DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11 (52) 517-750 Hatályos 2011 szeptember 1 napjától a 30/2007 (VI28) Ör 1számú melléklete LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1/ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2/ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: /20 3/ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt 4/ Lakóhely: helység utca sz em ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz em ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz em ajtó Telefonszám: 5/ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelő rész aláhúzandó KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN LAKÓK ADATAI
Név, születési név is Családi állapota Rokoni kapcsolat Születési idő TAJ szám Anyja neve a évhónap b évhónap c évhónap d évhónap e évhónap f évhónap g évhónap Közös háztartás: egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége *AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA: - Lakásfenntartási támogatás (szolgáltató felé átutalással) - Albérleti hozzájárulás - Szilárd tüzeléshez (fa, szén, olaj) lakásfenntartási támogatás *A megfelelő rész aláhúzandó LAKÁS ADATAI ÉS A FENNTARTÁS KÖLTSÉGEI
Lakás nagysága: m2 Fűtés módja: 1/ Lakbér vagy albérleti díj: Ft/hó Kérjük a kiadásokról a szolgáltatók által 2/ Társasházi közös költség: Ft/hó kiadott számlákat illetve igazolásokat 3/ Gázdíj: Ft/hó mellékelni 4/ Áramdíj: Ft/hó 5/ Fűtés díja: Ft/hó 6/ Vízdíj: Ft/hó 7/ Egyéb költség, éspedig: Ft/hó A jövedelem típusai Kérelmező jövedelme A háztartásban lakó hozzátartozók jövedelme 1 2 3 4 5 6 7 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelmek Összes jövedelem Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993 évi III törvény 10 (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti Jövedelem: elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett aa) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel) ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és adómentes jövedelmet is, ab) az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 százalékával Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítanak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94 %-ának megfelelő összeggel Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék
Nem minősül jövedelemnek 1 a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2 a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt 20/A -a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt 20/B -ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3 az anyasági támogatás, 4 a tizenharmadik havi nyugdíj, a szépkorúak jubileumi juttatása, 5 a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, 6 a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7 az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében munkavégzésnek( továbbiakban: háztartási munka) havi ellenértéke, 8 a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9 az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás A havi jövedelem kiszámításakor: a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani Jövedelem típusai: 1Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közreműködést igénylő- tevékenységből származó jövedelem 2Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást 3Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj 4Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások, rendszeres szociális járadék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék 5Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időkorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás, munkanélküli járadék, álláskeresési járadék álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás 6Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli Debrecen, 20 év hó nap kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmező aláírása
Vagyonnyilatkozat I A kérelmező személyes adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: II A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának vagyona A Ingatlanok 1Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem ( a megfelelő aláhúzandó) 2Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon( vagy állandó, illetve tartós használat): címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 3Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület- (épületrész-) tulajdon (vagy állandó használat)megnevezése(zártkerti építmény, műhely,üzlet, műterem, rendelő, garázs, stb): címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft 4 Termőtulajdon ( vagy állandó használat): megnevezése: címe: város/község út/utca hsz alapterülete: m 2, tulajdoni hányad:,a szerzés ideje: év Becsült forgalmi érték:* Ft
IIEgyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi: típus rendszám a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:** Ft b) tehergépjármű, autóbusz, típus rendszám a szerzés ideje: Becsült forgalmi érték:** Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnekhozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez Debrecen, 20 év hó nap aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező, vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem, a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni * A megfelelő rész aláhúzandó
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004 évi CXL törvény (továbbiakban: törvény) 6 (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti A törvény 51 (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Debrecen, 20 Aláírás * megfelelő rész aláhúzandó! lakásfenntartási támogatás Fordíts!
NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Debrecen, 20 Aláírás *megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ Tanulmányokat folytatok Intézmény neve C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek Debrecen, 20 Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1 Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: 2 Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: * megfelelő rész aláhúzandó! lakásfenntartási támogatás
NYILATKOZAT LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁSHOZ A háztartásban lakó fogyatékossági támogatásban részesülő személy: Név: Szül: A háztartásban lakó mozgáskorlátozott személy, kire tekintettel a gépjárművet fenntartják: Név: Szül: Kérjük a vagyonnyilatkozatban megjelölt ingatlanok helyrajzi számainak feltüntetését! A 2004 évi CXL törvény 29 (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról Debrecen, 20 év hó nap kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása kérelmező aláírása TÁJÉKOZTATÓ A 2004 évi CXL törvény 29 (9) bekezdés d) pontja értelmében kérelme a szükséges adatainak kezeléséhez és belföldi jogsegély, valamint szakhatósági eljárás lefolytatása céljából történő továbbításához való hozzájárulásnak minősül A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993 évi III tv 38 -a alapján a lakásfenntartási támogatás a szociálisan rászoruló személyeknek, családoknak az általuk lakott lakás vagy nem lakás céljára szolgáló helyiség fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléshez nyújtott hozzájárulás A polgármester kérelemre normatív lakásfenntartási támogatást állapít meg annak a jogosultnak, akinek a háztartásában az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, (2011évben 71250-Ft) és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona Az egy fogyasztási egységre jutó havi jövedelem megegyezik a háztartás összjövedelmének és a fogyasztási egységek összegének hányadosával A pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások helyi szabályairól szóló 30/2007 (VI28) rendelet (továbbiakban: rendelet) alapján a polgármester helyi lakásfenntartási támogatást állapít meg rászorultság alapján annak, aki: a) a 62életévét betöltötte és egyedülálló, vagy kizárólag a házastársával, élettársával, bejegyzett élettársával, testvérével vagy fogyatékos gyermekével él közös háztartásban, és a lakást más személy nem használja, vagy b) legalább 2 gyermekét saját háztartásában neveli, és a lakást más személy nem használja, és a család egy fogyasztási egységre jutó jövedelme a nyugdíjminimum 250-270%-a között van, és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona, valamint nem részesül adósságkezelési szolgáltatás jogcímén lakásfenntartási támogatásban Nem tekinthető vagyonnak az az ingatlan, amelyben az igénylő életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, valamint a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű Helyi lakásfenntartási támogatás tekintetében jogosultként az e rendeletben szabályozott feltételekkel bíró lakás, vagy lakás céljára szolgáló helyiség használóját lehet figyelembe venni lakásfenntartási támogatás
A helyi, valamint normatív lakásfenntartási támogatás esetében a lakásfenntartás elismert havi költsége az elismert lakásnagyság és az egy négyzetméterre jutó elismert költség (2011évben 450-Ft/m2) szorzata A hatályos jogi szabályozás alapján vagyonnak minősül az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyon értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege, az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, (855000-Ft-ot), vagy az együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének az nyolcvanszorosát (2280000-Ft-ot) meghaladja Nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű Az ügyfelet amennyiben kéri tájékoztatni kell az eljárás megindításáról A pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006(III27) Kormrendelet 6 -a alapján a lakásfenntartási támogatás a kérelmezőt a kérelem benyújtása hónapjának első napjától illeti meg Fentiekből adódóan a már megállapított támogatás lejártáig terjedő időszakban benyújtott újabb kérelem elutasításra kerül A kérelemhez csatolni kell a szolgáltató vállalatok által kiadott utolsó havi számlákat, albérlet esetén albérleti szerződés másolatát is Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylő adatlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér 11 földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 800-1200 Kedd: 800-1700 Szerda: 800-1200 Csütörtök: 800-1700 Péntek: 800-1200 Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges A kérelemhez csatolni kell: - a kérelmező és a vele közös háztartásban lakók havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjról igazolást, ösztöndíjra vonatkozó igazolást A kérelmező és a vele közös háztartásban lakók vagyonnyilatkozatát A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatát, vállalkozók esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolást, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét Válásról, gyermekelhelyezésről, bírósági végzés másolatát Fogyatékosságot igazoló okirat Mozgáskorlátozottság okán fenntartott gépjármű esetén a mozgáskorlátozottságot igazoló okirat lakásfenntartási támogatás