉRELEM. Magánszemély

Átírás:

ARE-III.1. V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGATLANOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.1. pontja alapján) 1 Ingatlanok alap és forgalmi adatai, valamint az ingatlannal összefüggő, folyamatban lévő eljárások és jogi korlátozásokkal kapcsolatos adatai FIGYELEM! Csatolandók a tulajdoni lap másolatok! INGATLAN 1 TELEPÜLÉS BELTERÜLET / KÜLTERÜLET / ZÁRTKERT HELYRAJZI SZÁM INGATLAN- NYILVÁNTARTÁS TULAJDONI HÁNYAD TERMÉSZETBENI CÍM HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* TELEK NAGYSÁGA (m2/ha) LAKÓINGATLAN HASZNOS ALAPTERÜLETE SZERZÉS ÉVE SZERZÉS JOGCÍME INGATLAN TÍPUSA / MŰVELÉSI ÁGA (LAKÓINGATLAN, LAKÁS, ÜDÜLŐ-, ZÁRTKERTI INGATLAN, TANYA, TERMŐFÖLD, EGYÉB.)* KOMFORTFOKOZAT (ÖSSZKOMFORT, KOMFORT, FÉLKOMFORT, KOMFORTNÉLKÜLI)* SZOBÁK SZÁMA (DB) BECSÜLTI FORGALMI ÉRTÉK ÉRTÉKBECSLÉS MÓDJA (ADÓ- ÉS ÉRTÉKBIZONYÍTVÁNY, PÉNZÜGYI INTÉZMÉNY ÉRTÉKBECSLÉSE, EGYÉB ÉRTÉKBECSLÉS)* ÉRTÉKBECSLÉS IDŐPONTJA *Kérjük a kívánt részt, a kérdés alá beírni szíveskedjen!

INGATLAN 1 FOLYTATÁSA SZOBÁK MÉRETE (SORSZÁM / M2) AZ INGATLAN HASZNÁLATÁRA VONATKOZÓ JOGCÍM: (LAKÓHELY, TARTÓZKODÁSI HELY, BÉRLETI SZERZŐDÉS, EGYÉNI VÁLLALKOZÁS CÉLJÁRA TÖRTÉNŐ HASZNÁLAT, ÖNÁLLÓ VAGY TÁRSAS VÁLLALKOZÁS CÉLJÁRA VONATKOZÓ HASZNÁLAT)* 2 *Kérjük a kívánt részt a kérdés alá beírni szíveskedjen! TARTÁSI SZERZŐDÉS VAN? (IGEN/NEM)* ÉLETJÁRADÉKI SZERZŐDÉS VAN? (IGEN/NEM)* TARTÁSI / ÉLETJÁRADÉKI SZERZŐDÉS ALAPJÁN A JOGOSULT(AK) ADATAI: AZ INGATLAN TERHEI (PL. ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOM) AZ INGATLANNAL KAPCSOLATOS FOLYAMATBAN LÉVŐ ELJÁRÁSOK

INGATLAN 1 FOLYTATÁSA Az ingatlanra vonatkozó haszonélvezeti jog, használati jog, elővásárlási jog, vételi jog, visszavásárlási jog, biztosítéki célú vételi jog, lízingszerződés, jelzálogjog, bérleti jog, bizalmi vagyonkezelésben adás ténye, az említett jogok jogosultjai azonosítását lehetővé tévő adatok, több jogosult esetén a megosztás, ranghely, a jogosultság időtartama. A kívánt részt aláhúzandó! Kérjük itt felsorolni jogosultságonként! 3 AZ INGATLANNAL KAPCSOLATOS JOGI KORLÁTOZÁSOK TERMÉSZETBENI MEGOSZTHATÓSÁGRA ÉS EZT KÖVETŐ ÖNÁLLÓ FORGALOM- KÉPESSÉGÉRE VONATKOZÓ INFORMÁCIÓ HITELVISZONYBÓL EREDŐ TARTOZÁS FEDEZETÉT KÉPEZŐ INGATLAN ESETÉBEN PÉNZÜGYI INTÉZMÉNY ÉRTÉKBECSLÉSÉBEN MEGHATÁROZOTT ÉRTÉK (Ft) ÉRTÉKBECSLÉS DÁTUMA

INGATLAN 1 FOLYTATÁSA Tulajdonostársra vonatkozó, az azonosítását lehetővé tevő adatok, tulajdoni hányad, osztatlan közös tulajdon ténye, megosztott használat ténye, az említett jogviszonyokat keletkeztető jogügylet megnevezése: 4 TULAJDONOS- TÁRSAKRA VONATKOZÓ ADATOK A KÉRELEM ELBÍRÁLÁSÁHOZ SZÜKSÉGES EGYÉB KÖRÜLMÉNYEK ISMERTETÉSE..., év hó nap Adós: Aláírása: Adóstárs 1: Aláírása: Adóstárs 2: Aláírása:

ARE-III.2.A.1. V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 5 A) JÁRMŰVEK ALAP ÉS FORGALMI ADATAI 1. Az adós, adóstárs használatában, birtokában lévő személy-, tehergépjármű, motorkerékpár, pótkocsi, lassújármű (a továbbiakban: jármű) A.1/1. KÖZÚTI JÁRMŰ FORGALMI ENGEDÉLY ALAPJÁN GÉPJÁRMŰ KATEGÓRIA TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME HASZNÁLAT JOGCÍME: (TULAJDONOS, LÍZING, BÉRLET, EGYÉB ÜZEMBENTARTÓ) GYÁRTÁS ÉVE SZERZÉS ÉVE GYÁRTMÁNYA TÍPUSA ALVÁZSZÁMA MOTORSZÁMA RENDSZÁMA A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG, BIZALMI VAGYONKEZELÉS TÉNYE)

A.1/1. KÖZÚTI JÁRMŰ FORGALMI ENGEDÉLY ALAPJÁN - FOLYTATÁSA HASZNOSÍTÁS MÓDJA (MAGÁNCÉLRA VAGY VÁLLALKOZÁSRA, MEZŐGAZDASÁGI CÉLRA) 6 HASZONÉLVEZETRE, HASZNÁLATRA VONATKOZÓ JOGOK HA A JÁRMŰ HASZNÁLATA NÉLKÜLÖZHETETLEN, ANNAK AZ INDOKA: HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK, BIZALMI VAGYONKEZELÉS FIGYELEM! Jelen nyilatkozat forgalomba nem helyezett, vagy kivont, vagyoni értékkel rendelkező járműre is kiterjed!..., év hó nap Adós: Aláírása: Adóstárs 1: Aláírása: Adóstárs 2: Aláírása:

ARE-III.2.A.1. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 7 2. Vízi-, légi járművek (a továbbiakban: jármű) A.1/2. VÍZI-, LÉGI JÁRMŰ LAJSTROM ALAPJÁN JÁRMŰ TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE HASZNÁLAT JOGCÍME: (TULAJDONOS, LÍZING, BÉRLET, EGYÉB ÜZEMBENTARTÓ) LAKCÍME GYÁRTÁS ÉVE SZERZÉS ÉVE GYÁRTMÁNYA TÍPUSA FELSÉG-, LAJSTROMJEL A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA LAJSTROMOZÁST TANÚSÍTÓ OKIRAT: BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG, BIZALMI VAGYONKEZELÉS TÉNYE) HASZNOSÍTÁS MÓDJA (MAGÁNCÉLRA VAGY VÁLLALKOZÁSRA, MEZŐGAZDASÁGI CÉLRA)

A.1/2. VÍZI-, LÉGI JÁRMŰ LAJSTROM ALAPJÁN - FOLYTATÁSA HA A JÁRMŰ HASZNÁLATA NÉLKÜLÖZHETETLEN, ANNAK AZ INDOKA: 8 HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK, BIZALMI VAGYONKEZELÉS TÉNYE..., év hó nap Adós: Aláírása: Adóstárs 1: Aláírása: Adóstárs 2: Aláírása:

ARE-III.2.A.1. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 9 3. Ipari-, mezőgazdasági gép, berendezés A.1/3. IPARI-, MEZŐGAZDASÁGI GÉP, BERENDEZÉS TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE HASZNÁLAT JOGCÍME: (TULAJDONOS, LÍZING, BÉRLET, EGYÉB ÜZEMBENTARTÓ) GYÁRTMÁNYA LAKCÍME GYÁRTÁS ÉVE TÍPUSA SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG, BIZALMI VAGYONKEZELÉS TÉNYE) BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: HASZNOSÍTÁS MÓDJA (MAGÁNCÉLRA VAGY VÁLLALKOZÁSRA, MEZŐGAZDASÁGI CÉLRA)

A.1/3. IPARI-, MEZŐGAZDASÁGI GÉP, BERENDEZÉS - FOLYTATÁSA HA A JÁRMŰ HASZNÁLATA NÉLKÜLÖZHETETLEN, ANNAK AZ INDOKA: 10 HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK, BIZALMI VAGYONKEZELÉS TÉNYE..., év hó nap Adós: Aláírása: Adóstárs 1: Aláírása: Adóstárs 2: Aláírása:

ARE-III.2.B. V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 11 B) EGYÉB INGÓSÁGOK 1. 300 000 Ft EGYEDI értéket MEGHALADÓ vagyontárgyak adatai B./1. MŰVÉSZETI ALKOTÁS TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 12 300 000 Ft EGYEDI értéket MEGHALADÓ vagyontárgyak adatai B.2. GYŰJTEMÉNY TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 13 300 000 Ft EGYEDI értéket MEGHALADÓ vagyontárgyak adatai B./3. NEMESFÉM, ÉKSZER TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 14 300 000 Ft EGYEDI értéket MEGHALADÓ vagyontárgyak adatai B./4. MŰSZAKI, INFORMATIKAI, HÍRADÁSTECHNIKAI ESZKÖZ TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 15 300 000 Ft EGYEDI értéket MEGHALADÓ vagyontárgyak adatai B./5. LAKBERENDEZÉS, SPORTESZKÖZ, EGYÉB VAGYONI ÉRTÉKŰ JOG (PL. ÜDÜLÉSI JOG), HASZONÁLLAT TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI / HATÓSÁGI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 16 B) EGYÉB INGÓSÁGOK FOLYTATÁS 2. 300 000 Ft EGYEDI ÉRTÉKET EL NEM ÉRŐ vagyontárgyak vagyoncsoportonként összesített adatai B./6. MŰVÉSZETI ALKOTÁSOK TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 17 300 000 Ft EGYEDI ÉRTÉKET EL NEM ÉRŐ vagyontárgyak vagyoncsoportonként összesített adatai B./7. GYŰJTEMÉNYEK TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 18 300 000 Ft EGYEDI ÉRTÉKET EL NEM ÉRŐ vagyontárgyak vagyoncsoportonként összesített adatai B./8. NEMESFÉMEK, ÉKSZEREK TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 19 300 000 Ft EGYEDI ÉRTÉKET EL NEM ÉRŐ vagyontárgyak vagyoncsoportonként összesített adatai B./9. MŰSZAKI, INFORMATIKAI, HÍRADÁSTECHNIKAI ESZKÖZÖK TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

ARE-III.2.B. FOLYTATÁSA V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: INGÓSÁGOK (IDEÉRTVE A LÍZINGELT VAGYONTÁRGYAKAT IS) FOLYTATÁSA (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. aa) alpontja alapján) 20 300 000 Ft EGYEDI ÉRTÉKET EL NEM ÉRŐ vagyontárgyak vagyoncsoportonként összesített adatai B./10. LAKBERENDEZÉS, SPORTESZKÖZÖK, EGYÉB VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK (PL. ÜDÜLÉSI JOG) TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) A FORGALMI ÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁNAK MÓDJA BECSÜLT FORGALMI ÉRTÉKE: JOGI KORLÁTOZÁSOK (OPCIÓ, VÉGREHAJTÁSI JOG, ZÁR ALÁ VÉTEL, ZÁLOGJOG, ÓVADÉKUL LEKÖTÉS, EGYÉB BIZTOSÍTÉK CÉLJÁRA SZOLGÁLÓ JELLEG) HÁZASSÁGI VAGY ÉLETTÁRSI VAGYONJOGI SZERZŐDÉS* KÖZJEGYZŐI NYILVÁNTARTÁSBAVÉTELI ADATOK ELIDEGENÍTÉSI- ÉS TERHELÉSI TILALOMRA, PER-, TEHER-, IGÉNYMENTESSÉGRE, VAGY A FOLYAMATBAN LÉVŐ JOGI ELJÁRÁSOKRA VONATKOZÓ ADATOK

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam az adósságrendezés kezdeményezésemhez mellékelt jelen nyilatkozatban rögzített adatokat, valamint a kezdeményezésemhez mellékelt valamennyi dokumentumban szereplő és általam szolgáltatott adatok, okiratok, okiratmásolatok a valóságnak megfelelnek. 21..., év hó nap Adós: Aláírása: Adóstárs 1: Aláírása: Adóstárs 2: Aláírása:

ARE-III.2.C. ÜGYSZÁM: V A GYONLELTÁR ADÓSSÁGRENDEZÉSBE BE NEM VONT VAGYONTÁRGYAK ÉS BEVÉTELEK (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 6. (2) (4) bekezdés, továbbá 1. számú melléklet 4.2. pont d) alpont, valamint 230/2015. (VIII.12.) Korm. rendelet alapján) C) Az adósságrendezésbe be nem vont vagyontárgyak és bevételek összesített adatai 22 FIGYELEM! A jogszabály egyes vagyontárgyakat és bevételfajtákat teljes egészében kivesz az adósságrendezés hatálya alól, egyes vagyontárgyak és bevételfajták azonban meghatározott értékhatárig élveznek mentességet. I. a mindennapi élet szokásos használati tárgyai csoportonként 1a) Háztartási és lakásfelszerelés: 1b) Háztartási berendezés: 1c) Mosógép: 1d) Hűtőszekrény vagy fagyasztószekrény: 1e) Egyéb háztartási gép: 1f) Kerti eszköz, kerti gép: 1g) Kiskerti lábon álló, illetve be nem takarított termés, gyümölcs: 1h) Kiskerti kertészeti eszköz, tároló eszköz: 1i) Haszonállat: 1j) Díszállat, kedvtelésből tartott állat: 1k) Tankönyv, tanszer, könyv, folyóirat: 1l) Az adóssal közös háztartásban élő kiskorú gyermek által használt, jellegénél fogva gyermek használata céljából készült játék: 1m) Alapvető élelmiszer: 1n) Egyéb, az alapvető létfenntartáshoz szükséges vagyontárgy: 2. Egy naptári évre elegendő szilárd tüzelőanyag: 3. A fűtőberendezés és annak tartozékai: 4. Az orvosi igazolás alapján az adós, adóstárs és vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók gyógykezeléséhez szükséges gyógyszernek, gyógyászati segédeszköznek az értéke adósságrendezés kezdeményezésének évében:

II. a jövedelem, bevétel típusonként 5. Az állami, önkormányzati szervtől vagy közhasznú civil szervezettől kitüntetésként kapott érem, továbbá a tárgyjutalom értéke az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül a juttatásban részesülő: 6. Az ajándék, adomány, pénzbeli támogatás értéke az adósságrendezés kezdeményezésének évében ide nem értve a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény (a továbbiakban: Szja. tv.) 1. számú melléklet 7. 29. pont c) alpontjában említett, az adósságrendezési kötelezettség teljesítése érdekében kapott támogatást vagy adományt: A közös háztartásban élők közül a juttatásban részesülő: FIGYELEM! Az egy ajándékozótól, egy kifizetőtől és azok hozzátartozójától származó juttatás értékét az 1. pont szerinti vagyontárgy típusonként és egy naptári éven belül össze kell adni. 7. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerinti szociális ellátások havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 8. A munkáltató vagy közhasznú civil szervezet által a szociálisan rászoruló adós, adóstárs részére nyújtott szociális segély havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 9. A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló törvény szerinti pénzbeli támogatás és természetbeni ellátás, pótlék, nevelőszülők részére fizetett nevelési díj és ellátmány havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 10. A családok támogatásáról szóló törvény szerinti ellátás havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 11. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvényben szabályozott, családtámogatási célú pénzbeli ellátások (csecsemőgondozási és gyermekgondozási díj) havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 12. Az Szja. tv.-ben meghatározott családi adókedvezmény havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 13. Az árvaellátás havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 14. A házastársi pótlék havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 15. A szépkorúak jubileumi juttatásának összege az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 16. A megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól szóló törvény szerinti ellátás havi összege: 23

17. a mozgáskorlátozottságra tekintettel a) A súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet szerinti támogatás felhasználásával megvásárolt személygépkocsi értéke: A megvásárolt személygépkocsi forgalmi rendszáma: A személygépkocsi elidegenítési és terhelési tilalmának lejárati éve: b) Az a) pont hatálya alá nem tartozó, a 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet szerinti átalakítási támogatással átalakított személygépkocsi értéke: A megvásárolt személygépkocsi forgalmi rendszáma: c) A 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet 4. (1) bekezdés c) és d) pontja szerinti, szerzési támogatással vásárolt jármű értéke: A megvásárolt személygépkocsi forgalmi rendszáma: d) A gépjárműadóról szóló törvény szerinti gépjárműadó-mentességre való jogosultság esetén a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű értéke: A megvásárolt személygépkocsi forgalmi rendszáma: 18. A vakok személyi járadékának havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 19. A fogyatékossági támogatás havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 20. A rokkantsági járadék havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 21. A bányászok egészségkárosodási járadékának havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 22. A közérdekű önkéntes tevékenységgel összefüggésben kapott költségtérítés havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 23.a. A tartásdíj és tartásra irányuló járadékszerű szolgáltatásnak havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 23.b. A szüléssel járó költség az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 24. A házi segítségnyújtási tevékenységként gondozásért kapott tiszteletdíj havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 25. A képesítés megszerzésére vonatkozó támogatás havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 26.a. A tanuló, hallgató részére a nevelési-oktatási intézmény, szakképzési intézmény, felsőoktatási intézmény, egyház, egyházi jogi személy (kifizető) által odaítélt tankönyv-, hangszer-, tanszer-, jegyzettámogatás egy évi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 26.b. A kifizető által odaítélt lakhatási támogatás, szakmai gyakorlat alatt vagy tanulószerződés alapján kifizetett pénzbeli juttatás, a belföldi és külföldi tanulmányi ösztöndíj egy évi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 24

27. a munkáltatótól a) A képzési költségekre, elszámolási kötelezettséggel, tanulmányi szerződés alapján kapott tanulmányi támogatás az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: b) temetési költségekre nyújtott temetési támogatás az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 28. A kutatói ösztöndíj havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 29. Az Szja. tv. 3. 71. pontja szerinti szakképzéssel összefüggő juttatás havi összege: 30. A honvédek jogállásáról szóló törvényben meghatározott kiegészítő rokkantsági támogatásnak és kiegészítő hozzátartozói támogatásnak, valamint a rendvédelmi feladatokat ellátó szervek hivatásos állományának szolgálati jogviszonyáról szóló 2015. évi XLII. törvény 107. alcíme szerinti szociális gondoskodás körébe tartozó ellátásnak havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 31. Az Szja. tv. 3. 70. pontja szerinti elemi kár vagy katasztrófa következményeinek elhárítása érdekében kapott segély, adomány, kártalanítás, biztosítási összeg az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 32.a. Az adóst, adóstársat mint a bűncselekmények áldozatát megillető, az áldozatsegítő szolgálat által megítélt egyösszegű támogatás összege az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 32.b. Az adóst, adóstársat mint a bűncselekmények áldozatát megillető, az áldozatsegítő szolgálat által járadékként megítélt támogatás havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 33.a. Az adóst, adóstársat mint sértettet megillető, a bűncselekmény elkövetőjétől közvetítői eljárás eredményeképpen jóvátételként megállapított egyösszegű juttatás adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 33.b. Az adóst, adóstársat mint sértettet megillető, a bűncselekmény elkövetőjétől közvetítői eljárás eredményeképpen jóvátételként járadékként megítélt juttatás havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 34. A jogszabályban előírt védőruha, munkaruha, védőeszköz vásárlásához elszámolási kötelezettséggel kapott költségtérítés az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 35. Az adós által a jogi segítségnyújtás keretében igénybe vett pénzbeli támogatásnak havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 25

36. Az egészségügyi és szociális intézményben a gondozottak részére kifizetett munkaterápiás jutalomnak, illetve a munka-rehabilitációs díjnak havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 37.a. A kötött felhasználású diákhitelként folyósított összeg, továbbá a szabad felhasználású diákhitelként folyósított összeg havi mértéke: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 37.b. Vagy a 36.a. pontban meghatározott diákhitelnek megfelelő összegű félévenként egy összegben folyósított hitel összege az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 38. Az adós, adóstárs Are. tv. 5. 19. pontja szerinti egyéni vállalkozásához, továbbá a lakóingatlanok korszerűsítéséhez az államháztartás alrendszereiből vagy nemzetközi forrásokból odaítélt, a költségek fedezetére vagy fejlesztéshez, beruházáshoz az adósságrendezés kezdeményezésének évében nyújtott olyan támogatás összege, amelynek célhoz kötött felhasználásával el kell számolni. A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 39. Az adós, adóstárs Are. tv. 5. 19. pontja szerinti egyéni vállalkozásához szükséges pénztárgép, irodaszer, informatikai eszköz értéke az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 40.a. Az életben, testi épségben okozott kár vagy egészségkárosodás miatt jogerősen megítélt, a kárért felelős személy vagy a biztosító által megállapodás alapján kapott kártérítési járadék havi összege: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 40.b. Az életben, testi épségben okozott kár vagy egészségkárosodás miatt jogerősen megítélt, a kárért felelős személy vagy a biztosító által megállapodás alapján egy összegben kapott kártérítés összege az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 41. Állami, önkormányzati kitüntetésként vagy a nemzeti felsőoktatásról szóló törvény alapján adományozott díszoklevéllel járó juttatás összege az adósságrendezés kezdeményezésének évében: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 42. Az ideiglenes hatállyal átadott hagyaték értéke: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 43. Az adós, adóstárs vagyonába bizalmi vagyonkezelési szerződés alapján került kezelt vagyon értéke: A közös háztartásban élők közül az ellátásban részesülő: 26..., év hó nap Adós: Aláírása: Adóstárs 1: Aláírása:

ARE-III.2.D. ÜGYSZÁM: V A GYONLELTÁR PÉNZÜGYI INTÉZMÉNYNÉL ELHELYEZETT MEGTAKARÍTÁSOK, FIZETÉSI-, ILLETVE PÉNZFORGALMI SZÁMLÁK, ÉRTÉKPAPÍROK, ÜZLETRÉSZEK ADATAI (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. ab), ac), ah), valamint ai) al) alpontjai alapján) 27 1. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás (részvény, kötvény, részjegy, kincstárjegy, vagyonjegy stb.): NÉVÉRTÉK, DEVIZANEM MEGNEVEZÉS ÖSSZEG AZONOSÍTÁSI SZÁM KINEK A TULAJDONA? 2. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás: NÉVÉRTÉK, DEVIZANEM MEGNEVEZÉS ÖSSZEG AZONOSÍTÁSI SZÁM KINEK A TULAJDONA?

3. Készpénz összeg. 4. Pénzügyi Intézménynél elhelyezett bankbetétek, megtakarítások, fizetési számlák, és a pénzügyi intézménnyel szemben ilyen jogcímen fennálló követelések 28 PÉNZÜGYI INTÉZMÉNY SZÁMLASZÁM ÖSSZEG JOGOSULT 5. Vagyon-, és életbiztosításra vonatkozó adatok SZERZŐDŐ FÉL SZERZŐDÉSSZÁM KÖTVÉNYSZÁM LEJÁRATI IDŐ (HA VAN) LEJÁRATI ÖSSZEG (HA VAN) VISSZAVÁSÁRLÁSI ÖSSZEG (HA VAN) 6. Tagsággal összefüggő megtakarítások (pl. magán-nyugdíjpénztári, önkéntes biztosító pénztári, foglalkoztatói nyugdíjpénztári, nyugdíjelőtakarékossági, lakás-előtakarékossági számla) MEGNEVEZÉS SZERZŐDÉSSZÁM KÖTVÉNYSZÁM SZÁMLASZÁM VISSZAVÁSÁRLÁSI ÖSSZEG (HA VAN)

7. Egyéni-, vagy társas vállalkozásra vonatkozó adatok VÁLLALKOZÁS NEVE NYILVÁNTARTÁSI SZÁMA / CÉGJEGYZÉKSZÁM RÉSZESEDÉSI JOG MÉRTÉKE TAG NEVE RÉSZESEDÉSRE VONATKOZÓ JOGI KORLÁTOZÁS 29 8. Egyéb tartós befektetések Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam az adósságrendezés kezdeményezésemhez mellékelt jelen nyilatkozatokban rögzített adatokat, valamint a kezdeményezésemhez mellékelt valamennyi dokumentumban szereplő és általam szolgáltatott adatok, okiratok, okiratmásolatok a valóságnak megfelelnek...., év hó nap Adós: Aláírása: Adóstárs 1: Aláírása:

ARE-III.2.E. V A GYONLELTÁR ÜGYSZÁM: VÁROMÁNY (ADÓS, ADÓSTÁRS PÉNZFIZETÉSRE, VAGYONTÁRGY KIADÁSÁRA, HAGYATÉKI JUTTATÁSRA IRÁNYULÓ KÖVETELÉSE) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. pont e) alpont alapján) ELJÁRÁS TÁRGYA KÖVETELÉS ÖSSZEGE ELJÁRÓ SZERV NEVE ÜGYSZÁM KÖVETELÉS KÖTELEZETTJE A KÖTELEZETT AZ ADÓS, ADÓSTÁRS KÖZELI HOZZÁTARTOZÓJA? (IGEN/NEM) 30 Részletes indokolás, amennyiben indokolt: FIGYELEM! Csatolandók a vonatkozó iratok!..., év hó nap Adós: Adóstárs 1: Aláírása: Aláírása:

ARE-III.2.E. FOLYTATÁSA ÜGYSZÁM: V A GYONLELTÁR ADÓST, ADÓSTÁRSAT MEGILLETŐ VAGYONI ÉRTÉKŰ JOGOK (INGATLANOK, INGÓK, VAGYONI ELEMEK) (A természetes személyek adósságrendezéséről szóló 2015. évi CV. törvény 1. számú melléklet 4.2. pont f) alpont alapján) 31 INGATLAN TELEPÜLÉS BELTERÜLET / KÜLTERÜLET / ZÁRTKERT HELYRAJZI SZÁM INGATLAN- NYILVÁNTARTÁS TULAJDONI HÁNYAD TERMÉSZETBENI CÍM VAGYONI ÉRTÉKŰ JOG Az ingatlanra vonatkozó haszonélvezeti jog, használati jog, elővásárlási jog, vételi jog, visszavásárlási jog, biztosítéki célú vételi jog, lízingszerződés, jelzálogjog, bérleti jog, bizalmi vagyonkezelésben vétel ténye, az említett jogok jogosultjai azonosítását lehetővé tévő adatok, több jogosult esetén a megosztás, ranghely, a jogosultság időtartama. A kívánt részt aláhúzandó! Kérjük itt felsorolni jogosultságonként! INGÓ, VAGYONI ELEMEK TULAJDONI HÁNYAD TULAJDONOSTÁRS NEVE LAKCÍME SZERZÉS ÉVE AZONOSÍTÓ SZÁMA (HA VAN) VAGYONI ÉRTÉKŰ JOG Az ingóra vonatkozó haszonélvezeti jog, használati jog, elővásárlási jog, vételi jog, visszavásárlási jog, biztosítéki célú vételi jog, lízingszerződés, zálogjog, bérleti jog, bizalmi vagyonkezelésben vétel ténye, az említett jogok jogosultjai azonosítását lehetővé tévő adatok, több jogosult esetén a megosztás, ranghely, a jogosultság időtartama. A kívánt részt aláhúzandó! Kérjük itt felsorolni jogosultságonként!..., év hó nap Adós: Adóstárs 1: Aláírása: Aláírása: