címe (lakóhelye, székhelye):... telephelye:... levelezési címe:... adószáma: - - - - - A vállalkozás e-mail címe:.



Hasonló dokumentumok
címe (lakóhelye, székhelye):... telephelye:... levelezési címe:... adószáma: A vállalkozás címe:.

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye):... telephelye:... levelezési címe:... adószáma: A vállalkozás címe:.

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év. hó. nap Az adóhatóság megnevezése:... Az adóhatóság azonosító száma:.. ...

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év.. hó. nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2.8. A Htv. 37. (2) b) pontja alapján állandó jellegű iparűzési törvény szerint mezőgazdasági. 4. Bevallási időszak..év hó.. naptól.. év. hó..

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év. hó. nap Az adóhatóság megnevezése:... Az adóhatóság azonosító száma:.. ...

AZONOSÍTÓ ADATOK. 2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje)

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje.)

AZONOSÍTÓ ADATOK 1. Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye): telephelye: levelezési címe:

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS adóévről Tápiószele Nagyközségi önkormányzat illetékességi területén folytatott

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: év hó nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

AZ ADÓHATÓSÁG TÖLTI KI! Benyújtás, postára adás napja: év hó nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

AZONOSÍTÓ ADATOK 1. Az adózó neve (cégneve): telephelye: levelezési címe:...

3. A záró bevallás benyújtásának oka: ( A megfelel négyzetbe tegyen egy x-et.)

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

2.7. A személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint mezőgazdasági őstermelő bevallása

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS ... Az átvevő aláírása. címe (lakóhelye, székhelye) telephelye:...

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:. év.. hó. nap Az adóhatóság megnevezése: Az adóhatóság azonosító száma: Az átvevő aláírása

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:... év hó nap

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja:...év...hó...nap Az adóhatóság megnevezése:... Az adóhatóság azonosító száma:...

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Bevallási határidő: ev hó.nap

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS ÖNELLENŐRZÉS/BEVALLÁS PÓTLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

- - Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: (év) (hó) (nap) AZONOSÍTÓ ADATOK

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe x-szel jelölje.)

AZONOSÍTÓ ADATOK. 2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe x-szel jelölje.)

Helyi iparűzési adó. Az adó alanya:

2. Bevallás jellege ( A bevallás jellegét a megfelelő helyre tett x-szel jelölje.) 2.1. Éves bevallás 2.5. Évközben kezdő adózó bevallása 2.6. Naptári

Bevallási időszak : év hó naptól év hó napig

1. AZONOSÍTÓ ADATOK Az adózó neve (cégneve):

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

1. AZONOSÍTÓ ADATOK Az adózó neve (cégneve): Statisztikai számjele: Számláját vezető pénzintézet(ek) megnevezése, címe:... Bankszámlaszáma(i):...

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

... Az átvevı aláírása. AZONOSÍTÓ ADATOK 1. Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye) telephelye: levelezési címe:...

Helyi iparűzési adóbevallás

Adózó adó-nyilvántartási száma: 1. Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye): telephelye: levelezési címe:

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje.)

Az adózó neve (cégneve): Születési helye: ideje: Anyja neve: Címe (lakóhelye, székhelye): Telephelye: Levelezési címe:

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS Győr Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Központi számunk: 96/

6454 Bácsborsód, Petőfi S. u. 3. Tel./Fax: 79/ ,

BEVALLÁS A HELYI IPARŰZÉSI ADÓRÓL állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap.. év

Bevallás a helyiparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén évben Pannonhalma önkormányzat illetékességi területén folytatott

5. Statisztikai számjele: Pénzintézet számlaszáma: - - város/község közterület közt. jelleg hsz. ép. lh. em. ajtó 8.

Szerencs Város Önkormányzata Adócsoport ADÓ /7

II. Bevallott időszak év hó naptól év hó napig

2. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetben x-szel jelölje.)

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Költségvetési és Adóosztály 7900 Szigetvár Zrínyi tér 1. Tel.: Fax: BEVALLÁS

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Lesence Völgye Településk Körjegyzősége Lesenceistvánd, Kossuth u Tel/Fax.: 87/ Az adóhatóság tölti ki!

II. Bevallott időszak év hó naptól év hó napig

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

V. Az Adóalany 1. Adóalany neve (cégneve): 2. Születési helye: város/község, ideje év hó nap 3. Anyja születési családi és utóneve

Benyújtandó: Derekegyház Község Önkormányzata 6621 Derekegyház, Kossuth u. 4. Tel/fax: 63/

1. AZONOSÍTÓ ADATOK Az adózó neve (cégneve):

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Átvevő aláírása:.. Benyújtási határidő: május 31.

AO 155/2 1/11. Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: év. hó. nap Az adóhatóság megnevezése:. Az adóhatóság azonosító száma:.

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Az adóhatóság megnevezése: CSÖRÖG KÖZSÉG ÖNKORMÁNYZAT. Az adóhatóság azonosító száma: Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye):

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

I. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe x-szel jelölje.) 1. Éves bevallás 5. Évközben kezdő adózó bevallása

I. Bevallás jellege. II. Bevallott időszak

Vállalkozók nettó árbevételének a kiszámítása

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS Győr Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatala Központi számunk: 96/

VII. Az adó 1. Htv. szerinti vállalkozási szintű éves nettó árbevétel (részletezése külön lapon található)...., 2. Eladott áruk beszerzési értéke....,

Ágasegyháza Község Polgármesteri Hivatala

Polgármesteri Hivatal 6763 Szatymaz, Kossuth u. 30. Tel.: 62/ /14. mellék, Fax: 62/ BEVALLÁS

Solymár Nagyközség Polgármesteri Hivatal Adócsoport: IPARŰZÉS 08 számú nyomtatvány

Tiszasziget Polgármesteri Hivatal BEVALLÁS

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

Az adóhatóság tölti ki! Benyújtás, postára adás napja: hó... nap Az adóhatóság megnevezése: Etyek Község Önkormányzat Adóirodája ...

Helyi iparűzési adóbevallás adóévről

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén

BEVALLÁS. a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén - FŐLAP adóévben

BEVALLÁS a helyi iparűzési adóról állandó jellegű iparűzési tevékenység esetén Főlap

Nagytarcsa Község Önkormányzata BEVALLÁS

HELYI IPARŰZÉSI ADÓBEVALLÁS

Az adóhatóság tölti ki: Benyújtás, postára adás napja:. átvevő aláírása

Átírás:

Polgármesteri Hivatal Adóirodájának 6600 Szentes, Kossuth tér 6. Pf.:58.Tel: 63/510-326 Iparűzési adó számla : 12066007-00372844-00100001 Mulasztási bírság számla: 12066007-00373020-00100008 Késedelmi pótlék számla: 12066007-00373009-00100005 Beérkezett:.. Átvette:.... Mutató:... Ügyirat száma:. Helyi iparűzési adóbevallás 2004. adóévről Szentes város illetékességi területén folytatott állandó jellegű iparűzési tevékenység utáni adókötelezettségről 1. Bevallás jellege (A bevallás jellegét a megfelelő négyzetbe X-szel jelölje.) 1.1. Éves bevallás 1.2. Záró bevallás Megszűnés dátuma: 2004... 1.3. Előtársasági bevallás 1.4. Naptári évtől eltérő üzleti évet választó adózó bevallása 1.5. Évközben kezdő adózó bevallása 1.6. Naptári évtől eltérő üzleti évet választó adózó áttérésének évéről készült évközi bevallása 2. A záró bevallás benyújtásának oka: (A megfelelő négyzetbe tegyen X-et.) 2.1. Felszámolás 2.2. Végelszámolás 2.3. Átalakulás 2.4. A tevékenység saját elhatározásból történő megszüntetése 2.5 Hatósági megszüntetés 2.6. Előtársaságként működő társaság cégbejegyzés iránti kérelmét elutasították vagy kérelmét a bejegyzés előtt visszavonta 2.7. Székhely áthelyezése 2.8 Telephely megszüntetése 2.9. Egyszerűsített vállalkozói adóalanyiság megszűnése 2.10. Egyéb 3. Bevallási időszak 2004. év... hó... naptól 2004. év... hó... napig 4. Betétlapok A B C D E F G A kiegészítő lapok jelölésének megfelelő négyzetébe tegyen egy X-et. AZONOSÍTÓ ADATOK 5. Az adózó neve (cégneve): címe (lakóhelye, székhelye):.... telephelye:.... levelezési címe:... adószáma: - - adóazonosító jele: statisztikai számjele: - - - bankszámlaszáma: - - 6. A bevallás kitöltőjének neve, telefonszáma:... A vállalkozás e-mail címe:. 7. Az adó alapjának egyszerűsített meghatározási módját választó adózók nyilatkozata: 7.1. A 2004. adóévre az adóalap egyszerűsített meghatározási módját választottam (személyi jövedelemadóban átalányadózást választó adózók, azon egyéb magánszemély adóalanyok részére, akik 2003. adóévben 4 millió Ft nettó árbevételt nem értek el). Ha igen, a négyzetben x-szel jelölje. 7.2. A 2005. adóévre az adóalap egyszerűsített meghatározási módját választom (személyi jövedelemadóban átalányadózást választó adózók, azon vállalkozási tevékenységet folytató adóalanyok részére, akik a 2004. adóévben 4 millió Ft nettó árbevételt nem értek el.) Ha igen négyzetben X-szel jelölje. 7.3. A 2004. adóévben, mint az egyszerűsített vállalkozói adó (EVA) alanya az adóalap egyszerűsített megállapítási módját választottam. Ha igen a négyzetben X-szel jelölje. 7.4 A 2005. adóévre mint az EVA alanya az iparűzési adónál az egyszerűsített adóalap meghatározási módot választom. Ha igen, a négyzetben X-szel jelölje. 8. Könyvvezetés módja: (A megfelelő négyzetbe tegyen egy X-et!) 1. egyszeres 2. kettős 3. bevételi és költségnyilvántartás 4. bevételi nyilvántartás

9. AZ ADÓ KISZÁMÍTÁSA 911 A Helyi adó törvény (Htv.) szerinti - vállalkozási szintű - éves nettó árbevétel (részletezése külön oldalon található) 912 Eladott áruk beszerzési értéke 913 Közvetített szolgáltatások értéke 9131 A 913. sorból az alvállalkozói teljesítmények értéke 914 Anyagköltség 915 Htv. szerinti vállalkozási szintű - adóalap [911-(912+913+914)] 916 Az önkormányzat illetékességi területére jutó - megosztás szerinti - adóalap 917 Adómentes adóalap önkormányzati döntés alapján összesen (9171+9172+9173) 9171 2,5 millió Ft alatti vállalkozási szintű éves nettó árbevétel (911. sor) miatt mentes adóalap. 9172 Az önkormányzattal megkötött szerződés alapján végzett eü-i, szociális, oktatási tevékenység miatt mentes adóalap 9173 918 Az önkormányzati rendelet szerinti adóköteles adóalap (916-917) 919 Adóalapra jutó iparűzési adó összege (918 x 2% ) 920 Önkormányzati döntés szerinti adókedvezmény összesen (az önkormányzat rendeletében megállapított, az iparűzési adóból levonható mentesség, kedvezmény) (9201+9202) 9201 2003. évben kezdő és 2003. évben veszteséges vállalkozó 25 %-os kedvezménye 9202 921 Az ideiglenes jellegű iparűzési tevékenység után az adóévben megfizetett és az önkormányzatnál levonható adóátalány összege 922 Kommunális beruházás miatt magánszemély által levonható kedvezmény összege [1995. évi XCVIII. tv. 10. (2) bek. alapján] 923 Iparűzési adófizetési kötelezettség [919-(920+921+922)] (100 Ft-ra kerekítve) 924 Adóelőlegre befizetett összeg 925 Feltöltési kötelezettség miatt befizetett összeg 926 Még fizetendő adó [923-(924+925)] 927 Adótúlfizetés összege (924+925)-923 Az adatokat forintban! 10 Az önkormányzatra jutó adóátalány összege: 923 Iparűzési adófizetési kötelezettség Fizetési meghagyásban 2004. évre előírt előleg összege Fizetési meghagyásban előírandó adókülönbözet Fizetési meghagyásban törlendő adókülönbözet! Adóévi átlagos statisztikai állományi létszám (fő) 2003. évben 2004. évben 2005. évben várható 2004. évben alkalmazott adóalap megosztás módszere: személyi jellegű ráfordítással arányos eszközérték arányos személyi jellegű ráfordítás és eszközérték arányos együtt 2005. évre választott adóalap megosztás módszere: Tájékoztató adat: Kizárólag vezetékes gázszolgáltatást, villamosenergia-szolgáltatást közvetlenül a végső fogyasztónak nyújtó szolgáltatók esetén: az önkormányzat illetékességi területén folytatott szolgáltatásnyújtásból származó számviteli törvény szerinti nettó árbevétel és a szolgáltatásnyújtásból származó összes számviteli törvény szerinti nettó árbevétel arányában az önkormányzat területére jutó iparűzési adóalap összege: Ft

A Vállalkozók nettó árbevételének a kiszámítása 911 A Htv. szerint vállalkozási szintű éves nettó árbevétel (9111+9112+9113+9114+9115-9116-9117) 9111 A számviteli törvény szerinti nettó árbevétel 9112 Befektetett pénzügyi eszközök után kapott (járó) kamatok 50 %-a 9113 Egyéb kapott (járó) kamatok és kamatjellegű bevételek 50%-a 9114 Kamatfedezeti ügyletek ráfordítást csökkentő tételként elszámolt realizált teljes nyeresége összegének 50 %-a 9115 Alapügyletek (fedezeti ügyletek) realizált teljes nyereségének 50%-a amelyet a kamatfedezeti ügylet vesztesége csökkent 9116 Egyéb szolgáltatások értékeként, illetve egyéb ráfordítások között kimutatott jövedéki adó, fogyasztási adó összege 9117 Egyéb ráfordítások között kimutatott, az adóhatósággal elszámolt regisztrációs adó, energia adó összege B Hitelintézetek és pénzügyi vállalkozások nettó árbevételének a kiszámítása 911 A Htv. szerinti - vállalkozási szintű - éves nettó árbevétel (9111+9112+9113+9114+9115+9116-9117) 9111 Kapott kamatok és kamatjellegű bevételek 9112 Egyéb pénzügyi szolgáltatás bevételei 9113 Nem pénzügyi és befektetési szolgáltatás nettó árbevétele 9114 Befektetési szolgáltatás bevétele 9115 Fedezeti ügyletek realizált nyeresége, melyek a befektetési szolgáltatások vagy a pénzügyi szolgáltatások ráfordításait csökkentik 9116 Alapügyletek (fedezett tételek) realizált nyeresége, amelyet a fedezeti ügylet vesztesége csökkent 9117 Fizetett kamatok és kamatjellegű ráfordítások C Biztosítók nettó árbevételének a kiszámítása 911 A Htv. szerinti - vállalkozási szintű - éves nettó árbevétel (9111+9112+9113+9114+9115+9116-9117) 9111 Biztosítástechnikai eredmény 9112 Nettó működési költségek 9113 Befektetésekből származó biztosítástechnikai ráfordítások (csak életbiztosítási ágnál) és az egyéb biztosítástechnikai ráfordítások együttes összege 9114 Fedezeti ügyletek realizált nyeresége, mely a ráfordítások értékét csökkenti 9115 Alapügyletek (fedezett tételek) realizált nyeresége, amelyet a fedezeti ügylet vesztesége csökkent 9116 Nem biztosítási tevékenység bevétele, befektetések nettó árbevétele, a Htv. 52. 22. c) alpontja szerint egyéb növelő tételek 9117 Htv. 52. 22. c) alpontjában foglalt csökkentések D Befektetési vállalkozások nettó árbevételének a kiszámítása 911 A Htv. szerinti - vállalkozási szintű éves nettó árbevétel (9111+9112+9113+9114+9115) 9111 Kapott kamatok és kamatjellegű bevételek együttes összege 9112 Befektetési szolgáltatási tevékenység bevételei 9113 Nem befektetési szolgáltatási tevékenység bevétele 9114 Fedezeti ügylet realizált nyeresége, mely a ráfordítások értékét csökkenti 9115 Alapügyletek (fedezett tételek) realizált nyeresége, melyet a fedezeti ügylet vesztesége csökkent

E Kockázati tőketársaságok és kockázati tőkealapok nettó árbevételének a kiszámítása 911. A Htv. szerint vállalkozási szintű éves nettó árbevétel (9111+9112+9113+9114+9115+9116-9117-9118) 9111 A számviteli törvény szerinti nettó árbevétel 9112 Befektetett pénzügyi eszközök után kapott (járó) kamatok 50 %- 9113 Egyéb kapott (járó) kamatok és kamatjellegű bevételek 50%-a 9114 Kamatfedezeti ügyletek ráfordítást csökkentő tételként elszámolt realizált teljes nyeresége összegének 50 %-a 9115 Alapügyletek (fedezett ügyletek) realizált nyeresége összegének 50 %-a, amelyet a kamatfedezeti ügylet vesztesége csökkent 9116 Befektetett pénzügyi eszközöknek minősülő részvények, részesedések a mérlegkészítés időpontjáig pénzügyileg realizált árfolyamnyereség, továbbá az ilyen befektetések után kapott (járó) osztalék és részesedés együttes összege 9117 Egyéb szolgáltatások értékeként, illetve egyéb ráfordítások között kimutatott jövedéki adó, fogyasztási adó összege 9118 Egyéb ráfordítások között kimutatott, az adóhatósággal elszámolt regisztrációs adó, energia adó összege F A vállalkozási szintű adóalap 2004. évi megosztása 101 A vállalkozás által az adóévben a Htv. melléklete szerint - figyelembe veendő összes személyi jellegű ráfordítás összege 102 Az önkormányzat illetékességi területén foglalkoztatottak után az adóévben a Htv. melléklete szerint figyelembe veendő személyi jellegű ráfordítás összege 103 A vállalkozásnak az adóévben a székhely, telephely szerinti településekhez tartozó - a Htv. melléklete szerinti összes eszközérték összege 104 Az önkormányzat illetékességi területén figyelembe veendő - a Htv. melléklete szerinti - eszközérték összege...,... év... hó... nap Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek!... (cégszerű) aláírás A bevallás ellenjegyzése esetén az ellenjegyző személy neve:. adószáma, vagy adóazonosító jele:. adótanácsadó oklevelének száma, kelte, vagy adószakértői engedélyének száma, kelte:.. Ellenjegyzés dátuma:. A bevallást ellenjegyzem:. adótanácsadó, adószakértő aláírása Adóalap Szentesre jutó része Adókulcs (2 %) Fizetendő adóelőleg 2005-ben 2005. évi iparűzési adóelőleg megállapítása Figyelem! Amennyiben túlfizetését visszakéri, ki kell töltenie a Rendelkezés a túlfizetésről, valamint a Nyilatkozat a fennálló köztartozásokról jelölésű lapot.

Polgármesteri Hivatal Szentes Adóiroda 6600 Szentes, Kossuth tér 6., Pf.:58. G Rendelkezés a túlfizetésről Adózó neve:... Adószáma:... Statisztikai számjele:... Címe:... Kérem, hogy a(z).. számlámon fennálló túlfizetésemet utalják át : - kezeimhez a fenti címre. -....pénzintézetnél vezetett...számú számlámra -...tartozásom rendezése érdekében a.....számú számlaszámra - (név).. (cím) alatti lakos..számlája javára Nyilatkozat a fennálló köztartozásokról Más adóhatóságnál (állami, önkormányzati adóhatóságnál, vámhatóságnál, illetékhivatalnál) nincs fennálló tartozásom: (Ha nincs tartozása, azt a négyzetben X-szel jelölje) Amennyiben tartozása van, az alábbi táblázatot is ki kell töltenie! Az adóbevallás benyújtásának napján a következő köztartozásaim állnak fenn: A tartozást nyilvántartó szervezet Ssz. megnevezése azonosító adata pénzforgalmi jelzőszáma 01. 02. 03. 04. 05. A tartozás összege A hivatal tölti ki Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek....,... év... hó... nap... az adózó aláírása Figyelem! Amennyiben túlfizetését visszakéri, ki kell töltenie a Rendelkezés a túlfizetésről, valamint a Nyilatkozat a fennálló köztartozásokról jelzésű lapot is.