Mátraszelei Közös Önkormányzati Hivatal Vizslási Kirendeltsége 3128 Vizslás, Kossuth út 69. Tel./fax: 32/444-077;06-20/496-2588 Kérelem aktív korúak ellátásának megállapítására 1. Személyes adatok A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: Születési neve:. Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... TAJ száma:... Telefonszáma:... Számlaszáma:... 2. A kérelmező családi állapota: egyedülálló / házas * 3. A kérelmező fogyatékossági támogatásban részesül / fogyatékossági támogatásban nem részesül * 4. A kérelmező iskolai végzettsége: 8 általánosnál kevesebb / 8 általános / középiskola / felsőfokú * 5. A kérelmező szakképzettséggel nem rendelkezik / szakképzettséggel rendelkezik * ha rendelkezik annak megnevezése:... 6. A házastárs / élettárs személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... TAJ száma:... 7. A kérelmező házastársa / élettársa *: fogyatékossági támogatásban részesül / fogyatékossági támogatásban nem részesül * * megfelelő aláhúzandó
8. A kérelmezővel együtt élő, eltartott gyermekeinek száma összesen...fő. név szül. hely, idő anyja neve okt. intézmény neve Ebben az az oszlopban kell feltüntetni, ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi, gyermekágyi segélyt folyósítanak. Ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik vagy életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25.életévének betöltését megelőzően is fennállt. JÖVEDELMI ADATOK A kérelmező, valamint házastársának / élettársának* és a vele egy háztartásban élő gyermekeinek a havi jövedelme (Ft-ban) Jövedelem típusa kérelmező Házastársa/ élettársa Munkaviszonyból és más foglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, ill. szellemi és más önálló tevékenységből származó Alkalmi munka végzésből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátások és nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem:
JOGOSULTSÁGI FELTÉTELEKRE VONATKOZÓ ADATOK Az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapításának jogcíme: - egészségkárosodott * Jelölje aláhúzással, ha csatolta 1. a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal Szakértői Bizottságának érvényes és hatályos szakvéleményét és szakhatósági állásfoglalását 2. a Magyar Állam Kincstár területileg illetékes szervének igazolását a fogyatékossági támogatás vagy vakok személyi járadékának folyósításáról. Amennyiben Ön a 2.pontban foglaltakat nem igazolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető, az ellátást folyósító hatóság megnevezése és címe:.... - állástalan * Jelölje aláhúzással, ha csatolta 1. annak a Munkaügyi Központnak vagy kirendeltségnek az igazolását, amely a munkanélküli járadékot, álláskeresési járadékot, álláskeresési segélyt, vállalkozói járadékot folyósította vagy amellyel a kérelem benyújtása előtt együtt működött. 2. az együttműködésre kijelölt szerv igazolását az előző évben teljesített megelőző együttműködésről 3. a korábban folyósított szociális ellátások megszüntetéséről hozott határozatot vagy az ellátást folyósító szerv igazolását. 4. az iskolai végzettséget, szakképzettséget igazoló okirat másolatát, illetve okirat hiányában a 35.életévet betöltött személy esetében az alapfokú vagy annál alacsonyabb végzettségről szóló nyilatkozatot. Amennyiben Ön e jogcímen kéri az aktív korúak ellátására való jogosultság megállapítását és közoktatási intézményben tanulmányokat folytató, 14 év alatti gyermekével él egy háztartásban, alább külön jelölje, ha csatolta a közoktatási intézmény igazolását arról, hogy a gyermek napközbeni ellátását nem tudja biztosítani. a fenti igazolást a kérelemhez csatoltam. Amennyiben Ön Az 1. pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető munkaügyi központ neve és címe:... A 2. pontban foglalt igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető azon együttműködésre kijelölt szerv megnevezése és címe, amellyel a kérelem benyújtása előtt együttműködött:... A 3. pontban foglalt határozatot, igazolást nem csatolta, a hivatal által adatszolgáltatási kérelemmel megkereshető, a korábbi szociális ellátást megszüntető szerv megnevezése és címe:...
VAGYONNYILATKOZAT 1. A kérelmező személyi adatai: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... TAJ száma:... 2. A kérelmező és a vele együtt élő közeli hozzátartozójának vagyona A. Lakástulajdon és lakótelek tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:...város/község...út...sz alapterülete:...m2., tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:...év Becsült forgalmi érték*:...ft A lakástulajdon haszonélvezeti joggal terhelt igen / nem ( a megfelelő aláhúzandó) B. Üdülő tulajdon és üdülőtelek tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) címe:...város / község...út...sz. alapterülete:...m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:...év Becsült forgalmi érték*:...ft. C. Egyéb nem lakás céljára szolgáló épület (épületrész) tulajdon (vagy állandó használat) megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.) címe:...város / község...út...sz. alapterülete:...m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:...év
becsült forgalmi értéke *:...Ft. D. Termőföld tulajdon ( vagy állandó használat ) címe :...város / község...út...sz/hrsz területe :...m2 / ha, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje :...év becsült forgalmi értéke* :...Ft, megnevezése :... 3. Egyéb vagyon tárgyak : Gépjármű : - személygépkocsi:...típus,... rendszám szerzés ideje :...év, becsült forgalmi érték** :...Ft - tehergépjármű / busz :...típus,...rendszám szerzés ideje :...év, becsült forgalmi érték **:...Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Vizslás...év...hó...nap... kérelmező aláírása Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontjait a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyon nyilatkozatban feltüntetett vagyon nem Magyarország területén van, a forgalmi értéket a vagyon hely szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni! **Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értéket kell feltüntetni! -