SZENTESI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL JEGYZŐJE 6601 Szentes, Kossuth tér 6. Pf.58. Telefon: 63/510-300 BEJELENTÉS ipari tevékenység folytatásáról a telepengedély, illetve a telep létesítésének bejelentése alapján gyakorolható egyes termelő és egyes szolgáltató tevékenységekről, valamint a telepengedélyezés rendjéről és a bejelentés szabályairól szóló 57/2013.(II.27.) Korm. rendelet 1. sz. melléklete szerinti bejelentés-köteles tevékenységek, vagy telepengedély-köteles tevékenységnek a 2. (2) bekezdése szerinti mentessége esetén Telepengedély kiadására irányuló KÉRELEM a telepengedély, illetve a telep létesítésének bejelentése alapján gyakorolható egyes termelő és egyes szolgáltató tevékenységekről, valamint a telepengedélyezés rendjéről és a bejelentés szabályairól szóló 57/2013.(II.27.) Korm. rendelet 2. sz. melléklete szerinti telepengedélyköteles tevékenységek esetén I. Az ipari tevékenység végzőjének adatai 1. Az ipari tevékenység végzőjének 1.1. Neve:...... 1.2. Székhelye:...... 1.3. Cégjegyzékszáma, illetve vállalkozói nyilvántartási száma:.... 1.4. Jogállása: 1. Jogi személy (Kft. Rt., Kht., stb) 2. Jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság (Bt., Kkt., stb.) 3. Külföldi vállalkozás magyarországi fióktelepe 4. Egyéni vállalkozó 1.5. A kérelem/bejelentés benyújtásával megbízott munkatárs, képviselő Neve:... Címe:... Telefonszáma:... Faxszáma:... E-mail címe:..
2 II. Telep adatai Új (tervezett) Meglévő módosítása Meglévő, működő regisztrációja 1. Telep 1.1. Elnevezése:.... 1.2. Címe:. 1.3. Helyrajzi száma:... 1.4. Használatának jogcíme: Tulajdonos Társtulajdonos Bérlő Haszonélvező Tulajdonos(ok) neve, címe:....................... 1.5. Termőfölddel közvetlenül szomszédos földrészleten álló telep: 1.6. A teleppel közvetlenül szomszédos ingatlanok tulajdonosai, rendeltetése: (Telepengedély kiadására irányuló kérelem esetén kell kitölteni!) Név, cím:. rendeltetés:.... Név, cím:. rendeltetés: Név, cím:..... rendeltetés: Név, cím:. rendeltetés: Név, cím:. rendeltetés: 2. A telepen folytatni kívánt ipari tevékenység(ek): (A hivatkozott kormányrendelet 1. vagy 2. számú mellékletéből kiválasztott sorszám és megnevezés szerint.) Sorszám A tevékenység megnevezése TEÁOR
3. Használnak-e a telepen az ipari tevékenységgel összefüggésben ( a megfelelő aláhúzandó) 3 a) külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó nyomástartó berendezést b) külön jogszabály alapján hatósági felügyelet alá tartozó éghető vagy veszélyes folyadék tárolására szolgáló tartályt c) ipari vagy mezőgazdasági gázfogyasztó készüléket d) legalább 50 kva beépített összteljesítményű, 0,4 kv, vagy nagyobb feszültségű villamos berendezést, rendszert e) nem közforgalmú üzemanyagtöltő állomáson cseppfolyós vagy cseppfolyósított, illetve sűrítettgáz-üzemanyagtöltő-berendezést: 4. A telep üzemeltetésének időtartama, műszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölésével: Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap 5. A tevékenységhez használt építmény vonatkozásában 6 (hat) hónapnál nem régebben fennmaradási/használatbavételi engedély került-e kiadásra:, határozat száma:. Kelte : 6. A telephely közegészségügyi megfelelősége Működése során veszélyes anyagot, vagy készítményt (kémiai biztonságról szóló 2000. évi XXV. tv. 29. (1) bekezdése szerint) felhasznál-e: Amennyiben igen, a veszélyes anyag-bejelentés tudomásul vétele döntés száma, kelte:... Munkahelyek jellege: Műhely Iroda Raktár Egyéb, éspedig:.. Szociális helyiségek megléte: Öltöző Mosdó WC Étkező-melegedő helyiség Ivóvíz ellátás: Közműves ivóvíz Saját ivóvíz Szennyvíz gyűjtése, elhelyezése, tisztítása: Közmű Szikkasztó Ülepítő Fedett tároló Saját szennyvíztisztító A tevékenység során keletkező kommunális hulladék kezelése:
4 7. A telephely tűzvédelmi megfelelősége: A tevékenység rövid ismertetése:... A tevékenységet mekkora alapterületen végzi:. (ebből építmények szintenkénti összesített területe:......... tevékenység végzésére használt szabadtéri terület nagysága..) Foglalkoztatott dolgozók száma: A tűzvédelmi feladatok végzésével megbízott cég, munkatárs neve, címe, elérhetősége: Tűzvédelmi szabályzattal rendelkeznek-e: A tevékenység során használnak-e fel tűz- és robbanásveszélyes anyagokat: 8. A telepen folytatni kívánt ipari tevékenység(ek) nyilvántartásba vételét határozatlan időre határozott időre: év hó napig (ha más időtartamot nem jelöl meg, a bejelentés megtételétől számított öt naptári év) kérem. (Csak határon átnyúló szolgáltatásnyújtás esetén kell kitölteni!) III. Csatolandó okiratok: 1. Cégbejegyzés/cégkivonat másolata vagy vállalkozói igazolvány/igazolás másolata 2. Aláírási címpéldány 3. a kérelmező tulajdonában lévő telep esetében a telep használatának jogcímére (bérlet stb.) vonatkozó igazoló okirat (tulajdoni lap kivételével) 4. Haszonélvezet esetében a haszonélvező, illetve közös tulajdon esetében a tulajdonostárs(ak) hozzájárulását igazoló okirat(ok) 5. Meghatalmazás (ha nem az ipari tevékenység végzője adja be a nyomtatványt) 6. 5.000.-Ft igazgatási szolgáltatási díj megfizetését igazoló irat Telepengedély iránti kérelem esetén a fentieken túl: 7. a hatályos ingatlan-nyilvántartási térképi adatbázisnak a jelen nyomtatvány 3. pont a)-e) alpontjában felsoroltakkal kiegészített példánya 8. A telepre vonatkozó érvényes korábbi telepengedély másolata (ha van) 9. Szakhatósági eljárási díjak megfizetését igazoló irat(ok) Kelt:.,. év... hó. nap.... Bejelentő/Kérelmező aláírása, bélyegzője
5 SZENTESI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL JEGYZŐJE 6601 Szentes, Kossuth tér 6. Pf.58. Telefon: 63/510-300 ZÁRADÉK! Ügyiratszám: Ügyintéző: /20.. A telepengedély, illetve a telep létesítésének bejelentése alapján gyakorolható egyes termelő és egyes szolgáltató tevékenységekről, valamint a telepengedélyezés rendjéről és a bejelentés szabályairól szóló 57/2013.(II.27.) Korm. rendelet 8/6. sz. melléklet szerinti NYILVÁNTARTÁSI SZÁM: /20... SZENTES, 2013. év... hó. nap Dr. Sztantics Csaba jegyző felhatalmazásával Csányiné Dr. Bakró-Nagy Vera irodavezető Közigazgatási Iroda